Tabel 1. Prospective studies on MPV in prothrombotic disease state
Ref
2
P T
Endpoint Main Results
Antiplatelet Effects [100]
1,716 post-MI M aged 70 y
from 21 centers 24 h
MI and death within 2 y
126 P had MI and 88 P died. Their baseline MPV and fibrinogen were
↑ . P at the highest quartile of MPV were twice more likely to
develop MI or die compared to P at the lowest quartile.
NS
[101] 122 P with
STEMI on thrombolysis
91 M; MA 58.5 y
A few
min Coronary artery
occlusionTIMI flow grade 0-1 and
inhospital mortality MPV was
↑ in P with failed thrombolysis P=0.019. Cut-off value 8.6 fl was used. The
failure was more frequent in P with MPV 8.6 fl 31.8 vs. 16; P=0.048.
NS
[102] 388 P with
STEMI and PCI 72.2 M; MA
60 y 30
min Impaired reperfusion
based on TIMI scale
and 6-m all-cause mortality
Mortality was ↑ at the highest tertile of MPV
10.3 fl. MPV 10.3 fl predicted “no-reflow” adjusted OR 4.7,
95CI 2.3-9.9; P0.0001 and 6-m mortality OR 3.2, 95CI 1.1.-9.3; P=0.0084.
Abciximab ↓ mortality in
P with MPV 10.3 fl OR 0.02, 95CI 0.01-0.48;
P=0.0165.
[107] 617 P with
STEMI and PCI 82 M; MA
64 y 1 h
Impaired reperfusion based on TIMI
scale and 1-m mortality
MPV was ↑ in P with TIMI 0-1 compared to
TIMI 2-3 median MPV 9 fl vs. 8.5 fl; P0.0001. MPV predicted successful
reperfusion OR 0.63, 95CI 0.51-0.78; P0.0001.
MPV8.95 fl predicted mortality in those who
were not on abciximab compared to those who
were HR 3.67
[122] 3,134 P 71
M; MA 65 y with CVD
24-48 h
Stroke during a mean follow-up of 3.9 y
1fl increment of MPV was associated with a 15
ischemic stroke RR ↑.
P received perindopril plus
indapamide or perindopril.
Baseline and follow-up MPV
were not different.
[126] 25,923 subjects
aged 25-94 y 12 h
VTE during 1994- 2007
There were 186 42 unprovoked events DVT and PE. Those with MPV
unprovoked VTE compared to those with MPV8.5 fl HR 1.5, 95CI 1.0-2.3; P=0.04.
9.5 fl had a 1.5- fold
↑ risk of NS
[127] 192 P with
acute PE 113 F, 79 M; MA
64 y 30
min 1-m mortality
MPV was in non-survivors compared to survivors P0.01. Kaplan-Meier curves
revealed differences in 7- 18 vs. 4; P0.01 and 30-day mortality rates 18 vs. 7, P0.05
between P with MPV10.9 fl and 10.9 fl. MPV predicted 7- HR 2.0, 95CI 1.3-3.0;
P0.001and 30-day mortality HR 1.7, 95CI 1.2-2.5; P0.01.
Aspirin intake did not differ
between survivors and nonsurvivors
and P with
↑ and ↓ MPV.
