35
7 Surat Keterangan Kematian
Rp 5,000 Rp 7,000
Rp 12,000 8
Surat Keterangan Sehat Rp 5,000
Rp 7,000 Rp 12,000
9 Surat Izin Pengambilan Data
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000 10
Ket Asuransi Jasa Raharja Astek Rp 15,000
Rp 22,500 Rp 37,500
2. Visum Dan Rawat Jenazah No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1
Visum Et Revertum
a. Hidup Rp 10,000
Rp 80,000 Rp 90,000
b. Mati Tanpa bedah mayat Rp 75,000
Rp 175,000 Rp 250,000
c. Kejahatan Sexsual Rp 10,000
Rp 30,000 Rp 40,000
2 Perawatan Pemulasaran Jenazah
Rp 400,000 Rp 400,000
Rp 800,000 3
Perawatan Konservasi Jenazah Rp 350,000
Rp 250,000 Rp 600,000
3. Pemakaian Lahan Praktek
Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktekmagang bagi sekolah kesehatan Negeri, Swasta, perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian.
No Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jumlah
1
Strata I KeperawatanSederajat
Paket I 1 - 4 Minggu Rp. 224.000
Rp. 176.000 Rp.400.000
Paket II 5 - 8 Minggu Rp. 448.000
Rp. 352.000 Rp.800.000
Paket III 8 Minggu Rp. 672.000
Rp. 528.000 Rp.1.200.000
2
Akademi KeperawatanSederajat
Paket I 1 - 4 Minggu Rp.168.000
Rp. 132.000 Rp.300.000
Paket II 5 - 8 Minggu Rp.336.000
Rp. 264.000 Rp.600.000
Paket III 8 Minggu Rp.560.000
Rp. 440.000 Rp.1.000.000
4. Pelayanan Mobil Ambulance No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Dalam Kota
Rp 70,000 Rp 30,000
Rp 100,000 2
luar kota Dalam propinsi tarif kilometer Rp 2,600
Rp 1,400 Rp 4,000
3 luar Kota Luar Propinsi tarif kilometer
Rp 2,925 Rp 1,575
Rp 4,500
5. Pelayanan Mobil Jenazah No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Dalam Kota
Rp 70,000 Rp 30,000
Rp 100,000 2
luar kota Dalam propinsi tarif kilometer Rp 2,600
Rp 1,400 Rp 4,000
3 luar Kota Luar Propinsi tarif kilometer
Rp 2,925 Rp 1,575
Rp 4,500
VI. Pelayanan Medical Check UP No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Pemeriksaan Fisik Umum
Rp 11,200 Rp 8,800
Rp 20,000 2
Pemeriksaan Gigi Rp 11,200
Rp 8,800 Rp 20,000
3
Pemeriksaan Mata
Dokter spesialis Mata Rp -
Rp 25,000 Rp 25,000
Visus auto refraki resep kaca mata Rp 9,800
Rp 7,700 Rp 17,500
Tonus tanometri non kontak Rp 5,600
Rp 4,400 Rp 10,000
Iscihara dengan blanko Rp 8,400
Rp 6,600 Rp 15,000
Funduskopi Rp 14,000
Rp 11,000 Rp 25,000
Slit Lamp Rp 8,400
Rp 6,600 Rp 15,000
4 Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Lainnya Yang Dibutuhkan Rp -
Rp 25,000 Rp 25,000
5
Laboratorium
36
a. Golongan Darah Rp 8,400
Rp 6,600 Rp 15,000
b. darah Rutin Rp 19,600
Rp 15,400 Rp 35,000
c. Urine Rutin Rp 14,000
Rp 11,000 Rp 25,000
d. Feaces Rutin Rp 5,600
Rp 4,400 Rp 10,000
e. Kimia Darah -Glukosa Sewaktu
Rp 14,000 Rp 11,000
Rp 25,000 -Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP BSN BSPP
Rp 14,000 Rp 11,000
Rp 25,000 -Snack BSN BSPP
