Defenisi ISK Gejala klinis Faktor dari host

Universitas Sumatera Utara Gambar 4. Uretra National Cancer Institute, 2013

2.2 Infeksi Saluran Kemih

2.2.1 Defenisi ISK

Infeksi Saluran Kemih adalah invasi dan multiplikasi mikroorganisme atau parasit dalam jaringan tubuh khususnya Saluran Kemih yang terdiri dari ginjal, ureter, buli-buli dan uretra, yang ditandai dengan adanya bakteri 10 5 cfu colony forming unit per mL pada pengambilan contoh urin Purnomo,2011. Adanya Infeksi Saluran Kemih adalah ditemukannya bakteri pada urin yang menimbulkan gejalan klinis tertentu Mody, 2014.

2.2.2 Gejala klinis

• Rasa nyeri atau terbakar pada saat miksi • Frekuensi miksi meningkat, tetapi urin yang keluar sedikit • Nyeri pada abdomen bawah • Urin seperti berawan, berwarna pink atau merah, berbau • Nyeri pada satu sisi dibawah tulang costa, pada daerah ginjal • Demam dan tubuh dingin • Mual dan muntah Thompson, 2013 Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Gejala Klinis yang dirasakan pasien: • Rasa terbakar pada saat berkemih • Frekuensi urinasi yang meningkat • Mengalami kelebihanurin lebih dari biasanya • Adanya darah pada urin • Demam • Nyeri punggung bawah • Muntah Mody,2014

2.2.3 Faktor yang menyebabkan terjadinya ISK

Faktor yang menyebabkan terjadinya ISK: 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Abnormalitas Anatomik 4. Terhambatnya saluran kemih 5. DiabetesMayo Clinic,2012; Gruninger, 1981

2.2.3.1 Usia

Insidensi ISK meningkat bersamaan dengan usia. Pada laki-laki meningkatnya kejadian ini dengan adanya abnormalitas anatomi yang menjadi faktor infeksi seperti pembesaran prostat. Insidensi ISK mencapai 10 pada wanita lebih dari 60 tahun Gruninger, 1981. Betambahnya usia, meningkatkan kemungkinan terjadinya ISK, karena semakin meningkatnya insidensi obstructive uropathy pada pria Matsumoto, 2001; Nicole, 2002 dan perubahan pada vaginal dan flora periurethral pada wanita menopause Foxman et al, 2001. Penyebab lain termasuk perineum yang tidak bersih akibat dari fecal incontinence, penyakit neuromuscular, kateterisasi buli-buli Ronald, 2002.

2.2.3.2 Jenis Kelamin

Insidensi ISK yang rendah pada pria dipengaruhi oleh 3 faktor berikut: Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara 1. Lebih sedikit terjadi kolonisasi sekitar urethra, karena tidak adanya tempat seperti pada vaginal 2. Memiliki urethra yang panjang 3. Adanya substansi antibakterial pada cairan prostat Gruninger, 1981. Urethra yang pendek pada wanita ditambah dengan dekatnya vaginal vestibule dan rektum mempengaruhi terjadinya Infeksi Saluran Kemih lebih sering pada wanita daripada pria Nicole at al, 1982. Pada wanita, flora normal pada daerah periurethral terdiri dari organisme seperti lactobacillus yang membantu melawan kolonisasi bakteri patogen pada saluran kemih Osset et al, 2001. Perubahan lingkungan dari periurethral seperti perubahan pH, kadar estrogen, atau penggunaan antibiotik bisa mengganggu flora normal sehingga memungkinkan bakteri patogen berkolonisasi dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih Schaeffer et al, 1999.Pada wanita lebih dari 50 tahun atau lebih, menopause merupakan faktor lain yang meningkatkan PVR Post Void Residual selain penurunan kontraktilitas detrusor. Penurunan estrogen yang disebabkan menopause, meningkatkan pH vaginal dan menurunkan jumlah lactobacilli. Akibatnya peningkatkan kolonisasi dari bacilli gram negatif, sehingga meningkatkan resiko terjadinya ISK Kim, 2012.Pada pria, prostat mensekresikan cairan yang mengandung zinc, yang memiliki aktifitas mikrobial Fair, 1976.

