Noonan Syndrome Pada Rongga Mulut

NOONAN SYNDROME PADA RONGGA MULUT

OLEH

AMRIN THAHIR

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2011

NOONAN SYNDROME PADA RONGGA MULUT

OLEH

AMRIN THAHIR

Kepala Bagian Radiologi Dental

Fakultas Kedokteran Gigi USU

Trelia Boel, drg, M.Kes, Sp.RKG

NIP : 19650214 199203 2 004

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan ... 1

Bab II Gambaran Klinis, Histopatologis, Manifestasi, Gambaran Radiografi ... 4

2.1. Gambaran Klinis ... 4

2.2. Histopatologis ... 6

2.3. Manifestasi ... 7

2.4. Gambaran Radiografi ... 8

Bab III Perawatan, Diagnosa, Pembahasan ... 12

BAB I PENDAHULUAN

Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan yang menyebabkan

perkembangan abnormal yang umum terkait dengan penyakit jantung bawaan. Penyakit ini memiliki karakter yang khas. Etiologi dari penyakit ini adalah mutasi gen missense PTPN11 pada kromosom 12.1,2,3,4,5

Pemeriksaan klinis dan radiografi penting untuk mendiagnosis penyakit ini. Dimana gambaran klinis utama dari sindrom ini yaitu perawakan pendek, telinga rendah, kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah, kyphoscoliosis dan clinodactyly pada tangan kanan.2,6,7

Manifestasi oral dari sindrom ini adalah open bite anterior, pembesaran gingiva pada anterior parah, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisivus tapered, palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi.3,6

Epidemiologi dari Noonan Syndrome belum diketahui. Dilaporkan antara 1 dari

1000 dan 1 dari 2500 kelahiran hidup baik laki-laki maupun perempuan di seluruh dunia (Nora et al. 1974). Pada sindrom ini perawatan multidisiplin merupakan kunci keberhasilan yang utama dalam mengelola anak-anak yang menderita Noonan Syndrome.1,3,11

Penulis akan membahas mengenai Noonan Syndrome pada rongga mulut serta manifestasinya. Tulisan ini diharapkan dapat membantu dan memberikan pengetahuan lebih pada dokter gigi untuk mendiagnosa dan melakukan perawatan pada pasien dengan penyakit ini.

ETIOLOGI

Penyebab dari Noonan Syndrome dikarenakan oleh mutasi gen missense PTPN11

pada kromosom 12. PTPN11 mengkodekan protein tyrosine phosphatase non-reseptor SHP-2. Enzim ini terlibat dalam berbagai sinyal intraseluler ke arah muara reseptor yang berperan dalam faktor pertumbuhan, sitokin dan hormon. Disamping itu mutasi gen

Sindrom ini dapat diturunkan sebagai sifat autosomal dominan yang diperoleh anak dari gen orangtuanya dan juga dapat terjadi sebagai mutasi spontan yang keluarganya tidak memiliki riwayat sindrom ini sebelumnya.1,11,12

Noonan Syndrome juga memiliki fitur diagnostik utama yang ditunjukkan pada

tabel dibawah ini, agar lebih mudah mendiagnosa penyakit ini.8,9 Tabel 1: Fitur Diagnostik

Fitur Diagnostik

1. Bertubuh pendek (50%)

2. Keterbelakangan mental ringan (33%)

3. Lipatan epicanthic, ptosis kelopak mata, hypertelorism, palpebral miring ke bawah

4. Jembatan hidung rendah

5. Telinga: rendah pada posterior dengan heliks tebal dan atau auricles abnormal (90%) 6. Leher pendek berselaput

7. Kelebihan nuchal kulit dengan garis rambut posteriol rendah 8. Thorax: pectus excavatum atau carinatum (70%)

9. Anomaly skeletal: cubitus valgus (50%), anomaly vertebral

10. Anomali cardiac: pulmonary valvular stenosis (50%), asymetrical septal hypertrophy, atrial septal cacat (10%), penyimpangan axias kiri (33%)

11. Kulit: lentigines (10%), pigmen nevi (25%) 12. Genital: cryptorchidism (60%), penis kecil

13. Manifestasi oral: philtrum beralur dengan puncak tinggi lebar dengan batas vermilion bibir atas (95%), retrognatia, palatum melengkung tinggi (45%)

Ada beberapa kondisi yang mirip dengan Noonan Syndrome sehingga terkadang sulit untuk membedakan satu sama lain.6

1. Sindrom Turner,

2. Shprintzen-Goldberg sindrom, dan 3. Sindrom Leopard.

Tabel 2 : Perbandingan tanda-tanda Noonan Syndrome dengan tiga diagnosa banding yang lain.6

