Diagnosis banding Tabel 2.2. Diagnosis Banding Skabies Komplikasi Prognosis

23 Gambar 2.7. Tampak tungau S. scabiei di ujung terowongan dengan pembesaran 200x Dikutip dari kepustakaan no 8 Gambar 2.8 Dermoskopi merk Handyscope Dikutip dari kepustakaan no 41

2.1.8. Diagnosis banding Tabel 2.2. Diagnosis Banding Skabies

Paling menyerupai 1. Dermatitis atopi 2. Reaksi gigitan serangga 3. Dermatitis kontak 4. Dermatitis herpetiformis 5. Dyshidrotic eczema Sering dianggap 1. Psoriasis, terutama pada skabies berkrusta 2. Pemfigoid bulosa, bila terdapat vesikel dan bula 3. Erupsi obat Dikutip dari kepustakaan no 13 Universitas Sumatera Utara 24

2.1.9. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah impetigenisasi sekunder dan biasanya memberikan respon yang baik pada pemberian antibiotik topikal atau oral. Dapat terjadi lymphangitis dan septikemia terutama pada skabies berkrusta, post-streptococcal glomerulonephritis yang berasal dari pioderma yang dipicu skabies yang disebabkan oleh streptococcus pyogenes. 13 Komplikasi lainnya termasuk hiperpigmentasi pasca inflamasi dan atau hipopigmentasi dan prurigo nodularis. 17

2.1.10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara umum

Pada pasien dianjurkan untuk menjaga kebersihan dengan mandi secara teratur setiap hari. Semua pakaian, seprei, dan handuk yang telah digunakan harus dicuci secara teratur dan bila perlu direndam dengan air panas. Demikian pula halnya dengan anggota keluarga yang berisiko tinggi untuk tertular, terutama bayi dan anak – anak, juga harus dijaga kebersihannya dan untuk sementara waktu menghindari terjadinya kontak langsung. Selain itu juga ditekankan untuk mengobati semua anggota keluarga secara bersamaan dan obat yang digunakan jumlahnya harus dibatasi untuk menghindari over treatment atau efek keracunan. 42 Penatalaksanaan secara khusus Pengobatan ideal untuk skabies haruslah efektif melawan tungau dewasa dan telur, mudah digunakan, tidak toksik, tidak menyebabkan iritasi, aman untuk segala usia, dan ekonomis. Tetap saja, kita belum memiliki skabisida yang ideal. 15 Universitas Sumatera Utara 25 Skabies pada bayi merupakan suatu masalah yang memerlukan penatalaksanaan yang tepat karena dapat menjadi luas. Penting untuk mengobati ibu dan bayi tersebut sendiri. 19 Terdapat beberapa macam obat skabies, antara lain : Topikal 1. Permetrin 5 Permetrin 5 merupakan pyrethroid sintetis dan insektisida poten yang kemungkinan pengobatan topikal paling efektif untuk skabies dan memiliki toksisitas yang rendah pada mamalia. Obat ini diabsorbsi kulit dalam jumlah kecil dan dimetabolisme oleh esterase pada kulit yang akhirnya diekskresikan kembali pada urin. Faktor utama yang membatasi absorpsi sistemik adalah penetrasi lambat melalui kulit yang tidak tergantung pada dosis yang digunakan. 15 Mekanisme kerjanya adalah dengan mengganggu fungsi voltage-gated sodium channel dari arthropoda, menyebabkan depolarisasi yang lama dari membran sel saraf dan mengganggu transmisi neuron. 15,43 Permetrin tersedia dalam bentuk krim 5 yang digunakan sepanjang malam atau sedikitnya selama 8-12 jam, setelah itu harus dibersihkan dan pemakaiannya diulang 1 minggu kemudian. Krim ini harus digunakan di seluruh tubuh, termasuk kepala pada bayi. Permetrin 5 dapat diberikan pada wanita hamil dengan lama pemakaian yang diperpendek sampai 2 jam dan secara luas digunakan pada anak – anak. 15 Permetrin 5 ditoleransi dengan baik dengan efek samping minimal dan dapat diterima secara kosmetik. Beberapa pasien pernah mengalami iritasi, rasa terbakar, rasa kesemutan namun semuanya terjadi tidak lama dan kemungkinan Universitas Sumatera Utara 26 besar berhubungan dengan penggunaan pada kulit yang sudah sensitif, terjadi ekskoriasi dan pruritus disebabkan infeksi skabies. 15

