Treacher Collins Syndrome Pada Rongga Mulut

TREACHER COLLINS SYNDROME PADA

RONGGA MULUT

OLEH

AMRIN THAHIR

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

TREACHER COLLINS SYNDROME PADA

RONGGA MULUT

OLEH

AMRIN THAHIR

Kepala Bagian Radiologi Dental

Fakultas Kedokteran Gigi USU

Trelia Boel, drg, M.Kes, Sp.RKG

NIP : 19650214 199203 2 004

DAFTAR ISI

Bab I Pendahuluan ... 1

Bab II Etiologi, Patogenesis, Gambaran Klinis, Dan Radiografi ... 3

2.1. Etiologi ... 3

2.2. Patogenesis ... 3

2.3. Gambaran Klinis ... 4

2.4. Gambaran Radiografi ... 6

Bab III Penatalaksanaan ... 9

Bab IV Pembahasan ... 11

BAB I PENDAHULUAN

Treacher Collins Syndrome adalah gangguan herediter yang ditandai oleh

beberapa anomali kraniofasial dan manifestasi klinis akibat mutasi pada gen TCOFI, yaitu pada kromosom 5q31.3-q33.3. Gen ini mengkode protein yang disebut treacle, dan berperan selama tahap tertentu dalam perkembangan embrio, khususnya pada struktur kepala dan wajah.1,2,3,4

Treacher Collins Syndrome pertama kali ditemukan oleh Thomson (1846),

yang kemudian menarik perhatian Treacher Collins (1900) untuk memperjelas uraiannya setelah pengamatan dua individu dengan kelainan wajah serupa. Selanjutnya Franceschetti dan Klein (1949) menggambarkannya berdasarkan pengamatan dan studi ekspansif, yaitu sebagai Mandibulofacial Dysostosis. Tahun 1991, Dixon menemukan gen 5 sebagai penyebab kemungkinan kelainan tersebut. Lalu tahun 2003, Splendore mengidentifikasi dan menentukan persentase terjadinya kelainan tersebut. Tahun 2006, Dixon mengembangkan penelitian mengenai peranan penting treacle pada Treacher Collins Syndrome, yaitu sebagai pengatur jaringan spesifik dalam biogenesis ribosom.1,3,5,6,7,8

Treacher Collins Syndrome menunjukkan gambaran hipoplasia tulang fasial,

celah palatum, fisur palpebra miring kebawah dengan koloboma kelopak mata bawah, dan bentuk ossicle telinga tengah yang tidak sempurna sehingga menyebabkan bentuk telinga bagian luar terlihat cacat. Pola kelainan kompleks ini diduga disebabkan gangguan perkembangan struktur lengkung branchial pertama dan kedua, yaitu antara minggu 5 dan 8 perkembangan embrio. Pada keadaan tertentu,karakteristik Treacher

Collins Syndrome memperlihatkan kemiripan dengan Nager Syndrome dan Miller Syndrom, namun dapat dibedakan jika tidak ada kelainan pada tangan atau

lengan.4,6,7,9,13

Penatalaksanaan pasien Treacher Collins Syndrome membutuhkan perawatan

multidisiplin dari sejak lahir dan sepanjang hidupnya untuk meminimalisasi masalah fungsional dan cacat kraniofasial. Keseluruhan rencana perawatan harus sesuai dengan masalahnya, namun dapat juga disesuaikan dengan keinginan serta kebutuhan pasien dan orang tua pasien.4

Tulisan ini akan menguraikan tentang Treacher Collins Syndrome yang disertai dengan etiologi, patogenesis, gambaran klinis, dan gambaran radiografinya pada rongga mulut, serta penatalaksanaan pasien tersebut. Tujuannya adalah agar dokter gigi dapat mengetahui atau mengidentifikasi tanda-tanda dari Treacher Collins

Syndrome sehingga dapat menegakkan diagnosa dan melaksanakan perawatan

BAB II

ETIOLOGI, PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS, DAN RADIOGRAFI