Tanda-tanda gangguan Present case Noonan Syndrome Turner syndrome Leopard syndrome Shprintzen-Goldberg syndrome Fitur klinis:

Bertubuh pendek ++ ++ ++ ++ ++

Leher Web ++ ++ ++ +

Retardasi pertumbuhan ++ ++ + ++ +

Garis rambut rendah ++ ++ ++

Telinga rendah ++ + + +

Mandibula kecil ++ ++ + +

Hypertelorism ++ ++ + ++

Starbismus ++ ++ ++

Bintik dan Nevi ++ + +

Ptosis ++ ++ ++

Kyphoscoliosis ++ + ++ +

Pemeriksaan Oral :

Palatum melengkung tinggi ++ + + + +

Open bite anterior ++ ++ Crowded dan spacing ++ ++ Bilateral rugae menonjol ++

BAB II

GAMBARAN KLINIS, HISTOPATOLOGIS, MANIFESTASI, GAMBARAN RADIOGRAFI

GAMBARAN KLINIS

Pada penderita Noonan Syndrome memiliki gambaran klinis seperti bertubuh

pendek (gambar 1a), dataran pada telinga rendah (gambar 1b), kehilangan intertragic

notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan

posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan (gambar 1c), kyphoscoliosis (gambar 1d), dan clinodactyly pada tangan kanan (gambar 2).

Pada pasien Noonan syndrome sering memiliki karakter wajah berupa hypertelorism, ptosis, strabismus, bintik sporadic dan nevi terutama pada dahi, protrusi

bibir bawah, mandibula kecil, depresi dagu, jembatan hidung datar, kecendrungan untuk

exophthalmia yang berkaitan dengan garis rambut rendah. Berdasarkan pemeriksaan fisik

dan konsultasi dengan audiolog, pasien dengan sindrom ini menderita gangguan pendengaran. Diagnosa didasarkan pada gambaran klinis, dan biasanya dilakukan oleh seorang ahli genetika klinis.

GAMBARAN HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologi dari Noonan syndrome adalah suatu giant cell granuloma

yang merupakan tumor jaringan ikat yang banyak mengandung osteoklas. Lesi identik terjadi pada Noonan syndrome yang penyebabnya genetik dikenal sebagai mutasi gen

PTPN11(protein tyrosine phosphatase non-reseptor 11) dan diidentifikasi pada lesi tulang

panjang. Pada penderita Noonan syndrome memiliki kista yang berkembang pada mandibula yang dapat menyerupai cherubism. Patologi lesi ini pada individu dengan

Noonan syndrome ditandai dengan giant cell multinuklear dalam stroma fibrosa dan tidak

dapat dibedakan dengan cherubism. Namun, dua kondisi ini secara genetik berbeda, mutasi gen SH3BP2 (SRC Homology 3 domain binding protein 2) ditemukan pada individu dengan cherubism sedangkan PTPN11 (protein tyrosine phosphatase

non-reseptor type gen 11) 126 dan SOSI (son of sevenless homolog 1) 127 mutasi ditemukan

pada pasien dengan Noonan syndrome dengan lesi giant cell.14

Pada pemeriksaan histopatologi pada gingiva terlihat lesi terdiri dari stroma seluler, sebagian besar berbentuk oval dan spindle tanpa bentuk yang jelas dan aktivitas mitosis. Dimana sel-sel osteoklas seperti giant cell tersebar diseluruh tetapi dalam bentuk berkelompok.13

MANIFESTASI NOONAN SYNDROME DI RONGGA MULUT

Manifestasi dirongga mulut pada pasien dengan Noonan syndrome berupa langit-langit melengkung tinggi 55-100%, maloklusi gigi 50-67%, kesulitan artikulasi 72%, macrognatia 33-43%. Selain itu terdapat juga manifestasi lainnya yang berupa openbite

anterior, gingival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisvus tapered, rugea menonjol, bibir tidak kompeten, hipoplasia rahang, retrognathic rahang

atas dan rahang bawah prognathic. Dalam hal ini tidak ada lesi karies yang tampak dari klinis atau radiografi. Pada intra oral menunjukkan bilateral Kelas II Angle, hubungan kaninus dengan diastema dalam pertumbuhan gigi rahang atas.3,6,8,14