2. Sulfur presipitatum 2-10 dalam petrolatum

Sulfur presipitatum 2-10 dalam petrolatum merupakan modalitas pengobatan skabies yang tertua, yang bila kontak dengan jaringan hidup akan membentuk hidrogen sulfida dan asam pentationat yang bersifat germisid dan fungisid. 15,42 Obat ini aman digunakan pada wanita hamil, bayi, dan anak – anak dengan konsentrasi 2-4 anak, 6-8 wanita, dan 10 pria. 42 Selain itu juga efektif untuk pengobatan skabies berkrusta dan pasien yang sulit disembuhkan dengan pengobatan lain. Ointment ini digunakan pada seluruh permukaan tubuh selama 2 sampai 3 malam berturut – turut. 15 Kekurangannya adalah kotor, bau, mewarnai pakaian dan dapat menyebabkan dermatitis kontak iritan. 15

3. Lindane gamma benzen heksaklorida 1

Lindane bekerja pada sistim saraf pusat tungau, menimbulkan rangsangan, konvulsi dan kematian. Obat ini diserap oleh membran mukosa, seperti paru – paru dan mukosa intestinal, dan didistribusikan ke seluruh bagian tubuh dengan konsentrasi tertinggi pada jaringan yang banyak mengandung lemak dan kulit. Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses. Pemberiannya cukup sekali dengan lama pemakaian 6 jam, setelah itu harus dibersihkan dengan sabun dan air, beberapa penulis merekomendasikan pengulangan pemberian 1 minggu kemudian. Obat ini tersedia dalam bentuk krim 1, losion 1 atau sampo 1, tidak menyebabkan iritasi dan mudah digunakan. Penyerapan dari kulit Universitas Sumatera Utara 27 bervariasi dari 10 hingga 90 tergantung pada pelarut yang digunakan dengan waktu paruh 21-26 jam. Pemakaian obat ini harus dihindari pada kulit yang mengalami inflamasi, ekskoriasi, skabies berkrusta, anak – anak yang sakit, bayi dan wanita menyusui. 15 Kekurangan dari obat ini dapat menyebabkan toksisitas sistim saraf pusat, seperti konvulsi dan kematian yang dilaporkan terjadi pada anak – anak atau bayi dengan paparan berlebihan atau perubahan sawar kulit yang akan meningkatkan penyerapannya. Juga terdapat laporan mengenai pasien usia tua yang meninggal setelah menggunakan lindane pada daerah kepala. Jika obat ini tertelan dapat menyebabkan keracunan karena diserap oleh mukosa, menyebabkan gejala neurologi, termasuk konvulsi; kelopak mata berkedut; gelisah; pusing; sakit kepala; mual; muntah; lemah; tremor; disorientasi; kegagalan pernafasan; koma dan kematian. Dermatitis kontak iritan ulcerative dari pemakaian obat ini pernah dilaporkan. 4 United State Food and Drug Administration FDA merekomendasikan lindane sebagai terapi lini kedua untuk skabies terutama pada anak – anak dan orang tua. Obat ini dilarang di California. 15

4. Benzil benzoat 10-25

Benzil benzoat 10-25 merupakan suatu ester dari asam benzoat dan benzil alkohol yang diperoleh dari balsam Peru dan Tolu, yang neurotoksik terhadap tungau. Obat ini digunakan sebagai emulsi 25, 3 kali dalam 24 jam dengan lama pemakaian 24 jam, tanpa dibersihkan terlebih dahulu. 15 Pada anak – anak, dosisnya dapat diturunkan sampai 12,5. Obat ini sangat efektif jika digunakan secara benar, dan jika tidak, dapat menyebabkan kegagalan pengobatan Universitas Sumatera Utara 28 dan dermatitis kontak iritan pada wajah dan skrotum. Komplikasi pemakaian obat ini adalah dapat terjadi dermatitis kontak alergi. Produk ini tidak aman digunakan pada wanita hamil dan menyusui, bayi dan anak – anak berusia dibawah 2 tahun karena hubungannya dengan efek samping neurologi yang berat pada anak – anak. Beberapa penelitian menemukan bahwa obat ini efektif dalam menangani skabies berkrusta yang resisten terhadap permetrin dan dalam kombinasi dengan ivermectin pada pasien yang mengalami relaps setelah pengobatan dengan ivermectin dosis tunggal. 15