ETIOLOGI

Treacher Collins Syndrome terjadi akibat gangguan perkembangan

kraniofasial yang disebabkan kelainan genetik, dimana terjadi karena mutasi baru maupun diturunkan orang tua. Analisa terhadap gen TCOFI menunjukkan bahwa 40% bayi lahir dengan Treacher Collins Syndrome telah mewarisi satu salinan mutasi TCOFI, sementara 60% timbul sebagai akibat mutasi de novo.5,7,8,9,13,14

Seorang anak penderita Treacher Collins Syndrome memiliki resiko 50% dalam mewarisi sindrom ini dari keluarganya apabila salah satu dari orang tua memiliki gen abnormal pada kromosom autosomal. Namun, dapat terjadi hambatan klinis untuk mengetahui apakah orang tua pasien menderita Treacher Collins

Syndrome, karena orang tua pasien mungkin hanya mengalami gejala ringan sehingga

tidak terdeteksi.7

PATOGENESIS

Patogenesis dasar Treacher Collins Syndrome, bahwa gangguan

tulang dibentuk dan kemungkinan terjadi hambatan genetik (gangguan proses pengembangan).1,8

Treacher Collins Syndrome terjadi karena adanya mutasi gen. Gen yang

membawa perubahan genetik tersebut dipetakan di bagian distal kromosom 5 atau band 5q31.3-q33.3, yang dinamakan sebagai TCOF1. Gen TCOF1 berperan dalam mengkode protein, sedikitnya 1411 asam amino panjang yang disebut treacle. Treacle merupakan protein sederhana yang dikodekan oleh TCOF1 dan berperan dalam biogenesis ribosom serta mengatur kelangsungan hidup neuroepitelial dan proliferasi sel neural crest.4,8,13

GAMBARAN KLINIS

Kelainan-kelainan pada tulang tengkorak dan wajah umumnya terjadi secara bilateral dan simetris.8,13 Pada pasien, sudut basis kranial tinggi sehingga menyebabkan penyempitan anterioposterior dari ruang faring. Hipoplasia tulang zigomatik menyebabkan orbita menjadi dangkal dan berotasi secara inferolateral. Selain itu, sinus paranasal juga mengalami hipoplasia. Sudut frontonasal tinggi disertai hipoplasia tulang zigomatik dan supraorbital membuat hidung tampak lebih menonjol.7,8

Pada umumnya pasien memiliki masalah okular dan adnexal. Pasien sering memiliki mata yang miring ke arah bawah, bulu mata yang jarang, dan koloboma.

Kemiringan antimongoloid pada fisura palpebra dan ligamen lateral kanthus yang terletak inferior hampir seragam.4,8,13,14,15,16

Kelainan pada telinga bagian tengah yaitu rongga-rongga dan ossicle yang mengalami hipoplasia. Telinga bagian luar penderita mengalami kelainan bentuk, ukuran, dan posisi. Terkadang pinnae relatif normal dalam bentuk dan ukuran, disertai dengan satu atau lebih penonjolan kecil. Dengan derajat kecacatan apapun, pinnae lebih anterior dan inferior, serta terlihat berlipat atau kusut.4,8,13

Maksila dan mandibula pasien mengalami hipoplasia, dengan kelainan yang bervariasi pada TMJ dan otot-otot pengunyahan. Manifestasi oral umumnya ditandai dengan palatum tinggi, maloklusi dengan gigitan terbuka anterior, dan celah palatum. Kalenjar parotid mengalami hipoplasia, berkaitan erat dengan tenggorokkan sehingga pasien mengalami sleep apnea yang dapat mempengaruhi perkembangan mental anak.4,12,14

Maloklusi dan gigitan terbuka anterior dialami oleh semua pasien. Gigitan terbuka yang meluas terjadi akibat retrognasia mandibula. Midline gigi insisivus maksila dan mandibula bergeser sedikit dari normal. Terdapat maloklusi Klas II Angle dengan gigitan terbuka anterior dan dataran oklusal yang curam. Namun, mandibula memiliki lengkung yang sempit dan berbentuk abnormal, sehingga mengakibatkan gigi berjejal yang parah.10,16