GAMBARAN RADIOGRAFI NOONAN SYNDROME

Gambaran radiografi merupakan gambaran yang dapat membantu dalam mendiagnosa Noonan syndrome. Terlihat lesi radiolusen di beberapa tubuh dan ramus mandibula. Gambaran radiografi dari sindrom ini juga dapat dilihat dengan gambaran panoramic dengan gambaran yang menunjukkan adanya batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral, mencakup sudut rahang bawah akan tetapi tulang cortical pada mandibula tidak terpengaruh.2

Pada gambaran radiografi juga dapat terlihat adanya taurodontism bilateral pada molar dua mandibula, impaksi kaninus maksila kanan dan hilangnya kaninus pada maksila kiri dan idiopatik osteosclerosis antara premolar satu dan dua maksila kiri, biasanya muncul sebagai radiopak disekitar gigi dan tidak ada tanda-tanda peradangan gigi.

Selain itu gambaran panoramik juga mengungkapkan pada kanan atas dan premolar kedua kiri merupakan morfologi tidak teratur dan impaksi.3

Disamping itu CT-scan menunjukkan adanya lesi kista bilateral-axial dan film sefalometrik lateral mengungkapkan pola kraniofasial masih dalam batas normal, dengan profil yang harmonis dan bernafas normal serta terlihat gambaran radiografi dari

BAB III

PERAWATAN, PROGNOSIS, PEMBAHASAN

PERAWATAN

Perawatan untuk penderita Noonan Syndrome membutuhkan perawatan khusus dan konseling yang difokuskan pada multidisiplin antara ahli genetika klinis, ahli jantung, dokter bedah, anestesi, dokter kandungan, pediatrik, dan spesialis kulit. Pengobatan multidisiplin adalah kunci keberhasilan dalam mengelola anak-anak dengan sindrom ini. Dokter gigi anak adalah tenaga kesehatan pertama untuk mengidentifikasi anak dengan sindrom ini dan dapat memimpin tim kesehatan multidisipliner dalam melakukan perawatan. Perawatan Ortodonti dengan tutup dagu dan tutup kepala sangat mengurangi openbite anterior. Orthognathic pembedahan telah direncanakan untuk memperbaiki cacat orofacial dan oklusal. Lesi pada jantung bawaan dapat diperbaiki melalui pembedahan. Tidak ada terapi farmakologik khusus atau pembatasan diet khusus yang diperlukan. Hormon pertumbuhan dapat digunakan untuk mempercepat pertumbuhan pada beberapa pasien dengan sindrom ini. Semua pasien membutuhkan audiologic dan ophthalmologic untuk menindaklanjuti sindrom ini.

PROGNOSIS

Prognosis dari Noonan Syndrome ini umumnya baik karena pada masa anak-anak

sudah dilakukan perawatan khusus, maka dari itu kasus ini tidak ditemukan pada masa dewasa. Tidak ada bukti komplikasi ginekologi atau reproduksi pada wanita dengan

Noonan Syndrome. Beberapa pasien memiliki masalah kesehatan sebagai bukti akibat dari

cacat jantung bawaan, displasia pembuluh limfatik, kelainan saluran kemih, gangguan hematologis, atau anomali yang berhubungan dengan Noonan Syndrome.1,14

PEMBAHASAN

Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan, penyakit ini

berhubungan dengan penyakit jantung bawaan dapat terjadi pada anak laki-laki maupun perempuan, dimana memiliki karakteristik yang khas. Etiologi dari penyakit ini disebabkan oleh mutasi gen missense PTPN 11 pada kromosom 12. Karakteristik

wajahnya termasuk hypertelorism, celah palpebral rendah, telinga posterior angulated dan rendah.

Adapun gambaran klinis dari Noonan Syndrome yang utama ialah bertubuh pendek, kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan

kyphoscoliosis dan clinodactyly pada tangan kanan. Manifestasi dirongga mulut berupa open bite anterior, ginggival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema,

insisivus tapered, palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi. Gambaran histopatologis dapat dikaitkan dengan giant cell serta gambaran radiografi berupa batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral mencakup tubuh dan sudut rahang bawah, juga dapat terlihat adanya taurodontism, impaksi dan hilangnya kaninus maksila serta idiopatik osteosclerosis. Ada pun perawatan untuk

DAFTAR PUSTAKA

1. Burgt der Van I. Noonan Syndrome. Orpht Journal Rare diseases 2007;2(4):1-6

2. Cancino CMH, Gaiao L, Filho MS, Oliveira FAM. Giant cell lesions with a

Noonan-like Phenotype: A case report. The journal of Contemporary Dental Practice 2007;

8(4): 16

3. Emral ME, Akcam M O. Noonan Syndrome: a case report 2009; 51(2): 301-306 4. Gelb B.D, Tartalgia M. Noonan Syndrome and related disorder:dysregulated

