sebanyak 72,1 diantaranya telah terjadi gangren
33
. Sedangkan Tseng dalam survei yang dilakukan pada populasi kaki diabetes di Taiwan
menemukan 26,9 ulkus kaki diabetik akhirnya berkembang menjadi gangren
34
. Sekitar 50 - 70 amputasi pada ulkus kaki diabetik disebabkan oleh adanya gangren. Sebanyak 14,3 akan meninggal
dalam setahun setelah mengalami amputasi, dan sebanyak 37 akan meninggal 3 tahun pasca amputasi
35
. Aktivasi koagulasi pada ulkus kaki diabetik juga dapat terjadi oleh
karena adanya invasi mikroba pada dinding pembuluh darah atau adanya edema jaringan di sekitar daerah luka
36
. Infeksi berperan penting pada perkembangan gangren
37
.
2.4. Peranan lumbrokinase
Lumbrokinase diekstraksi dari cacing tanah seperti
Lumbricus rubellus, Lumbricus bimastus
, dan Eisenia fetida
dan telah lama digunakan untuk mengobati stroke dan penyakit kardiovaskuler
38
. Mihara dkk yang pertama kali mengekstraksi dan menamakan dengan lumbrokinase.
Lumbrokinase adalah kelompok enzim proteolitik dengan berat molekul mulai dari 25 sampai 32 kDa
39
, yang mengandung dua tipe enzym bernama
plasminogen activator dan plasmin, juga komponen analog
tissue-type plasminogen activators t-PA
40
. Penelitian menyebutkan bahwa lumbrokinase mempunyai fungsi enzim fibrinolitik yang dapat
melarutkan bekuan fibrin dan menghambat aktivasi serta agregasi trombosit
41
.
Lumbrokinase bekerja melalui efek trombolisis tidak langsung sebagai t- PA eksogen, dan merangsang endotel mensekresi t-PA endogen, efek
trombolisis langsung sebagai Plasmin eksogen
25,42,43
, efek antikoagulasi ikatan spesifik fibrinogen, menghidrolisis fibrinogen,
sehingga menurunkan kadar fibrinogen
15,25,43,44
, dan sebagai antiplatelet menurunkan kadar GMP-140, TXB2 dan 5-HT sehingga menghambat
aktifitas platelet dan vasokonstriksi
45,46 ,
juga mengurangi kadar endothelin plasma
47
. Beberapa penelitian lumbrokinase :
1. Lirong J dkk 2002, memberikan Lumbrokinase 400 mg tiga kali sehari selama 28 hari pada pasien infark serebri, yang menghasilkan
pemanjangan kaolin partial thromboplastin time
KPTT, peningkatan aktifitas t-PA, dan peningkatan kadar D dimer, dan penurunan kadar
fibrinogen. KPTT adalah tes yang sensitif untuk jalur koagulasi intrinsik. Pemanjangan KPTT menggambarkan penurunan sistem
koagulasi intrinsik. Hal ini mengindikasikan Lumbrokinase dapat meghambat jalur koagulasi intrinsik. Peningkatan aktifitas t-PA
menunjukkan bahwa Lumbrokinase memiliki aktifitas t-PA dan dapat merangsang endotel untuk mensekresi t-PA, mengaktifkan sistem
fibrinolisis dan melarutkan trombus. Peningkatan kadar D dimer mengindikasikan bahwa produksi degradasi fibrinogen ditingkatkan
oleh Lumbrokinase
42
. 2. Chiang C dkk 2003, menjumpai pemberian Lumbrokinase 28 hari
pada pasien infark serebri menghasilkan pemanjangan PT dan APTT,
penurunan fibrinogen dan PAI, peningkatan D dimer dan t-PA . Pemanjangan PT menunjukkan efek Lumbrokinase terhadap jalur
koagulasi ekstrinsik, sementara pemanjangan aPTT menunjukkan efek terhadap jalur koagulasi intrinsik
43
. 3.