GAMBARAN RADIOGRAFI

Pada gambaran radiografi, tulang zigomatik, sinus paranasal, dan kondilus mandibula mengalami hipoplasia. Gambaran paling menonjol dari Treacher Collins

Syndrome adalah hipoplasia dari tulang zigomatik dan aspek lateral orbita. Tulang

zigomatik yang tidak berkembang sempurna dapat dilihat dari arkus zigomatikus yang tidak menyatu dan hilangnya badan tulang zigomatik.4,8,13,19

Mandibula mengalami hipoplasia, tidak berkembang sempurna secara unilateral maupun bilateral. Gambaran ini menunjukkan adanya angulus mandibula yang curam, sehingga mandibula terkesan dibengkokkan. Ramus mandibula terlihat pendek, disertai kondilus mandibula yang terletak lebih posterior dan interior. Maksila juga mengalami hipoplasia dan sinus maksilari tidak berkembang atau bahkan tidak ada. Pada kebanyakan kasus terlihat tidak adanya gigi yang hilang atau berlebih pada kedua rahang. Namun, benih molar ketiga dari maksila dan mandibula sering tidak terdeteksi pada setiap sisi.10,19,20

Insisivus yang tipping pada maksila dan mandibula dapat ditunjukkan melalui

radiografi sefalometri. Adanya kecembungan fasial pada Treacher Collins Syndrome juga diperkuat oleh pengukuran sefalometri.13.16

Teknik-teknik untuk memperoleh gambaran sefalometri kraniofasial pasien, bahkan untuk rencana pembedahan antara lain : radiografi kepala; CT Scan kraniofasial; dilanjutkan CT Scan orbita sampai mandibula; radiografi panoramik; dan MRI otak untuk saluran telinga bagian dalam (jika MRI tidak tersedia, CT Scan dapat digunakan).8

Dari berbagai teknik gambaran medis, CT Scan menghasilkan gambaran radiologi yang lebih akurat tentang struktur tulang tengkorak pada pasien Treacher

Collins Syndrome. Jika pasien memerlukan perawatan bedah, maka CT Scan atau

BAB III

PENATALAKSANAAN PASIEN TREACHER COLLINS SYNDROME

Setelah didiagnosa, dapat dilakukan perawatan sesuai kebutuhan dan estetis pasien. Treacher Collins Syndrome yang terdeteksi pada bayi baru lahir harus segera diperhatikan jalan nafas dan kemampuan menelannya. Dengan meletakkan bayi pada posisi prone, gravitasi dapat menarik lidah ke anterior sehingga jalan nafas lebih baik. Pada bayi yang keparahannya sedang sampai tinggi, dapat dilakukan trakeostomi terhadap jalan nafas yang inadekuat dengan menggunakan tube trakeostomi.8,13,14,22

Pada kasus tertentu, perawatan definitif terhadap demokrasi kraniofasial dapat ditunda hingga pasien berusia sekitar 15 tahun, dimana pertumbuhannya telah stabil. Rekonstruksi kraniofasial sangat diperlukan, dimana rekonstruksi tulang lebih dulu dilakukan sebelum mengoreksi jaringan lunak pada wajah.14

Adapun perawatan terhadap pasien Treacher Collins Syndrome antara lain : penatalaksanaan celah palatum (usia 2 tahun); rekonstruksi orbital dan zigomatik (usia 5-7 tahun); rekonstruksi maxillomandibular Tipe I dan IIa (usia 13-16 tahun); Tipe IIb dilakukan jika skeletal telah matur, Tipe III (usia 6-10 tahun); bedah orthognatik (usia 16 tahun); perawatan orthodontik untuk gigi geligi berjejal; rekonstruksi nasal setelah perawatan ortognatik; dan rekonstruksi telinga bagian luar (usia 6 tahun), diikuti rekonstruksi pada saluran telinga tengah.8,13

Rekonstruksi zigomatik berhasil dilakukan apabila keadaan sosial, psikologi, dan pendidikan anak mendukung. Perencanaan pembedahan dapat difasilitasi dengan penggunaan CT Scan, untuk membantu rekonstruksi.22