2.2.3.3 Abnormalitas Anatomik

Pada pasien dengan vesikoureteral refluks, katup uterovesical dalam keadaan lemah. Akibatnya bakteri pada buli-buli akan balik menuju ureter ke ginjal, sehingga menyebabkan infeksi renal. Refluks terjadi karena adanya insersi abnormal ureter pada buli-buli atau menurunnya kontraktilitas buli-buli seperti tidak menutupnya katup ureterovesical saat miksi. Adanya neurogenic bladder, inflamasi dan edema juga akan mengganggu kontraksi normal buli-buli. Pada pasien yang mengalami obstruksi saluran kemih, juga memiliki resiko terjadinya infeksi saluran kemih, disebabkan adanya stasis urin yang menyebabkan pertumbuhan bakteri. Efek yang berkelanjutan menyebabkan terjadinya iskemik Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara jaringan yang diinduksi tekanan intraluminal pada saat obstruksi, sehingga menurunkan kemampuan buli-buli untuk mengeliminasi bakteri. Vesicoureteral refluks yang diinduksi infeksi buli-buli, menyebabkan pindahnya bakteri ke ginjal Gruninger, 1981.Pada anak-anak, terjadinya vesicoureteral reflux tidak meningkatkan kerentanan terjadinya ISK , tetapi memungkinkan bakteri menuju saluran kemih bagian atas dan menyebabkan infeksi Nguyen, 2008. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis termasuk riwayat keluarga kemungkinan ada yang menderita VUR, laboratorium urinalisa dan kultur urin untuk menyingkirkan adanya ISK, pencitraan ultrasonografi urologi, VCUG dan renal scan dengan radionuklir dan pemeriksaan penunjang lain urodinamik. USG urologi untuk menilai keadaan ginjal, ureter dan buli-buli. Pada USG ginjal dicari kemungkinan adanya hidronefrosis dan sekaligus menentukan penderajatannya. VCUG Voiding Cysto-Urethrography atau sistografi miksi, adalah standar diagnosis VUR. Setelah buli-buli diisi dengan kontras, segera kateter dilepas dan anak diminta untuk kencing. Fase miksi sistrogram ini adalah bagian yang sangat penting untuk menilai adanya refluks. Pada pemeriksaan awal pasien yang diduga menderita VUR, lebih dianjurkan untuk melakukan VCUG standard yakni memakai kontras radiografi karena dapat menunjukkan secara rinci anatomi saluran kemih dan derajat refluks secara tepat Purnomo, 2011.

2.2.3.4 Terhambatnya saluran kemih

Batu saluran kemih, benda asing di dalam saluran kemih diantaranya pemakaian kateter yang menetap dan jaringan atau sel-sel kanker yang nekrosis, merupakan tempat persembunyian bakteri sehingga sulit untuk dibersihkan oleh aliran urin. Pada pemeriksaan fisik pasien BSK didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin, jika disertai infeksi didapatkan demammenggigil. Pada pemeriksaan sedimen urin ditemukan adanya leukosituria, hematuria dan dijumpai berbagai kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVU. Pemeriksaan kadar elektrolit sebagai penyebab timbulnya batu saluran kemih. Foto polos abdomen untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih. Intravenous Urography IVU untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal, juga dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Ultrasonografi dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU seperti alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita hamil Purnomo, 2011.

2.2.3.5 Diabetes

Beberapa bagian dari imunitas pada pasien diabetes mengalami perubahan. Fungsi polymorpholeukocyte di tekan pada keadaan acidosis. Ikatan Leukocyte, chemotaxis, dan fagositosis juga berubah. Sistem antioksidan yang berperan pada aktifitas bakterisidal juga terganggu. Faktor-faktor yang menyebabkan infeksi pada pasien diabetes adalah 1 Hiperglikemia 2 Acidosis 3 Obstruksi seperti intrumensasi, vesicouretric reflux 4 Oraganisme seperti E.coliCandida yang lebih menyukai pasien diabetes Julka,2014

2.3 Patogenesis

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara: 1 ascending; 2 hematogen seperti pada penularan M.tuberkulosis atau S.aureus, 3 limfogen, dan 4 langsung dari organ sekitarnya yang sebelumnya telah terinfeksi. Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra - prostat - vas deferens - testis pada pria - buli-buli - ureter dan sampai ke ginjal. Terjadinya ISK karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi uropatogen sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkatPurnomo,2011.