Lirong J 2001, mendapatkan bahwa dengan pemberian Lumbrokinase selama 6 bulan pada pasien post stroke, terjadi
penurunan fibrinogen, vWF, dan peningkatan aktifitas t-PA. Tapi tidak terjadi perubahan bermakna pada KPTT,PT,PAI-1 . Dijumpai juga
adanya inhibisi terhadap agregasi platelet . Hal ini menunjukkan efek Lumbrokinase berhubungan dengan inhibisi terhadap agregasi platelet
dan adanya aktifasi fibrinolisis
25
. 4. Changsu W 2002, mendapatkan bahwa pada pasien
Coronary Artery Disease
dan Angina Pectoris, Lumbrokinase selama 4 minggu dengan kombinasi nitrat dapat menekan aktivasi platelet, koagulasi dan
trombosis yang ditandai dengan adanya penurunan kadar GMP-140, TXB2, dan 5-HT dibanding hanya dengan terapi nitrat saja. GMP-140,
TXB2, dan 5-HT menggambarkan derajat aktifasi platelet dan status fungsionalnya
45
. 5. Fei P dkk 1997, pemberian Lumbrokinase pada pasien sindroma
nefrotik primer menghasilkan penurunan status hiperkoagulasi dengan penurunan kadar fibrinogen, penurunan viskositas plasma, dan
penurunan agregasi platelet
48
. 6. Li S dkk 1996, menjumpai bahwa pemberian lumbrokinase selama 6
minggu pada pasien Arteriosclerosis Obliterans
memperbaiki aliran
darah perifer dan ankle-brachial index. Hal ini menunjukkan efek Lumbrokinase terhadap penurunan viskositas plasma, fibrin, dan
mendilatasi pembuluh darah.
49
. Pada gambar 1 terlihat skema sistem koagulasi dan fibrinolisis.
TXA2 5-HT
GMP-140
Gambar 1. Skema sistem koagulasi dan fibrinolisis
32
. Pada gambar 2 terlihat mekanisme kerja Lumbrokinase tanda panah
pada sistem koagulasi dan fibrinolisis.
TXA2 5-HT
GMP-140
Gambar 2. Mekanisme kerja Lumbrokinase pada sistem koagulasi dan fibrinolisis
2.5. Pemeriksaan penyaring hemostasis
Adanya gangguan hemostasis dapat diketahui dengan melakukan beberapa pemeriksaan laborotorium yang dapat mengevaluasi aktivitas
koagulasi dan aktivitas fibrinolisis. Pemeriksaan yang secara rutin dapat dilakukan antara lain : plasma prothrombin time, activated partial
thromboplastin time, thrombine time dan kadar D-Dimer
6,50
. Masa prothrombin plasma PT digunakan untuk menguji
pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama yang melibatkan faktor pembekuan VII, X, V, protrombin dan fibrinogen.
Pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke dalam plasma yang diinkubasi pada suhu 37
o
ditambahkan reagan tromboplastin jaringan dan kalsium. Nilai normal dari pemeriksaan ini
berkisar antara 10-14 detik
6,50
. Masa thromboplastin parsial teraktivasi
apTT digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik dan jalur bersama yang
melibatkan faktor XII, prekalikrein, kininogen, faktor XI, IX, VIII, X, V, protrombin dan fibrinogen. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama
terbentuknya bekuan bila kedalam plasma ditambahkan reagen tromboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada suhu 37
o
C. Reagen tromboplastin parsial adalah fosfolipid sebagai pengganti PF-3.
Nilai normal dari pemeriksaan in berkisar antara 30 – 40 detik
6,50
. Masa trombin digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen
menjadi fibrin. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuk nya bekuan pada suhu 37
o
C bila ke dalam plasma ditambahkan reagen trombin. Nilai normal dari pemeriksaan ini berkisar antara 14 – 16 detik
6,50
. D-Dimer merupakan suatu protein yang dilepaskan kedalam
sirkulasi selama proses penghancuran bekuan fibrin. D-Dimer digunakan untuk mendeteksi cross linked fibrin dari fragmen protein yang dihasilkan
oleh aktivitas proteolitik plasmin terhadap fibrin atau fibrinogen. Kadar D- dimer normal 500 ngdl
6.
Meningkatnya kadar D-dimer berhubungan dengan meningkatnya aktivitas sistem koagulasi
6,50
.
Sebelum terapi trombolitik diberikan maka harus diperiksa jumlah trombosit, serta data awal tes hemostasis antara lain seperti aPTT,
Trombin Time, Fibrinogen plasma, FDPD dimer dll. Pada saat berlangsungnya terapi maka semua tes hemostasis akan mengalami
pemanjangan. Hal ini mencerminkan terjadinya hiperplasminemia disertai penurunan fibrinogen dan adanya FDP
52,53
.
BAB III PENELITIAN SENDIRI