Penatalaksanaan hipoplasia mandibula meliputi distraksi osteogenesis dan bedah ortognatik. Distraksi osteogenesis merupakan alternatif jika pasien tidak mampu memperoleh oksigen secara adekuat setelah trakeostomi. Prosedur ini menggunakan alat distraksi intraoral. Jika tidak menyebabkan jaringan parut pada kulit, bahkan dapat mempengaruhi benih gigi yang sedang berkembang.12,22

Selain distraksi osteogenesis, bedah orthognatik dapat dilakukan untuk memperpanjang ukuran rahang dan menciptakan oklusi gigi yang stabil. Bedah orthognatik dapat dilakukan setelah selesai pertumbuhan, yaitu usia 16 tahun.13,14

Untuk memperoleh keberhasilan dalam perawatan, dibutuhkan kerjasama yang baik dengan pasien dan orang tua pasien.18 Prosedur perawatan harus dengan perencanaan yang hati-hati dengan memperhitungkan daerah dan jumlah pemanjangan mandibula, serta oklusi akhir yang diharapkan.

BAB IV PEMBAHASAN

Treacher Collins Syndrome merupakan kelainan herediter yang diturunkan

secara autosomal dominan terhadap pembentukan kraniofasial oleh mutasi pada gen TCOF1. Gen tersebut dipetakan pada kromosom 5 (5q31.3-q33.3) dan mengkode protein 1411 asam amino panjang yang disebut treacle. Tingkat insidensinya adalah sekitar 1:40.000 sampai 1:70.000 dari angka kelahiran hidup, tidak tergantung pada jenis kelamin dan ras. Kelainan tersebut terjadi karena adanya mutasi baru pada gen maupun diturunkan oleh orang tua.

Treacher Collins Syndrome terjadi dengan berbagai manifestasi malformasi

kraniofasial yang ditandai dengan mikrognasia (hipoplasia mandibula), bentuk ossicle telinga tengah yang tidak sempurna dengan atau tanpa kehilangan fungsi pendengaran sehingga telinga luar telihat cacat, lengkung zigomatik yang hipoplasi, fisura palpebra yang menurun disertai koloboma pada kelopak mata bawah, dan terkadang memiliki celah palatum serta tidak terdapat kemunduran mental pada pasien.

Kelainan-kelainan pada Treacher Collins Syndrome dapat dideteksi dan

dipastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi pada bayi yang belum lahir, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiografi. Penatalaksanaan pasien dapat dilakukan perawatan emergensi dan definitif yang terdiri dari trakeostomi, distraksi osteogenesis, rekonstruksi kraniofasial, dan bedah orthognatik. Rencana perawatan harus disertai pemeriksaan klinis, radiografi dan ortodonti.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silva DL, Neto XFP, Carniem SG, Souza KLC, Souza SS, Palbeta ACP. Treacher

Collins Syndrome: review of the literature. Universidade do Estado do Para:

Intl.Arch.Otorhinolaryngol 2008; 12: 116-21.

2. Ellis PE, Dawson M, Dixon MJ. Mutation testing in Treacher Collins Syndrome. J Orthodont 2002; 29: 293-7

3. Kobus K, Wojcicki P. Surgical treatment of Treacher Collins Syndrome. Annals of Plastic Surgery 2006; 56(5): 549-55

4. Tranior PA, Dixon J, Dixon MJ. Treacher Collins Syndrome: etiology,

pathogenesis, and prevention. European Journal of Human Genetics 2009; 17:

275-83

5. Teber OA, Kaesbach GG, Fischer S, et al. Genotyping in 46 patient with

tentativediagnosis of Treacher Collins Syndrome revealed unexpected phenotypic variatation. European Journal of Human Genetics 2004; 12: 879-90

6. Shows KH, Shiang R. Regulated of the mouse Treacher Collins Syndrome

homolog (TCOFI) promoter through differential repression of constitutive exprssion. DNA and Cell Biology 2008; 27(11): 589-600