RAS-mitogen activated protein kinase signal transduction 2006; 15: 220-226

5. Anonymous. Clinical Images in oral medicine and Maxillofacial Radiology. 554-555

6. Sahebjamee M, Ameri NG, Farhud DD. First Report of New Oral Finding in a Case

with Noonan Syndrome. Iranian J Publ Healt 2008; 37: 4: 131-137

7. Digra SK, Singh DA, Gupta V, Saini G. Noonan syndrome: A case report. JK Science 2004; 6: 4

8. Asokan S, Muthu M.S, Rathna Prabhu V. Noonan Syndrome: A case report. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2007

9. Yazdizadeh M, Tapia JL, Baharvand M, Radfar L, dan Buffalo. A case of

neurofibromatosis- Noonan syndrome with a central giant cell granuloma. Oral Surg,

oral Med, Oral pathol, Oral Radiol Endod 2004; 98: 316-20

10. Tartaglia M, kalidas K, Shaw A, Song X, dkk. PTPN 11 Mutations in Noonan

Syndrome: Molecular spectrum, Genotype-Phenotype Correlation, and phenotypic Heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70(6): 1555-1563

11. Anonymous. Noonan syndrome. http://www.cddh.monash.org/assest.html (22 Oktober 2010)

12. Anonymous. Penyakit kelainan genetik yang menghambat perkembangan normal atau

disebut juga Noonan Syndrome. http://mypotik.blogspot.com/2010/02/penyakit-kelainan-genetik-yang.html (28 Oktober 2010)

13. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine. 8 th. Texas; Elserver, 2008: 157-158

14. Ramona A.A., Allanson E.J, Dahlgren J, Gelb D.B, Hall B, dkk. Noonan Syndrome:

Clinical Features, Diagnosis, and Management Guidelines. Journal of the American

15. Lee S.M.G, Cooper J.C. Noonan syndrome with giant cell lesion. Int J Pediatr dent 2005; 15: 140-145

16. Anonymous. Bintik sporadik. http://www.great-antiaging.com/wp content/uploads/ 2009/01/73.-Freckle.jpg (19 April 2011)

17. Anonymous. Exophthalmia. http://bjo.bmj.com/content/88/11/1380/f3.large.jag (19 April 2011)

Selain itu gambaran panoramik juga mengungkapkan pada kanan atas dan premolar kedua kiri merupakan morfologi tidak teratur dan impaksi.3

Disamping itu CT-scan menunjukkan adanya lesi kista bilateral-axial dan film sefalometrik lateral mengungkapkan pola kraniofasial masih dalam batas normal, dengan profil yang harmonis dan bernafas normal serta terlihat gambaran radiografi dari clinodactyly pada tangan kanan.6,13

10

BAB III

PERAWATAN, PROGNOSIS, PEMBAHASAN

PERAWATAN

Perawatan untuk penderita Noonan Syndrome membutuhkan perawatan khusus dan konseling yang difokuskan pada multidisiplin antara ahli genetika klinis, ahli jantung, dokter bedah, anestesi, dokter kandungan, pediatrik, dan spesialis kulit. Pengobatan multidisiplin adalah kunci keberhasilan dalam mengelola anak-anak dengan sindrom ini. Dokter gigi anak adalah tenaga kesehatan pertama untuk mengidentifikasi anak dengan sindrom ini dan dapat memimpin tim kesehatan multidisipliner dalam melakukan perawatan. Perawatan Ortodonti dengan tutup dagu dan tutup kepala sangat mengurangi openbite anterior. Orthognathic pembedahan telah direncanakan untuk memperbaiki cacat orofacial dan oklusal. Lesi pada jantung bawaan dapat diperbaiki melalui pembedahan. Tidak ada terapi farmakologik khusus atau pembatasan diet khusus yang diperlukan. Hormon pertumbuhan dapat digunakan untuk mempercepat pertumbuhan pada beberapa pasien dengan sindrom ini. Semua pasien membutuhkan audiologic dan ophthalmologic untuk menindaklanjuti sindrom ini.

