30
C. RSUD I. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
No Jenis Pelayanan
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
1. Pelayanan Rawat jalan,
Rp. 5.000 -
2. Pelayanan Gawat Darurat
Rp. 10.000 -
3. Konsultasi Dokter Spesialis
- Rp 25,000
4. Konsultasi Dokter Umum Gigi
- Rp 11,500
1. Pelayanan Tindakan Medik Poli Gigi No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
1 Tumpatan amalgam 1 permukaankecil
Rp 15,000 Rp 7,000
2 Tumpatan amalgam 2 permukaanbesar
Rp 25,000 Rp 15,000
3 Tumpatan glass lonomer kecil
Rp 16,000 Rp 11,000
4 Tumpatan glass lonomer
Rp 25,000 Rp 15,000
5 Plup Caping
Rp 8,000 Rp 6,000
6 Rawat Saraf Gigi 1 kali kunjungan
Rp 15,000 Rp 13,000
7 Bongkar Tambalan
Rp 15,000 Rp 10,000
8 Cabut gigi tetap
Rp 15,000 Rp 11,500
9 Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringanfraktur
Rp 25,000 Rp 45,000
10 Cabut gigi decidui
Rp 10,000 Rp 9,000
11 Tindakan Medik gigi Mesio Angular
Rp 125,000 Rp 70,000
12 Incites Abses Intra Oral
Rp 25,000 Rp 40,000
13 Extirpasi Jaringan lunak mulut
Rp 30,000 Rp 50,000
14 Pembersihan karang gigi perrahang
Rp 20,000 Rp 40,000
15 Gigi tiruan 3 gigi pertamaperelemen
Rp 50,000 Rp 60,000
16 Gigi tiruan elemen ke 4dsbperelemen
Rp 25,000 Rp 20,000
17 Gigi tiruan lengkap RA + RP
Rp 750,000 Rp 550,000
18 Reparasi gigi palsu
Rp 20,000 Rp 25,000
2. Pelayanan Tindakan Medik Umum Poli Bedah No
Jenis Pelayanan Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Jumlah
1 Jahit Luka 1- 5
Rp 13,000 Rp 10,000
Rp 23,000 2
Jahit Luka 6 – 10
Rp 16,000 Rp 10,000
Rp 26,000 3
Jahit Luka 11 – 20
Rp 31,000 Rp 22,000
Rp 53,000 4
Jahit Luka 20 – 30
Rp 42,000 Rp 62,000
Rp 104,000 5
Perawatan luka ringan Rp 7,000
Rp 5,000 Rp 12,000
6 Perawatan luka sedang
Rp 8,000 Rp 5,000
Rp 13,000 7
Buka Jahitan Rp 6,000
Rp 5,000 Rp 11,000
8 Insici Abses 5 cm
Rp 16,000 Rp 12,000
Rp 28,000 9
Buka tapon Rp 6,500
Rp 7,000 Rp 13,500
10 Angkat peluru
Rp 40,000 Rp 80,000
Rp 120,000 11
Bilas lambung Rp 42,000
Rp 42,000 Rp 84,000
12 Debridement luka
Rp 50,000 Rp 52,000
Rp 102,000 13
Luka putus tendon 1- 5 Rp 50,000
Rp 75,000 Rp 125,000
14 Pasang kateter
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000 15
Ekstraksi batu uretra Rp 30,000
Rp 20,000 Rp 50,000
16 Pasang WSD
Rp 50,000 Rp 125,000
Rp 175,000 17
Pasang rasel verband Rp 15,000
Rp 30,000 Rp 45,000
18 Pasang spalk kaki
Rp 25,000 Rp 10,000
Rp 35,000 19
Pasang spalk tangan Rp 15,000
Rp 15,000 Rp 30,000
20 Vena sectie
Rp 50,000 Rp 125,000
Rp 175,000
31
21 Pengambilan benda asing hidung telinga
Rp 10,000 Rp 15,000
Rp 25,000 22
Fungsi Pleura Rp 35,000
Rp 220,000 Rp 255,000
23 Pungsi Asites
Rp 35,000 Rp 90,000
Rp 125,000 24
Pungsi Buli-buli Rp 35,000
Rp 90,000 Rp 125,000
25 Jahit rekontruksi mata
Rp 35,000 Rp 120,000
Rp 155,000 26
Inspikulo Rp 2,500
Rp 7,500 Rp 10,000
27 Infus Intraoseal
Rp 10,000 Rp 15,000
Rp 25,000 28
Foto therapie Rp 25,000
Rp 32,000 Rp 57,000
29 Fungsi Lumbal
Rp 30,000 Rp 90,000
Rp 120,000 30
Nebulizer Rp 5,000
Rp 3,000 Rp 8,000
31 Imunisasi
Rp 2,000 Rp 3,000
Rp 5,000 32
Mantoux tes Rp 25,000
Rp 28,000 Rp 53,000
33 Buka Jahitan 1 - 5
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000 34
Buka Jahitan 6 - 10 Rp 7,500
Rp 7,500 Rp 15,000
35 Buka Jahitan 11 - 20
Rp 10,000 Rp 10,000
Rp 20,000 36
Buka Jahitan 20 - 30 Rp 10,000
Rp 15,000 Rp 25,000
37 Insici Abses 5 cm
Rp 20,000 Rp 15,000
Rp 35,000 38
Pasang kateter dengan ManDokterin Rp 10,000
Rp 25,000 Rp 35,000
39 Spoelling Serumen
Rp 10,000 Rp 15,000
Rp 25,000 40
Nekrotomi Jaringan Rp 25,000
Rp 25,000 Rp 50,000
41 Ekstraksi Kuku
Rp 20,000 Rp 30,000
Rp 50,000 42
Ekstraksi Cairan Rp 10,000
Rp 15,000 Rp 25,000
43 Sirkumsisi
Rp 75,000 Rp 125,000
Rp 200,000 44
Sirkumsisi dengan phimosis Rp 100,000
Rp 150,000 Rp 250,000
45 exsisi clavus, veruka, N.prementosis
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 100,000 46
Ekstraksi tumor 5 CM Rp 50,000
Rp 100,000 Rp 150,000
47 Ekstraksi tumor 5 CM
Rp 100,000 Rp 200,000
Rp 300,000 48
Up Kateter Rp 5,000
Rp 5,000 Rp 10,000
49 Up Dokterain
Rp 5,000 Rp 5,000
Rp 10,000
3. Pelayanan Tindakan Medik Mata No
Kategori