7. Gale T. Treacher Collins Syndrome. The Thomson Corporation. 2005.

<http://www.novelguide.com/a/discover/gegd 0002 0002 0/gegd 0002 0002 0

00422.html> (24 Desember 2010)

8. Tolarova MM, Wong GB, Varma S. Mandibulofacial Dysostosis ) Treacher

Collins Syndrome). 2009. <

http://emedicine.medscspe.com/aticle/946143-overvew>. (24 Desember 2010)

9. Infomation about treacher collins syndrome (mandibulafacial dysostosis). Cleft Palate Foundation. 1999. <http://www.cleftline.org/publications/treachercollins> (24 Desember 2010)

10. White SC, Pharoah MJ. Treacher Collins Syndrome. In: Oral radiology. 6th ed. Canada: Mosby Elselver, 2009: 567

11. Junior HM, Colleta RD, Miranda RT, Barros LM, Swerts MS, Bonan PR.

Orofacial features of Treacher Collins Syndrome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal

12. Sakai D, Tranior PA. Treacher Collins Syndrome: unmasking the role of

Tcofl/treacle. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2009; 41:

1229-32

13. Katsains SH, Cutting GR. Treacher Collins Syndrome (Mandibulofacial

Dysostosis, Treacher Collins-Francheshetti Syndrome). University of

Washington 1993-2010

14. Posnick JC, Ruiz RL. Treacher Collins Syndrome: current evaluation, treatment

and future directions. Cleft Palate-Craniofacial Journal 2000; 37(5): 433-2-22

15. Anonymous. TCS Genetics.. <http://www.treachercollins.co.uk/gene/genes.htm> (24 Desember 2010)

16. Okada R, Kuroda T. Orthodontic treatment for a patient with Treacher Collins

Syndrome: a case report. World Journal of Orthodontics 2008; e37-47

17. Marszalek B, Wocjiki P, Kobus K, Trzecia WH. Clinical feature, treatment, and

genetic backgraund of Treacher Collins Syndrome. J.Appl.Genet 2002; 43(2)pp:

223-33

18. Saphira J, Gleicher H, Mozkovitz M, Peretz B. Respiratory arrest in Treacher

Collins Syndrome: implication for dental management: case report. American

Academic of Pediatric Dentistry 1996: 18(3): 242-4

19. Erikcson FM, Stith HD, Christensen RW. Surgical reconstruction of a pediatric

Treacher Collins Syndrome patien. The TM Journal 2004(Sept); 3(9): 1-16

20. Campbell W. The Treacher Collins Syndrome: abstract. British J of Radiol 1954; 27: 639-641

21. Ortega AOL, Awir LMLF, Ciamponi AL, Guimaraes AS, Alonso LG.

Radiological findings and dynamic aspect of stomatognathic structures in Treacher Collins Syndrome: clinical case report. Cleft Palate-Craniofacial Journal

2007(Nov); 44(6): 678-82

22. Thimmappa B, Hopkins E, Schendel. A. Management of micrognathia. J of the American Academy of Pediatrics 2009; 10:e488-93.

Teknik-teknik untuk memperoleh gambaran sefalometri kraniofasial pasien, bahkan untuk rencana pembedahan antara lain : radiografi kepala; CT Scan kraniofasial; dilanjutkan CT Scan orbita sampai mandibula; radiografi panoramik; dan MRI otak untuk saluran telinga bagian dalam (jika MRI tidak tersedia, CT Scan dapat digunakan).8

Dari berbagai teknik gambaran medis, CT Scan menghasilkan gambaran radiologi yang lebih akurat tentang struktur tulang tengkorak pada pasien Treacher Collins Syndrome. Jika pasien memerlukan perawatan bedah, maka CT Scan atau MRI wajib dilakukan.19

BAB III

PENATALAKSANAAN PASIEN TREACHER COLLINS SYNDROME

Setelah didiagnosa, dapat dilakukan perawatan sesuai kebutuhan dan estetis pasien. Treacher Collins Syndrome yang terdeteksi pada bayi baru lahir harus segera diperhatikan jalan nafas dan kemampuan menelannya. Dengan meletakkan bayi pada posisi prone, gravitasi dapat menarik lidah ke anterior sehingga jalan nafas lebih baik. Pada bayi yang keparahannya sedang sampai tinggi, dapat dilakukan trakeostomi terhadap jalan nafas yang inadekuat dengan menggunakan tube trakeostomi.8,13,14,22