5. Monosulfiram 5 – 25

Obat ini secara kimia berhubungan dengan antabuse, dan untuk alasan ini, minuman beralkohol harus dihindari selama pengobatan karena akan menghambat aldehyde dehydrogenase di hati dan setelah mengkonsumsi etanol, acetaldehyde berakumulasi menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan termasuk kemerahan, mual, muntah dan takikardi yang disebut sebagai reaksi disulfiram. Obat ini digunakan diseluruh tubuh setelah mandi, 1 kali sehari untuk 2 atau 3 hari berturut – turut. Sabun yang mengandung monosulfiram pernah digunakan pada masa lampau sebagai pencegahan di komunitas yang terinfeksi. 15

6. Krotamiton 10 Crotonyl-N-ethyl-o-toluidine

Obat ini digunakan setelah mandi dan berganti pakaian dalam sediaan krim atau losion 10, 2 kali sehari selama 5 hari berturut – turut, 15, bersifat skabisid namun tidak mempunyai efektivitas yang tinggi terhadap skabies, tidak mempunyai efek sistemik, serta aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan Universitas Sumatera Utara 29 anak – anak. 42 Efek samping berupa iritasi bila digunakan dalam jangka waktu lama. 42

7. Malathion 0,5

Malathion 0,5 merupakan suatu insektisida organofosfat yang menghambat enzim acethylcholinesterase secara irreversible. Obat ini sering digunakan untuk mengobati pedikulosis, namun sedikit informasi mengenai manfaatnya pada skabies. 15 Malathion tidak boleh digunakan pada bayi, keamanannya pada ibu menyusui dan anak – anak berusia kurang dari 6 tahun belum dapat dipastikan. Untuk pemberian pada ibu hamil, obat ini termasuk dalam kategori B. 44

8. Esdepallethrin 0,63

Esdepallethrin 0,63 merupakan pyrethroid sintetis yang menargetkan sodium channel pada akson. Obat ini tersedia dalam bentuk aerosol dan dapat digunakan pada anak yang berumur diatas 2 tahun. 15

9. Ivermectin 1

Terdapat satu penelitian yang dipublikasikan mengenai pemakaian ivermectin topikal 400 mcgkgdosis dalam 10 ml propylene glycol yang digunakaan pada daerah fleksura, pinggang, genital, tangan dan kaki. Pasien tidak boleh mandi selama 2 jam dan pemberian obat diulangi 1 minggu kemudian. 15 Universitas Sumatera Utara 30 Oral Ivermectin Ivermectin adalah suatu agen antibiotik oral macrocycliclactone semisintetis. Ivermectin berikatan secara selektif pada reseptor di sinaps motor perifer, menghambat transmisi kimia dari asam γ aminobutirat GABA-gated chloride channels yang berada di sistim saraf pusat. Hal tersebut merangsang pelepasan GABA pada ujung saraf endoparasit, meningkatkan afinitas GABA pada reseptor di sinaps dan menyebabkan gangguan impuls saraf, menimbulkan paralisis dan kematian parasit. 15 Ivermectin mudah diserap pada perut yang kosong, dimetabolisme di hati dan sebagian besar diekskresi melalui feses. Puncaknya sekitar 4 sampai 5 jam setelah dimakan dan memiliki waktu paruh 36 jam. Konsentrasi tertinggi ditemukan pada sebum, keringat dan sisik pada dahi, delapan jam setelah dosis pertama. Obat ini relatif aman untuk dikonsumsi. 15 Efek samping yang dapat terjadi termasuk demam, sakit kepala, menggigil, arthralgia, ruam kulit, eosinofilia dan anoreksia. Sebagian besar gejala – gejala tersebut diduga lebih kepada akibat dari kematian parasit dibandingkan reaksi obat. Efek samping lainnya yang lebih serius adalah ataksia, tremor, mydriasis, depresi dan pada kasus yang berat dapat terjadi koma dan kematian. 15 Ivermectin diberikan secara oral 200 mcgkg pada sebagian besar pasien sebagai dosis tunggal, sebaiknya pada malam hari ketika tungau bergerak aktif di tubuh. Ivermectin memiliki waktu paruh plasma 36 jam setelah digunakan secara oral, dan diyakini bahwa tungau mendapat makanan dengan memakan keratinosit dan cairan interselular dalam epidermis yang mengandung banyak ivermectin, Universitas Sumatera Utara 31 sehingga menjadi efektif terhadap tungau fertil yang membentuk terowongan, karena diyakini bahwa ivermectin tidak memiliki efek ovisidal dan telur menetas setiap 6-7 hari, maka direkomendasikan untuk mengulangi pengobatan 2 atau 3 kali dengan interval 1 atau 2 minggu. 15 Ivermectin telah berhasil digunakan untuk mengeradikasi skabies pada keadaan epidemis dan endemis pada institusi seperti rumah jompo dan penjara. Karena ivermectin mudah digunakan, beberapa klinisi menggunakannya sebagai pengobatan lini pertama untuk kasus skabies pada rumah jompo dan institusi, meskipun terdapat satu laporan yang mengajukan bahwa ivermectin dapat menyebabkan kematian pada orang tua. 15 Ivermectin oral menawarkan beberapa keuntungan melebihi skabisida topikal standar, seperti efikasi yang tinggi, penggunaannya mudah dan cepat, terhindar dari iritasi akibat pengobatan topikal, terhindar dari perlunya untuk menjamin pemakaian yang tepat dan mudah ditoleransi. 15 Agar pengobatan skabies memberikan hasil yang memuaskan, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikaan yaitu : 45 1. Cara pemakaian obat yang salah dapat menyebabkan kegagalan pengobatan. Oleh karena itu penderita perlu dijelaskan mengenai cara pemakaian obat yang benar. 2. Gatal biasanya masih menetap, meskipun parasit telah hilang, karena hipersensitivitas terhadap tungau dan produknya tidak segera hilang. Penderita perlu diberitahu mengenai hal tersebut untuk menghindarkan pemakaian obat yang berlebihan. Hal ini dapat dibatasi dengan membatasi Universitas Sumatera Utara 32 pemberian obat. Biasanya preparat topikal 30 gram cukup untuk dioleskan ke seluruh badan seorang penderita dewasa. 3. Mengingat masa inkubasi yang lama, semua orang yang kontak dengan penderita perlu diobati meskipun tidak didapatkan gejala. Hal ini perlu dilakukan untuk menghindarkan terjadinya reinfeksi. 4. Kegagalan juga dapat terjadi karena penetrasi obat terganggu seperti pada lesi yang berkrusta atau dengan infeksi sekunder. Pada keadaan ini penderita perlu diberikan antibiotika.

2.1.11. Prognosis

Prognosis skabies adalah baik dengan diagnosis dan pengobatan yang tepat, kecuali pada pasien imunokompromais. 17 Jika dibiarkan tanpa pengobatan, kondisi ini dapat menetap sampai bertahun – tahun. 13 Persentase terjadinya reinfestasi sangat tinggi, terutama jika pasien kembali ke lingkungannya, dimana eradikasi belum dilakukan dengan benar. 17 Pada individu imunokompeten jumlah tungau dapat berkurang dari waktu ke waktu. 13 Universitas Sumatera Utara 33

2.2. Kerangka Teori

Tanda kardinal Skabies Infestasi Sarcoptes scabiei Pemeriksaan penunjang - Kerokan kulit - Dermoskopi - Tes tinta pada terowongan - Shave biopsy - Superficial cyanoacrylate biopsy SCAB - Plester perekat - Polymerase chain reaction PCR - Gatal terutama pada malam hari - Gejala klinis yang sama pada kontak personal pada waktu yang sama - Gejala klinis : - Menemukan tungau, telur, fragmen cangkang, fecal pellet pada pemeriksaan penunjang - Terowongan - Erosi - Papul - Ekskoriasi - Vesikel - Pustul - Bula - Skuama - Nodul - Krusta Universitas Sumatera Utara