2.3.1 Faktor dari host

Aliran urin yang tidak terganggu dengan mekanisme washout bakteri yang masuk secara ascending sangat penting dalam pencegahan Infeksi Saluran Kemih. Sebagai tambahan, urin memiliki karakteristik spesifik seperti osmolaritasnya, konsentrasi urea, asam organik dan pH, yang menghambat pertumbuhan bakteri dan kolonisasi Sobel, 1997. Beberapa faktor lain sebagai pertahanan lokal dari tubuh terhadap suatu infeksi: • Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter wash out mechanism • Estrogen pada wanita usia produktif • Panjang uretra pada pria • Adanya zat antibakteria pada kelenjar prostat atau PAF prostatic antibacterial factor yang terdiri atas unsur Zn • Pada saat terjadi infeksi IgG IgA akan di sintesis oleh buli-buli dan jaringan ginjal kemudian dilepaskan ke dalam urin. Bakteri yang menginfeksi ginjal sering diselubungi oleh IgG ketika melewati ureter dan masuk ke dalam buli-buli Purnomo, 2011. Lapisan epithelium pada saluran kemih bukan hanya sebagai pelindung secara fisik tetapi juga memiliki kemampuan untuk mengenali bakteri untuk merangsang mekanisme pertahanan tubuh. Sel urothelial mengaktifkan toll-like receptors TLRs oleh komponen bakteri spesifik yang mengakibatkan dilepaskannya mediator inflamasi Chowdhury, 2004. Sebagai respon adanya bakteri, sel pelapis saluran kemih mensekresikan chemoattractants seperti interleukin-8 untuk menarik neutrophils ke daerah infeksi dan membatasi penyebaran ke jaringan lain Frendeus et al, 2001. Serum spesifik dan antibodi pada urin dihasilkan ginjal untuk meningkatkan penghancuran dan fagositosis untuk menghambat perlekatan bakteri Nguyen, 2008 Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara Buli-buli memiliki beberapa mekanisme pertahanan untuk mencegah bakteriuria: • Mucopolysaccharide urin slime yang menutupi epithelium buli-buli dan mencegah terjadinya kolonisasi • Tam-Horsfall protein, merupakan komponen dari uromucoid, dimana akan mengikat fimbria P dan mencegah kolonisasi • Aliran urin dan kontraksi buli-buli untuk mencegah pengurangan aliran darah Levi, 2005 Faktor lain yang dapat mencegah infeksi ginjal adalah osmolaritas urin yang tinggi akan kadar ammonium dan peningkatan urinflow Levi, 2005. Derajat keasaman urin, osmolaritas, kandungan urea dan asam organik, serta protein-protein yang ada di dalam urin bersifat bakterisidalPurnomo,2011. Protein dalam urin yang bersifat bakterisidal adalah uromukoid atau protein Tamm-Horsfall THP. Protein ini disintesis sel epitel tubuli pars ascenden Loop of Henle dan epitel tubulus distalis. Setelah disekresikan ke dalam urin, uromukoid ini mengikat fimbria bakteri tipe I dan S sehingga mencegah bakteri menempel pada urotelium. Protein ini tidak dapat berikatan dengan pili P sehingga bakteri yang mempunyai jenis pili ini, mampu menempel pada urotelium. Bakteri jenis ini sangat virulen dibandingkan dengan yang lain. Pada usia lanjut, produksi uromukoid ini menurun sehingga mudah sekali terjangkit ISK. Selain itu, uromukoid mengadakan ikatan degan neutrofil sehingga meningkatkan daya fagositosisnya. Pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin. Gangguan dari mekanisme itu menyebabkan kuman mudah sekali mengadalan replikasi dan menempel pada urotelium. Supaya aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash out, maka harus dalam kondisi jumlah urin cukup dan tidak ada hambatan di dalam saluran kemih. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan pada gagal ginjal, menghasilkan jumlah urin yang tidak adekuat sehingga memudahkan terjadi infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang bisa mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya 1 stagnasi atau stasis urin dan 2 di dapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang di pakai sebagai Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara tempat persembunyian kuman. Stagnasi urin bisa terjadi pada keadaan: 1 miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, 2 obstruksi saluran kemih seperti pada BPH, striktura uretra, batu saluran kemih, atau obstruksi karena sebab lain, 3 adanya kantong-kantong di dalam saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik, misalnya pada divertikula dan 4 adanya dilatasi atau refluks sistem urinaria. Batu saluran kemih, benda asing di dalam saluran kemih pemakaian kateter menetap dan jaringan atau sel-sel kanker yang nekrosis semuanya merupakan tempat persembunyian bakteri sehingga sulit untuk di bersihkan oleh aliran urinPurnomo,2011.Pergerakan organisme dari bladder ke ureter dan ginjal dihalangi oleh katup ureterovesical pada dinding buli-buli. Ketika buli-buli berkontraksi selama miksi, peningaktan tekanan yang terjadi menutup ureteral orifice, dengan itu mencegah refluks urin dalam buli-buli balik ke ureter Gruninger, 1981

2.3.2 Faktor dari mikroorganisme