Pada kasus tertentu, perawatan definitif terhadap demokrasi kraniofasial dapat ditunda hingga pasien berusia sekitar 15 tahun, dimana pertumbuhannya telah stabil. Rekonstruksi kraniofasial sangat diperlukan, dimana rekonstruksi tulang lebih dulu dilakukan sebelum mengoreksi jaringan lunak pada wajah.14

Adapun perawatan terhadap pasien Treacher Collins Syndrome antara lain : penatalaksanaan celah palatum (usia 2 tahun); rekonstruksi orbital dan zigomatik (usia 5-7 tahun); rekonstruksi maxillomandibular Tipe I dan IIa (usia 13-16 tahun); Tipe IIb dilakukan jika skeletal telah matur, Tipe III (usia 6-10 tahun); bedah orthognatik (usia 16 tahun); perawatan orthodontik untuk gigi geligi berjejal; rekonstruksi nasal setelah perawatan ortognatik; dan rekonstruksi telinga bagian luar (usia 6 tahun), diikuti rekonstruksi pada saluran telinga tengah.8,13

Rekonstruksi zigomatik berhasil dilakukan apabila keadaan sosial, psikologi, dan pendidikan anak mendukung. Perencanaan pembedahan dapat difasilitasi dengan penggunaan CT Scan, untuk membantu rekonstruksi.22

Penatalaksanaan hipoplasia mandibula meliputi distraksi osteogenesis dan bedah ortognatik. Distraksi osteogenesis merupakan alternatif jika pasien tidak mampu memperoleh oksigen secara adekuat setelah trakeostomi. Prosedur ini menggunakan alat distraksi intraoral. Jika tidak menyebabkan jaringan parut pada kulit, bahkan dapat mempengaruhi benih gigi yang sedang berkembang.12,22

Selain distraksi osteogenesis, bedah orthognatik dapat dilakukan untuk memperpanjang ukuran rahang dan menciptakan oklusi gigi yang stabil. Bedah orthognatik dapat dilakukan setelah selesai pertumbuhan, yaitu usia 16 tahun.13,14

BAB IV PEMBAHASAN

Treacher Collins Syndrome merupakan kelainan herediter yang diturunkan secara autosomal dominan terhadap pembentukan kraniofasial oleh mutasi pada gen TCOF1. Gen tersebut dipetakan pada kromosom 5 (5q31.3-q33.3) dan mengkode protein 1411 asam amino panjang yang disebut treacle. Tingkat insidensinya adalah sekitar 1:40.000 sampai 1:70.000 dari angka kelahiran hidup, tidak tergantung pada jenis kelamin dan ras. Kelainan tersebut terjadi karena adanya mutasi baru pada gen maupun diturunkan oleh orang tua.

Treacher Collins Syndrome terjadi dengan berbagai manifestasi malformasi kraniofasial yang ditandai dengan mikrognasia (hipoplasia mandibula), bentuk ossicle telinga tengah yang tidak sempurna dengan atau tanpa kehilangan fungsi pendengaran sehingga telinga luar telihat cacat, lengkung zigomatik yang hipoplasi, fisura palpebra yang menurun disertai koloboma pada kelopak mata bawah, dan terkadang memiliki celah palatum serta tidak terdapat kemunduran mental pada pasien.

Kelainan-kelainan pada Treacher Collins Syndrome dapat dideteksi dan dipastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi pada bayi yang belum lahir, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiografi. Penatalaksanaan pasien dapat dilakukan perawatan emergensi dan definitif yang terdiri dari trakeostomi, distraksi osteogenesis, rekonstruksi kraniofasial, dan bedah orthognatik. Rencana perawatan harus disertai pemeriksaan klinis, radiografi dan ortodonti.

