Visum Dan Rawat Jenazah No Pemakaian Lahan Praktek Pelayanan Mobil Ambulance No Pelayanan Mobil Jenazah No

35 7 Surat Keterangan Kematian Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 8 Surat Keterangan Sehat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 9 Surat Izin Pengambilan Data Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 10 Ket Asuransi Jasa Raharja Astek Rp 15,000 Rp 22,500 Rp 37,500

2. Visum Dan Rawat Jenazah No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Visum Et Revertum a. Hidup Rp 10,000 Rp 80,000 Rp 90,000 b. Mati Tanpa bedah mayat Rp 75,000 Rp 175,000 Rp 250,000 c. Kejahatan Sexsual Rp 10,000 Rp 30,000 Rp 40,000 2 Perawatan Pemulasaran Jenazah Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000 3 Perawatan Konservasi Jenazah Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 600,000

3. Pemakaian Lahan Praktek

Pemakaian rumah sakit sebagai tempat praktekmagang bagi sekolah kesehatan Negeri, Swasta, perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian. No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Strata I KeperawatanSederajat Paket I 1 - 4 Minggu Rp. 224.000 Rp. 176.000 Rp.400.000 Paket II 5 - 8 Minggu Rp. 448.000 Rp. 352.000 Rp.800.000 Paket III 8 Minggu Rp. 672.000 Rp. 528.000 Rp.1.200.000 2 Akademi KeperawatanSederajat Paket I 1 - 4 Minggu Rp.168.000 Rp. 132.000 Rp.300.000 Paket II 5 - 8 Minggu Rp.336.000 Rp. 264.000 Rp.600.000 Paket III 8 Minggu Rp.560.000 Rp. 440.000 Rp.1.000.000

4. Pelayanan Mobil Ambulance No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Dalam Kota Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 100,000 2 luar kota Dalam propinsi tarif kilometer Rp 2,600 Rp 1,400 Rp 4,000 3 luar Kota Luar Propinsi tarif kilometer Rp 2,925 Rp 1,575 Rp 4,500

5. Pelayanan Mobil Jenazah No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Dalam Kota Rp 70,000 Rp 30,000 Rp 100,000 2 luar kota Dalam propinsi tarif kilometer Rp 2,600 Rp 1,400 Rp 4,000 3 luar Kota Luar Propinsi tarif kilometer Rp 2,925 Rp 1,575 Rp 4,500

VI. Pelayanan Medical Check UP No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pemeriksaan Fisik Umum Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 2 Pemeriksaan Gigi Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 3 Pemeriksaan Mata Dokter spesialis Mata Rp - Rp 25,000 Rp 25,000 Visus auto refraki resep kaca mata Rp 9,800 Rp 7,700 Rp 17,500 Tonus tanometri non kontak Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000 Iscihara dengan blanko Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000 Funduskopi Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000 Slit Lamp Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000 4 Pemeriksaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Lainnya Yang Dibutuhkan Rp - Rp 25,000 Rp 25,000 5 Laboratorium 36 a. Golongan Darah Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000 b. darah Rutin Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000 c. Urine Rutin Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000 d. Feaces Rutin Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000 e. Kimia Darah -Glukosa Sewaktu Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000 -Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP BSN BSPP Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000 -Snack BSN BSPP Rp 5,600 Rp 4,400 Rp 10,000 -Kolesterol Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000 -HDL Kolesterol Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -LDL Kolesterol Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -Trigliserida Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -SGOT Rp 17,136 Rp 13,464 Rp 30,600 -SGPT Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -Bilirubin Total Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 -Bilirubin Direct Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 -Protein Total Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 -Albumin Rp 11,200 Rp 8,800 Rp 20,000 -Ureum Rp 14,000 Rp 11,000 Rp 25,000 -Kreatinin Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -Asam Urat Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 -Alkaline Phospatase Rp 16,800 Rp 13,200 Rp 30,000 f. HBS Ag Rp 25,200 Rp 19,800 Rp 45,000 g. Anti Hbs Ag Rp 25,200 Rp 19,800 Rp 45,000 6 Pemeriksaan Audiometri Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000 7 Pemeriksaan Spirometri Rp 8,400 Rp 6,600 Rp 15,000 8 Pemeriksaan Rontgen Thorax Rp 33,600 Rp 26,400 Rp 60,000 9 Pemeriksaan ECG Rutin Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000 10 Pemeriksaan Treadmill Rp 84,000 Rp 66,000 Rp 150,000 11 Pemeriksaan USG Rp 42,000 Rp 33,000 Rp 75,000 12 Test Kehamilan Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000 13 Evaluasi Akhir Dokter. K3 Rp 19,600 Rp 15,400 Rp 35,000 NARKOBA 1 Cocain Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000 2 Morphine Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000 3 Benzodiazepam Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000 4 Tetra HiDoktero Cannabinol Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000 5 Meth Amphetamin Rp. 20,000 Rp. 10,000 Rp. 30,000

VII. SEWA PEMAKAIAN INCENERATOR Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pembakaran Sampah dengan incenerator Per Kg Rp 6,500 Rp 3,500 Rp 10,000 Keterangan : Sewa pemakaian incenerator adalah pemakaian incenator untuk pembakaran sampah medis yang berasal dari Puskesmas, Rumah Sakit Klinik Swasta, atau Praktek Pribadi. 37

VIII. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT INAP 1. Pelayanan Rawat Inap perhari

2. Pelayanan Rawat Inap Khusus perhari 3. Pelayanan Rawat Inap Bayi baru Lahir Sehat Rawat Gabung perhari No Kelas Perawatan Jasa Sarana No Kelas Perawatan Jasa Sarana No Kelas Perawatan Jasa Sarana 1 VIP 1 BED Rp 187,500 1 ICU 1 VIP 1 BED Rp 93,750 2 VIP 2 BED Rp 162,500 a. VIP 1 Bed Rp 281,250 2 VIP 2 BED Rp 81,250 3 KELAS I Rp 80,000 b. VIP 2 Bed Rp 243,750 3 KELAS I Rp 40,000 4 KELAS II Rp 60,000 c. Kelas I Rp 120,000 4 KELAS II Rp 30,000 5 KELAS III Rp 40,000 d. Kelas II Rp 90,000 5 KELAS III Rp 20,000 6 Observasi IGD Rp 60,000 e. Kelas III Rp 60,000 4. Ruang Pemulihan OK RR 7 One Day Care Rp 60,000 2 Neonatal Rp 60,000 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 8 Extra Bed Rp 30,000 3 Isolasi Rp 60,000 1 Recoveri Room RR Rp 60,000 Rp 50,000 Rp 110,000

6. Visite Dokter Spesilasi 7. Visite Dokter Umum