PROGNOSIS

Prognosis dari Noonan Syndrome ini umumnya baik karena pada masa anak-anak sudah dilakukan perawatan khusus, maka dari itu kasus ini tidak ditemukan pada masa dewasa. Tidak ada bukti komplikasi ginekologi atau reproduksi pada wanita dengan Noonan Syndrome. Beberapa pasien memiliki masalah kesehatan sebagai bukti akibat dari cacat jantung bawaan, displasia pembuluh limfatik, kelainan saluran kemih, gangguan hematologis, atau anomali yang berhubungan dengan Noonan Syndrome.1,14

PEMBAHASAN

Noonan Syndrome adalah suatu gangguan autosomal dominan, penyakit ini berhubungan dengan penyakit jantung bawaan dapat terjadi pada anak laki-laki maupun perempuan, dimana memiliki karakteristik yang khas. Etiologi dari penyakit ini disebabkan oleh mutasi gen missense PTPN 11 pada kromosom 12. Karakteristik

12

wajahnya termasuk hypertelorism, celah palpebral rendah, telinga posterior angulated dan rendah.

Adapun gambaran klinis dari Noonan Syndrome yang utama ialah bertubuh pendek, kehilangan intertragic notch, luas leher pendek, kelainan bentuk dada, tidak memiliki pertumbuhan payudara dan posisi payudara rendah terutama pada sisi kanan kyphoscoliosis dan clinodactyly pada tangan kanan. Manifestasi dirongga mulut berupa open bite anterior, ginggival enlargement, gigi crowded yang berkaitan dengan diastema, insisivus tapered, palatum sempit melengkung tinggi dan rugea menonjol, serta maloklusi.

Gambaran histopatologis dapat dikaitkan dengan giant cell serta gambaran radiografi berupa batasan radiolusen yang menyebar, multilocular, bilateral mencakup tubuh dan sudut rahang bawah, juga dapat terlihat adanya taurodontism, impaksi dan hilangnya kaninus maksila serta idiopatik osteosclerosis. Ada pun perawatan untuk Noonan syndrome ini berupa perawatan khusus dan konseling.

DAFTAR PUSTAKA

1. Burgt der Van I. Noonan Syndrome. Orpht Journal Rare diseases 2007;2(4):1-6

2. Cancino CMH, Gaiao L, Filho MS, Oliveira FAM. Giant cell lesions with a Noonan-like Phenotype: A case report. The journal of Contemporary Dental Practice 2007; 8(4): 16

3. Emral ME, Akcam M O. Noonan Syndrome: a case report 2009; 51(2): 301-306 4. Gelb B.D, Tartalgia M. Noonan Syndrome and related disorder:dysregulated

RAS-mitogen activated protein kinase signal transduction 2006; 15: 220-226

5. Anonymous. Clinical Images in oral medicine and Maxillofacial Radiology. 554-555 6. Sahebjamee M, Ameri NG, Farhud DD. First Report of New Oral Finding in a Case

with Noonan Syndrome. Iranian J Publ Healt 2008; 37: 4: 131-137

7. Digra SK, Singh DA, Gupta V, Saini G. Noonan syndrome: A case report. JK Science 2004; 6: 4

8. Asokan S, Muthu M.S, Rathna Prabhu V. Noonan Syndrome: A case report. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2007

9. Yazdizadeh M, Tapia JL, Baharvand M, Radfar L, dan Buffalo. A case of neurofibromatosis- Noonan syndrome with a central giant cell granuloma. Oral Surg, oral Med, Oral pathol, Oral Radiol Endod 2004; 98: 316-20

10. Tartaglia M, kalidas K, Shaw A, Song X, dkk. PTPN 11 Mutations in Noonan Syndrome: Molecular spectrum, Genotype-Phenotype Correlation, and phenotypic Heterogeneity. Am J Hum Genet 2002; 70(6): 1555-1563

11. Anonymous. Noonan syndrome. http://www.cddh.monash.org/assest.html (22 Oktober 2010)

12. Anonymous. Penyakit kelainan genetik yang menghambat perkembangan normal atau disebut juga Noonan Syndrome. http://mypotik.blogspot.com/2010/02/penyakit-kelainan-genetik-yang.html (28 Oktober 2010)

13. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine. 8 th. Texas; Elserver, 2008: 157-158

14. Ramona A.A., Allanson E.J, Dahlgren J, Gelb D.B, Hall B, dkk. Noonan Syndrome: Clinical Features, Diagnosis, and Management Guidelines. Journal of the American academy of pediatrics 2010; 126; 746-759

14

15. Lee S.M.G, Cooper J.C. Noonan syndrome with giant cell lesion. Int J Pediatr dent 2005; 15: 140-145

16. Anonymous. Bintik sporadik. http://www.great-antiaging.com/wp content/uploads/ 2009/01/73.-Freckle.jpg (19 April 2011)

17. Anonymous. Exophthalmia. http://bjo.bmj.com/content/88/11/1380/f3.large.jag (19 April 2011)