Rp 5,600 Rp 4,400
Rp 10,000 -Kolesterol
Rp 19,600 Rp 15,400
Rp 35,000 -HDL Kolesterol
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -LDL Kolesterol
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -Trigliserida
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -SGOT
Rp 17,136 Rp 13,464
Rp 30,600 -SGPT
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -Bilirubin Total
Rp 11,200 Rp 8,800
Rp 20,000 -Bilirubin Direct
Rp 11,200 Rp 8,800
Rp 20,000 -Protein Total
Rp 11,200 Rp 8,800
Rp 20,000 -Albumin
Rp 11,200 Rp 8,800
Rp 20,000 -Ureum
Rp 14,000 Rp 11,000
Rp 25,000 -Kreatinin
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -Asam Urat
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 -Alkaline Phospatase
Rp 16,800 Rp 13,200
Rp 30,000 f. HBS Ag
Rp 25,200 Rp 19,800
Rp 45,000 g. Anti Hbs Ag
Rp 25,200 Rp 19,800
Rp 45,000 6
Pemeriksaan Audiometri Rp 8,400
Rp 6,600 Rp 15,000
7 Pemeriksaan Spirometri
Rp 8,400 Rp 6,600
Rp 15,000 8
Pemeriksaan Rontgen Thorax Rp 33,600
Rp 26,400 Rp 60,000
9 Pemeriksaan ECG Rutin
Rp 19,600 Rp 15,400
Rp 35,000 10
Pemeriksaan Treadmill Rp 84,000
Rp 66,000 Rp 150,000
11 Pemeriksaan USG
Rp 42,000 Rp 33,000
Rp 75,000 12
Test Kehamilan Rp 19,600
Rp 15,400 Rp 35,000
13 Evaluasi Akhir Dokter. K3
Rp 19,600 Rp 15,400
Rp 35,000
NARKOBA
1 Cocain
Rp. 20,000 Rp. 10,000
Rp. 30,000 2
Morphine Rp. 20,000
Rp. 10,000 Rp. 30,000
3 Benzodiazepam
Rp. 20,000 Rp. 10,000
Rp. 30,000 4
Tetra HiDoktero Cannabinol Rp. 20,000
Rp. 10,000 Rp. 30,000
5 Meth Amphetamin
Rp. 20,000 Rp. 10,000
Rp. 30,000
VII. SEWA PEMAKAIAN INCENERATOR Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jumlah
Pembakaran Sampah dengan incenerator Per Kg Rp 6,500
Rp 3,500 Rp 10,000
Keterangan : Sewa pemakaian incenerator adalah pemakaian incenator untuk pembakaran sampah
medis yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit Klinik Swasta, atau Praktek Pribadi.
37
VIII. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Rawat Inap perhari
2. Pelayanan Rawat Inap Khusus perhari 3. Pelayanan Rawat Inap Bayi baru Lahir Sehat Rawat Gabung perhari
No Kelas
Perawatan Jasa Sarana
No Kelas Perawatan
Jasa Sarana No
Kelas Perawatan Jasa Sarana
1 VIP 1 BED
Rp 187,500 1
ICU 1
VIP 1 BED Rp 93,750
2 VIP 2 BED
Rp 162,500 a. VIP 1 Bed
Rp 281,250 2
VIP 2 BED Rp 81,250
3 KELAS I
Rp 80,000 b. VIP 2 Bed
Rp 243,750 3
KELAS I Rp 40,000
4 KELAS II
Rp 60,000 c. Kelas I
Rp 120,000 4
KELAS II Rp 30,000
5 KELAS III
Rp 40,000 d. Kelas II
Rp 90,000 5
KELAS III Rp 20,000
6 Observasi IGD
Rp 60,000 e. Kelas III
Rp 60,000 4. Ruang Pemulihan OK RR
7 One Day Care
Rp 60,000 2
Neonatal Rp 60,000
No Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jumlah
8 Extra Bed
Rp 30,000 3
Isolasi Rp 60,000
1 Recoveri Room RR
Rp 60,000 Rp 50,000
Rp 110,000
6. Visite Dokter Spesilasi 7. Visite Dokter Umum