DAFTAR PUSTAKA

1. Silva DL, Neto XFP, Carniem SG, Souza KLC, Souza SS, Palbeta ACP. Treacher Collins Syndrome: review of the literature. Universidade do Estado do Para: Intl.Arch.Otorhinolaryngol 2008; 12: 116-21.

2. Ellis PE, Dawson M, Dixon MJ. Mutation testing in Treacher Collins Syndrome. J Orthodont 2002; 29: 293-7

3. Kobus K, Wojcicki P. Surgical treatment of Treacher Collins Syndrome. Annals of Plastic Surgery 2006; 56(5): 549-55

4. Tranior PA, Dixon J, Dixon MJ. Treacher Collins Syndrome: etiology, pathogenesis, and prevention. European Journal of Human Genetics 2009; 17: 275-83

5. Teber OA, Kaesbach GG, Fischer S, et al. Genotyping in 46 patient with tentativediagnosis of Treacher Collins Syndrome revealed unexpected phenotypic variatation. European Journal of Human Genetics 2004; 12: 879-90

6. Shows KH, Shiang R. Regulated of the mouse Treacher Collins Syndrome homolog (TCOFI) promoter through differential repression of constitutive exprssion. DNA and Cell Biology 2008; 27(11): 589-600

7. Gale T. Treacher Collins Syndrome. The Thomson Corporation. 2005.

<http://www.novelguide.com/a/discover/gegd 0002 0002 0/gegd 0002 0002 0

00422.html> (24 Desember 2010)

8. Tolarova MM, Wong GB, Varma S. Mandibulofacial Dysostosis ) Treacher Collins Syndrome). 2009. <

http://emedicine.medscspe.com/aticle/946143-overvew>. (24 Desember 2010)

9. Infomation about treacher collins syndrome (mandibulafacial dysostosis). Cleft Palate Foundation. 1999. <http://www.cleftline.org/publications/treachercollins> (24 Desember 2010)

10. White SC, Pharoah MJ. Treacher Collins Syndrome. In: Oral radiology. 6th ed. Canada: Mosby Elselver, 2009: 567

12. Sakai D, Tranior PA. Treacher Collins Syndrome: unmasking the role of Tcofl/treacle. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 2009; 41: 1229-32

13. Katsains SH, Cutting GR. Treacher Collins Syndrome (Mandibulofacial Dysostosis, Treacher Collins-Francheshetti Syndrome). University of Washington 1993-2010

14. Posnick JC, Ruiz RL. Treacher Collins Syndrome: current evaluation, treatment and future directions. Cleft Palate-Craniofacial Journal 2000; 37(5): 433-2-22 15. Anonymous. TCS Genetics.. <http://www.treachercollins.co.uk/gene/genes.htm>

(24 Desember 2010)

16. Okada R, Kuroda T. Orthodontic treatment for a patient with Treacher Collins Syndrome: a case report. World Journal of Orthodontics 2008; e37-47

17. Marszalek B, Wocjiki P, Kobus K, Trzecia WH. Clinical feature, treatment, and genetic backgraund of Treacher Collins Syndrome. J.Appl.Genet 2002; 43(2)pp: 223-33

18. Saphira J, Gleicher H, Mozkovitz M, Peretz B. Respiratory arrest in Treacher Collins Syndrome: implication for dental management: case report. American Academic of Pediatric Dentistry 1996: 18(3): 242-4

19. Erikcson FM, Stith HD, Christensen RW. Surgical reconstruction of a pediatric Treacher Collins Syndrome patien. The TM Journal 2004(Sept); 3(9): 1-16

20. Campbell W. The Treacher Collins Syndrome: abstract. British J of Radiol 1954; 27: 639-641

21. Ortega AOL, Awir LMLF, Ciamponi AL, Guimaraes AS, Alonso LG. Radiological findings and dynamic aspect of stomatognathic structures in Treacher Collins Syndrome: clinical case report. Cleft Palate-Craniofacial Journal 2007(Nov); 44(6): 678-82

22. Thimmappa B, Hopkins E, Schendel. A. Management of micrognathia. J of the American Academy of Pediatrics 2009; 10:e488-93.