32
6 Cabut IUD
Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 40,000 7
Kontrol IUD Rp 10,000
Rp 10,000 Rp 20,000
8 Pasang Implant
Rp 30,000 Rp 20,000
Rp 50,000 9
Cabut Implant Rp 20,000
Rp 30,000 Rp 50,000
10 Jahit luka episisiotomi
Rp 20,000 Rp 30,000
Rp 50,000 11
Buka tampon Rp 2,500
Rp 5,000 Rp 7,500
12 Visum Kebidanan
Rp 5,000 Rp 15,000
Rp 20,000 13
Biopsi Rp 20,000
Rp 30,000 Rp 50,000
14 Papsmear
Rp 35,000 Rp 10,000
Rp 45,000 15
Periksa hamil Rp 5,000
Rp 10,000 Rp 15,000
5. Pelayanan Tindakan Poli Anak No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Mantoux tes
Rp 25,000 Rp 28,000
Rp 53,000
6. Pelayanan Tindakan Medik Poli THT No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Ekstraksi Cerumen
Rp 4,000 Rp 26,000
Rp 30,000 2
Corpus Alienum Rp 12,000
Rp 48,000 Rp 60,000
3 Ektraktie jarum gram telinga
Rp 16,000 Rp 64,000
Rp 80,000 4
Punctie sinus lokal Rp 26,000
Rp 97,000 Rp 123,000
5 Incisi abses retro aurikuler
Rp 9,000 Rp 61,000
Rp 70,000 6
Incisi abses peritonsilseptum Rp 9,000
Rp 61,000 Rp 70,000
7 Paracentesis lokalmyringotomi
Rp 9,000 Rp 61,000
Rp 70,000 8
Biopsi Rp 9,000
Rp 51,000 Rp 60,000
9 Spooling cerumencorpus allenium
Rp 9,000 Rp 51,000
Rp 60,000 10
Tampon anterior Rp 11,000
Rp 59,000 Rp 70,000
11 Kaustik astri klorasetri
Rp 9,000 Rp 51,000
Rp 60,000 12
Tampon bellogue Rp 9,000
Rp 51,000 Rp 60,000
13 Irigasi sinus local
Rp 16,000 Rp 84,000
Rp 100,000
7. Pelayanan Tindakan Medik Instalasi Gawat Darurat No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Jahit Luka 1- 5
Rp 16,500 Rp 13,750
Rp 30,250 2
Jahit Luka 6 – 10
Rp 20,000 Rp 23,000
Rp 43,000 4
Jahit Luka 20 – 30
Rp 52,500 Rp 77,500
Rp 130,000 5
Perawatan luka lecet Rp 8,750
Rp 6,250 Rp 15,000
6 Perawatan luka sedang
Rp 10,000 Rp 5,625
Rp 15,625 7
Buka Jahitan Rp 7,500
Rp 6,250 Rp 13,750
8 Incici Abses 5 cm
Rp 25,000 Rp 25,000
Rp 50,000 9
Buka tampon Rp 8,125
Rp 8,750 Rp 16,875
10 Angkat peluru
Rp 52,500 Rp 100,000
Rp 152,500 11
Bilas lambung Rp 52,500
Rp 60,000 Rp 112,500
12 Debridement luka
Rp 62,500 Rp 75,000
Rp 137,500 14
Pasang Kateter Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 50,000
15 Pasang kateter dengan penyulit
Rp 40,000 Rp 80,000
Rp 120,000 16
Pasang Infus Rp 50,000
Rp 40,000 Rp 90,000
17 Ekstraksi batu uretra
Rp 57,500 Rp 275,000
Rp 332,500 18
Pasang Chet tube + WSD + NTC Rp 62,000
Rp 157,000 Rp 219,000
33
19 Pasang ransel verband
Rp 18,750 Rp 37,500
Rp 56,250 20
Pasang spalk kaki Rp 31,250