2.7. Hubungan C-Reaktif Protein CRP dan Stroke Iskemik
Gambaran utama dari inflamasi dan kerusakan jaringan adalah peningkatan kadar protein fase akut misalnya C-reaktif protein CRP, serum amiloid-A, D-dimer dan fibrinogen. CRP
adalah salah satu protein fase akut yang ditemukan dalam darah, kadarnya akan meningkat sebagai respon pada proses inflamasi. Secara fisiologis berfungsi untuk mengikat fosfocholine
Universitas Sumatera Utara
yang terdapat pada permukaan sel yang telah mengalami kematian, yang akan mengikat system komplemen melalui c1q. CRP merupakan anggota dari protein pentraxin dengan berat molekul
25106 Da. Istilah CRP pertama kali dilaporkan oleh Tiller dan Francis pada tahun 1930, disebabkan senyawa ini dapat bereaksi dengan polisakarida C somatik dari Streptococcus
pneumonia. Kadarnya akan meningkat 100x dalam 24-48 jam setelah terjadi luka jaringan. CRP secara normal ada dalam serum manusia dalam jumlah kecil dengan kadar 1 mgL dan akan
meningkat dalam waktu 24-48 jam setelah sel dirangsang oleh senyawa inflamasi. Sitokin dari IL-6 merupakan stimulator utama produksi dan sekresi CRP oleh sel hati. Pada kultur sel
hepatosit, ditemukan bahwa IL-6 adalah penginduksi utama untuk transkripsi m-RNA, CRP, IL- 1 sendiri tidak aktif tetapi sinergis dengan IL-6. Promotor gen CRP terdiri dari 2 acute phase
respons elements APRE. APRE 2 mengandung NF IL-6 binding site yang merupakan faktor transkripsi yang diinduksi oleh IL-6 dan diaktivasi oleh protein kinase C PKC dependent
phosphorylation.Sitokin lain seperti IL-1, TNF- α dan Transforming Growth Factor TGF-β juga
berperan dalam sintesis CRP. Penelitian laboratorium maupun klinis menunjukkan bahwa aterosklerosis bukan sekedar
penyakit dengan deposisi lemak, namun terutama juga merupakan suatu proses inflamasi dari mulai awal terjadi aterogenesis sampai timbul gejala klinis yang disertai dengan rupturnya plak
dan thrombosis. Monosit, makrofag dan limfosit T terdapat dalam plak aterosklerosis di dinding arteri. Pada daerah bahu plak yaitu daerah yang paling rentan terhadap rupture plak banyak
terdapat sel inflamasi seperti monosit dan makrofag. Sitokin IL- 6, TNFα yang menstimulasi
produksi protein fase akut oleh hati seperti CRP meningkatkan kejadian vascular. CRP merupakan penanda dini dari mediator inflamasi lain seperti IL-
6 dan TNFα pada proses inflamasi yang terjadi pada aterosklerosis.
10,21,22,23
Peningkatan CRP adalah non spesifik tetapi merupakan penanda respon fase akut yang sensitive terhadap senyawa infeksius, stimulus imunologik, kerusakan jaringan dan inflamasi
akut lainnya. Peningkatan kadar CRP juga terjadi pada inflamasi kronik, yang meliputi penyakit autoimun dan malignansi. Inflamasi kronik merupakan komponen yang penting dalam
perkembangan dan progresi aterosklerosis. Pada reaksi inflamasi, kadar CRP parallel dengan respon inflamasi yang akan terus meningkat sampai tiga bulan atau lebih pada penderita yang
perjalanan klinisnya buruk dan kembali turun pada kadar yang tidak terdeteksi setaelah inflamasi mereda selama 6 bulan. Kadar CRP yang diperiksa dari dalam darah donor yang sehat
23,24
Universitas Sumatera Utara
didapatkan median 0,8 mgL. kadar normal akan berbeda pada setiap laboratorium, secara umum dikatakan normal kadarnya bila didaptkan antara 0-0,1 mgdl atau kurang dari 10 mgL. Pada
keadaan aktif dapat meningkat sampai lebih dari 500 mgL, nilai tersebut akan keluar setelah 24 jam pemeriksaan. Jika terjadi proses inflamasi akut kadarnya akan mulai meningkat 6 jam
berikutnya dan mencapai puncaknya dalam 48 jam, CRP memiliki waktu paruh ± 12-19 jam, selama inflamasi terjadi kadarnya akan terus konstan sampai proses tersebut berhenti.
Konsentrasi CRP di CSF terus meningkat setelah hari ke tiga. Peningkatan CRP memiliki korelasi dengan skor klinis pada hari ke 21, kadar CRP pada hari pertama tidak dapat
memberikan prognostik. Titer CRP maksimal pada penderita defisit neurologi yang berat, sedangkan pada penderita dengan good neurological recovery titer CRP rendah. Peningkatan
signifikan titer CRP di CSF pada hari ketiga tampaknya merupakan kriteria prognostik buruk pada pembentukan inflamasi inflamasi otak. Penelitian Winbeck dkk yang melakukan serial CRP
pada awitan stroke kurang dari 12 jam, 24 Jam dan kurang dari 48 jam menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara kada pemeriksaan pada 12-24 jam dengan outcome yang buruk pada
iskemik akut.
