PEMERIKSAAN FISIK THORAX DASAR
PEMERIKSAAN FISIK THORAX DASAR
A. TEMA
Pemeriksaan Fisik Umum Paru dan Jantung
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan instruksional umum
Mampu melakukan pemeriksaan fisik paru dan jantung dasar dengan benar.
2. Tujuan instruksional khusus
a. Mampu menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik paru dan jantung secara umum dengan benar.
b. Mampu melakukan pemeriksaan inspeksi paru dan jantung secara umum dengan benar.
c. Mampu melakukan pemeriksaan fisik palpasi paru dan jantung secara umum dengan benar
d. Mampu melakukan pemeriksaan perkusi paru dan jantung secara umum dengan benar.
e. Mampu melakukan pemeriksaan auskultasi paru dan jantung secara umum dengan benar.
C. ALAT DAN BAHAN
1. Bed Periksa
2. Meja dan kursi periksa
3. Stetoskop bi aural
D. SKENARIO
Pasien wanita, berusia 32 tahun, datang dengan keluhan batuk lebih dari 1 bulan, keluhan disertai dengan sesak nafas yang memberat dan batuk darah kurang lebih 3 hari ini. Nafsu makan menurun, berat badan turun, sering demam, serta berkeringat malam hari. Setelah melakukan anamnesis terhadap pasien, anda akan melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk menunjang diagnosis anda.
E. DASAR TEORI
1. JANTUNG
Letak topografi jantung adalah 2/3 bagian jantung terletak di rongga dada kiri dan 1/3 sisanya terletak disebelah kanan. Di bagian bawah berbatas langsung dengan diagfragma. Sisi kanan dibatasi oleh atrium kanan sedangkan sisi kiri dibatasi sebagian besar ventrikel kiri dan sisanya oleh atrium kiri. Batas antara atrium kiri dan ventrikel kiri adalah pinggang jantung. Di bagian atas Letak topografi jantung adalah 2/3 bagian jantung terletak di rongga dada kiri dan 1/3 sisanya terletak disebelah kanan. Di bagian bawah berbatas langsung dengan diagfragma. Sisi kanan dibatasi oleh atrium kanan sedangkan sisi kiri dibatasi sebagian besar ventrikel kiri dan sisanya oleh atrium kiri. Batas antara atrium kiri dan ventrikel kiri adalah pinggang jantung. Di bagian atas
Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung diperlukan patokan berupa garis-garis imaginer dan titik-titik tertentu.
a. Garis-garis patokan adalah sebagai berikut :
1. Garis mid sternal, yaitu garis vertikal yang ditarik mulai dari pertengahan supra sternal sampai processus xypoideus.
2. Garis sternal adalah garis vertikal yang melalui titik-titik batas antara sternum dengan tulang rawan iga dari atas ke bawah dan didapatkan kiri dan kanan.
3. Garis midclavicular vertikal didapat kiri dan kanan. Mula-mula diraba keseluruhan tulang clavikula. Kemudian ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik garis lurus ke caudal. Biasanya pada pria normal garis midclavikula ini melewati papila mammae.
4. Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis midclavikula yang ditarik dari titik tengah antara garis midclavikula dengan garis sternal.
5. Garis aksila anterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi lipatan ketiak anterior ke arah caudal.
6. Garis aksila posterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi ketiak posterior ke arah caudal.
7. Garis mid aksila adalah garis vertikal di tengah antara garis aksila anterior dan garis aksila posterior (puncak aksila).
Gambar. Garis-garis imaginer patokan pemeriksaan jantung
b. Titik Patokan :
1. Angulus Ludovici (angulus sternalis) adalah perbatasan antara manubrium sterni dan corpus sterni yang diraba terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan antara tulang iga II dengan sternum. Titik ini dipakai juga sebagai patokan dalam mengukur vena jugularis eksterna.
Gambar. Angulus ludovici (angulus sternalis/manubriosternal joint)
2. Area apeks: terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial dari garis midclavikula kiri. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi jantung dari katup mitral paling optimal terdengar di titik tersebut.