Rp 12,500 Rp 43,750
21 Pasang spalk tangan
Rp 13,750 Rp 12,500
Rp 26,250 22
Vena sectie Rp 62,500
Rp 156,250 Rp 218,750
23 Fungsi Pleura
Rp 43,750 Rp 112,500
Rp 156,250 24
Pungsi Asites Rp 43,750
Rp 112,500 Rp 156,250
25 Pungsi Buli buli
Rp 43,750 Rp 112,500
Rp 156,250 26
Jahit rekonstruksi mata Rp 43,750
Rp 150,000 Rp 193,750
27 Inspikulo
Rp 3,125 Rp 9,375
Rp 12,500 28
Infus Intraoseal Rp 27,500
Rp 52,500 Rp 80,000
30 Fungsi Lumbal
Rp 37,500 Rp 112,500
Rp 150,000 31
Nebulizer Rp 35,000
Rp 25,000 Rp 60,000
33 Penatalaksanaan Keracunan
Rp 62,500 Rp 55,000
Rp 117,500 35
Penatalaksanaan pasien tenggelam Rp 35,000
Rp 75,000 Rp 110,000
36 Penanganan SYOK Ringan
Rp 20,000 Rp 22,500
Rp 42,500 Penanganan SYOK Sedang
Rp 40,000 Rp 45,000
Rp 85,000 Penanganan SYOK Berat
Rp 75,000 Rp 80,000
Rp 155,000 37
Penatalaksanaan Luka Ringan Rp 15,000
Rp 35,000 Rp 50,000
Penatalaksanaan Luka Sedang Rp 30,000
Rp 125,000 Rp 155,000
Penatalaksanaan Luka Berat Rp 75,000
Rp 225,000 Rp 300,000
38 Pemasangan NGT
Rp 35,000 Rp 40,000
Rp 75,000 39
Penatalaksanaan Epitaxis Rp 20,000
Rp 25,000 Rp 45,000
40 SPP Supra Public Punctie
Rp 45,000 Rp 55,000
Rp 100,000 41
Pemasangan GIPS Paha Rp 200,000
Rp 310,000 Rp 510,000
Pemasangan GIPS Tungkai Bawah Rp 150,000
Rp 250,000 Rp 400,000
Pemasangan GIPS Lengan Atas Rp 75,000
Rp 200,000 Rp 275,000
Pemasangan GIPS Lengan Bawah Rp 75,000
Rp 175,000 Rp 250,000
42 Reposisi Fractura
Rp 40,000 Rp 65,000
Rp 105,000 43
Penatalaksanaan luka bakar Kurang dari 50 Rp 50,000
Rp 50,000 Rp 100,000
44 Penatalaksanaan luka bakar Lebih dari 50
Rp 125,000 Rp 80,000
Rp 205,000 45
Repair Tendosatu tendo Rp 25,000
Rp 110,000 Rp 135,000
46 Penatalaksanaan vulnus Amputatum
Rp 45,000 Rp 120,000
Rp 165,000 47
Reposisi dislokasi Articulatio Rp 75,000
Rp 120,000 Rp 195,000
48 Penatalaksanaan Kejang
Rp 35,000 Rp 55,000
Rp 90,000 49
penatalaksanaan Luka Wajah Rp 75,000
Rp 200,000 Rp 275,000
50 Penatalaksanaan Luka wajah komplek
Rp 150,000 Rp 400,000
Rp 550,000 51
Penatalaksanaan Vulnus Punctum Rp 35,000
Rp 45,000 Rp 80,000
52 Corpus Alienum Hidung
Rp 15,000 Rp 30,000
Rp 45,000 53
Corpus Alienum Telinga Rp 20,000
Rp 60,000 Rp 80,000
54 Extraksi Kuku
Rp 25,000 Rp 80,000
Rp 105,000 55
Resusitasi Jantung Paru Rp 25,000
Rp 120,000 Rp 145,000
56 Pemulasaraan Jenazah
Rp 15,000 Rp 100,000
Rp 115,000 57
Pemberian O2 per Liter Rp 1,000
Rp 5,000 Rp 6,000
58 Suction
Rp 5,000 Rp 25,000
Rp 30,000
8. Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin No