Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin No Pelayanan Poli Psikologi No

33 19 Pasang ransel verband Rp 18,750 Rp 37,500 Rp 56,250 20 Pasang spalk kaki Rp 31,250 Rp 12,500 Rp 43,750 21 Pasang spalk tangan Rp 13,750 Rp 12,500 Rp 26,250 22 Vena sectie Rp 62,500 Rp 156,250 Rp 218,750 23 Fungsi Pleura Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 24 Pungsi Asites Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 25 Pungsi Buli buli Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 26 Jahit rekonstruksi mata Rp 43,750 Rp 150,000 Rp 193,750 27 Inspikulo Rp 3,125 Rp 9,375 Rp 12,500 28 Infus Intraoseal Rp 27,500 Rp 52,500 Rp 80,000 30 Fungsi Lumbal Rp 37,500 Rp 112,500 Rp 150,000 31 Nebulizer Rp 35,000 Rp 25,000 Rp 60,000 33 Penatalaksanaan Keracunan Rp 62,500 Rp 55,000 Rp 117,500 35 Penatalaksanaan pasien tenggelam Rp 35,000 Rp 75,000 Rp 110,000 36 Penanganan SYOK Ringan Rp 20,000 Rp 22,500 Rp 42,500 Penanganan SYOK Sedang Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 85,000 Penanganan SYOK Berat Rp 75,000 Rp 80,000 Rp 155,000 37 Penatalaksanaan Luka Ringan Rp 15,000 Rp 35,000 Rp 50,000 Penatalaksanaan Luka Sedang Rp 30,000 Rp 125,000 Rp 155,000 Penatalaksanaan Luka Berat Rp 75,000 Rp 225,000 Rp 300,000 38 Pemasangan NGT Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 75,000 39 Penatalaksanaan Epitaxis Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 45,000 40 SPP Supra Public Punctie Rp 45,000 Rp 55,000 Rp 100,000 41 Pemasangan GIPS Paha Rp 200,000 Rp 310,000 Rp 510,000 Pemasangan GIPS Tungkai Bawah Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 400,000 Pemasangan GIPS Lengan Atas Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000 Pemasangan GIPS Lengan Bawah Rp 75,000 Rp 175,000 Rp 250,000 42 Reposisi Fractura Rp 40,000 Rp 65,000 Rp 105,000 43 Penatalaksanaan luka bakar Kurang dari 50 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 44 Penatalaksanaan luka bakar Lebih dari 50 Rp 125,000 Rp 80,000 Rp 205,000 45 Repair Tendosatu tendo Rp 25,000 Rp 110,000 Rp 135,000 46 Penatalaksanaan vulnus Amputatum Rp 45,000 Rp 120,000 Rp 165,000 47 Reposisi dislokasi Articulatio Rp 75,000 Rp 120,000 Rp 195,000 48 Penatalaksanaan Kejang Rp 35,000 Rp 55,000 Rp 90,000 49 penatalaksanaan Luka Wajah Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000 50 Penatalaksanaan Luka wajah komplek Rp 150,000 Rp 400,000 Rp 550,000 51 Penatalaksanaan Vulnus Punctum Rp 35,000 Rp 45,000 Rp 80,000 52 Corpus Alienum Hidung Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 45,000 53 Corpus Alienum Telinga Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 80,000 54 Extraksi Kuku Rp 25,000 Rp 80,000 Rp 105,000 55 Resusitasi Jantung Paru Rp 25,000 Rp 120,000 Rp 145,000 56 Pemulasaraan Jenazah Rp 15,000 Rp 100,000 Rp 115,000 57 Pemberian O2 per Liter Rp 1,000 Rp 5,000 Rp 6,000 58 Suction Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 30,000

8. Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Ganti Verban Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 2 Insisi Rp 7,500 Rp 15,000 Rp 22,500 3 Exsisi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000 4 Extirpasi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000 5 Injeksi Rp 5,000 Rp 20,000 Rp 25,000 6 Extraksi Kuku Rp 20,000 Rp 55,000 Rp 75,000 34 7 Angkat jahitan Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 20,000 8 Echoliasi Milia Rp 5,000 Rp 45,000 Rp 50,000 9 Nekrotomi Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000

9. Pelayanan Poli Psikologi No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Psikotes dewasa klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 2 Psikotes dewasa industri Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 3 Psikotes remaja klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 4 Psikotes remaja pendidikan individual Rp 26,000 Rp 39,000 Rp 65,000 5 Psikotes remaja pendidikan klasikal Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 6 Psikotes anak klinis Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 7 Psikotes anak pendidikan Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 8 Tes IQ Rp 8,000 Rp 12,000 Rp 20,000 9 Tes kepribadian a. 2 Tes Rp 12,000 Rp 18,000 Rp 30,000 b. 3 Tes Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 c. 4 Tes Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 10 Tes minat dan bakat Rp 14,000 Rp 21,000 Rp 35,000 11 Tes sikap kerja Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000 12 Tes kepemimpinan Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000 13 Terapi Treatment Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 10,000 14 Konseling Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 15 Hipnoterapi Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000

II. Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit BDRS No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Transfusi Darah Rp 115,000 Rp 60,000 Rp 175,000

III. Pelayanan Haemodialisa Cuci Darah No

Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Haemodialisa Rp 971.500 Rp 77,000 Rp 1.048,500 IV. Pelayanan Konsultasi Gizi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Kelas III Kelas II Kelas I VIP Rawat jalan 1 Konsultasi Gizi Rp - Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000

V. Pelayanan Penunjang 1. Surat Keterangan

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Surat Keterangan Dokter a. Pelajar Rp 2,500 Rp 7,500 Rp 10,000 b. Umum Rp 3,500 Rp 8,500 Rp 12,000 2 Surat Keterangan Kelahiran Rp 7,000 Rp 8,000 Rp 15,000 3 Surat Keterangan Dirawat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 4 Surat Keterangan Lepas Rawat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 5 Surat Cuti Bersalin Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 6 Surat Keterangan KORPRI Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 35 7 Surat Keterangan Kematian Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 8 Surat Keterangan Sehat Rp 5,000 Rp 7,000 Rp 12,000 9 Surat Izin Pengambilan Data Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 10 Ket Asuransi Jasa Raharja Astek Rp 15,000 Rp 22,500 Rp 37,500

2. Visum Dan Rawat Jenazah No