21,24,25
Beberapa studi mencoba menghubungkan kadar CRP pada fase akut stroke dengan perburukan stroke dan outcome pada bulan ke tiga dan dalam 1 tahun pertama serta
memprediksi serangan stroke berulang dan resiko kematian dalam tahun pertama didapatkan nilai 5 mgL untuk nilai normal, 5-33 mgL untuk resiko sedang dan 33 mgL untuk resiko
sangat tinggi.
23
Konsentrasi normal pada manusia normal adalah sekitar dibawah 10 mg dan kadarnya akan sedikit meningkat pada usia lanjut. Kadar cukup tinggi ditemukan pada wanita hamil
trimester terakhir, inflamasi sedang dan infeksi virus sekitar 10-40 mgL dan kadarnya akan meningkat menjadi 40-200 mgL bila didapatkan pada proses inflamasi aktif dan infeksi bakteri,
sedangkan pada infeksi bakteri yang parah serta luka bakar akan didapatkan peningkatan sampai 200 mgL.
25,26,27
26,27
Universitas Sumatera Utara
Gambar2.3. Mekanisme peningkatan CRP Studi Di Napoli dkk yang menilai hubungan CRP pada saat masuk rumah sakit dan pada
waktu keluar rumah sakit dengan outcome 1 tahun terhadap 193 pasien , didapatkan dengan cut- off CRP 1,5 mgdl pada saat keluar dari rumah sakit memberikan sensitivitas dan spesifitas yang
optimal terhadap terhadap outcome yang buruk. CRP pada saat masuk dan pulang merupakan prediktor terhadap kejdian vaskular baru atau kematian dalam 1 tahun.CRP pada saat keluar dari
rumah sakit merupakan predictor independen paling kuat terhadap outcome yang buruk setelah 1 tahun.
27
Studi Shantikumar dkk yang menilai hubungan CRP, komplemen C3 terhadap mortalitas jangka panjang pada pasien stroke iskemik. 394 subjek penelitian dengan stroke iskemik akut
yang selamat setelah 30 hari dinilai CRP dan C3 dengan median follow up 7,4 tahun. Didapatkan CRP pasien yang meninggal signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan yang
selamat 10,8 mgdl vs 3,8 mgdl. Hal ini mendukung terdapatnya hubungan antara CRP dan post stroke mortalitas, menunjukkan terdapatnya aktivasi platelet dan disfungsi sel endothelial
yang diinduksi oleh inflamasi.
21
22
Universitas Sumatera Utara
BAB III. Metodologi Penelitian
3.1. Desain Penelitian Penelitian dilakukan dengan observasional analitik dengan cara cross sectional potong
lintang. Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling, dimana jumlah sampel dibatasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yang
ditetapkan. Pengukuran variable dilakukan hanya satu kali.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Juni sd 0ktober 2014 di ruang rawat inap Departemen
Neurologi RSUP H.Adam Malik Medan, dengan persetujuan Komisi Etik Penelitian FK-USU. Medan
3.3. Subjek Penelitian Pasien stroke iskemik akut yang dirawat di ruang rawat inap Departemen Neurologi
RSUP H.Adam malik Medan.
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria inklusi :
a. Pasien stroke iskemik akut ≤ 72 jam
b. Usia pasien lebih dari 30 tahun c. Pasien menyetujui untuk ikut penelitian setelah diberikan penjelasan
Kriteria eksklusi : a. Pasien stroke iskemik tidak dikonfirmasi CT-scan, stroke iskemik bukan
serangan pertama baik dari anamnesis ataupun data penunjang yang menunjukkan silent infark pada CT-scan dan stroke perdarahan.
b. Pasien tidak sedang dalam pengobatan trombolitik atau terapi antikoagulan sebelum kejadian stroke
c. Pasien dengan gangguan ginjal dan hati
Universitas Sumatera Utara