3. Area trikuspid: terletak di sela iga IV-V sternal kiri dan sela iga IV-V sternal kanan. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup trikuspid karena bunyi jantung trikuspidal paling optimal terdengar di titik tersebut.
4. Area pulmonal terletak di sela iga II sternal kiri merupakan titik auskultasi optimal untuk mendengarkan bunyi jantung katup pulmonal.
5. Area aorta terletak di sela iga II garis sternalis kanan merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi jantung aorta.
Frekuensi Heart Rate Normal:
Usia 1 - 2 hari : 123 - 159 kali /menit Usia 3 - 6 hari : 129 - 166 kali/menit Usia 1 - 3 minggu : 107 - 182 kali/menit Usia 1 – 2 bulan : 121 - 179 kali/menit Usia 3 - 5 bulan : 106 - 186 kali/menit Usia 6 - 11 bulan : 109 - 169 kali/menit Usia 1 - 2 tahun : 89 - 151 kali/menit Usia 3 - 4 tahun : 73 - 137 kali/menit Usia 5 - 7 tahun : 65 - 133 kali/menit Usia 8 - 11 tahun : 62 - 130 kali/menit Usia 12 - 15 tahun : 60 - 119 kali/menit
Denyut jantung juga tergantung pada aktivitas bayi dan anak. Misalnya, ketika menangis atau kesakitan, denyut jantung bisa mencapai 180x/menit.
Denyut jantung normal dewasa berada pada rentang 60-100x/menit
2. PARU
Suara nafas ditimbulkan oleh aliran udara yang mengalir dalam saluran napas yang menimbulkan pusaran & benturan aliran udara pada saat menumbuk percabangan bronkus. Pusaran dan benturan aliran udara tersebut akan menghasilkan getaran suara yang akan dihantarkan melalui lumen bronkus & dd bronkus. Alveoli merupakan selective transmitter yang akan menahan getaran sampai frekuensi 100-150 siklus/detik. Pada alveoli sakit, kemampuan selective transmitter alveoli akan menurun. Hal ini akan menyebabkan frekuensi suara napas meningkat.
Suara napas dapat dikelompokkan menjadi:
1. Suara napas dasar :
a. Vesikuler
b. Bronkovesikuler
c. Bronkial
d. Trakeal
2. Suara napas tambahan
a. Ronki basah (halus, sedang, kasar)
b. Ronki kering
c. wheezing
Suara Napas Vesikuler merupakan suara napas normal yang terdengar melalui auskultasi pada hampir seluruh lapang paru. Bunyi vesikuler merupakan nada rendah, dan terdengar sepanjang fase inspirasi. Pada fase ekspirasi, bunyi vesikuler terdengar lebih lemah, lebih pendek, dan dengan nada lebih rendah daripada fase inspirasi. Suara Napas Bronkovesikuler merupakan suara nafas normal yang terdengar pada daerah paru
dekat bronkus, lokasi auskultasi pada sela iga I dan II linea sternal kanan dan kiri. Sifat suaranya diantara suara napas vesikuler & bronkial. Pada fase inspirasi & ekspirasi suara ini terdengar jelas seluruhnya dengan nada sedang.
Suara Napas Bronkial adalah suara nafas normal, lokasi auskultasi terdengar pada daerah manubrium. Bunyi nafas ini terdengar di sepanjang fase inspirasi dengan nada tinggi. Saat ekspirasi nada terdengar lebih tinggi, bunyi ini terdengar sepanjang fase ekspirasi, lebih keras, dan lebih lama.
Suara napas Trakeal, normalnya hanya terdengar di daerah trakea. Suara ini terdengar sangat keras, nada tinggi, dengan kualitas ―distinct harsh hollow‖. Komponen inspirasi & ekspirasi sama,
ada jeda diantaranya.
Suara napas tambahan yang terdengar selalu pertanda patologis karena suara ini tidak terdengar pada paru yang sehat. Pada penyakit paru, dapat menyebabkan kelainan: perubahan pada bentuk dan ukuran toraks, distensibilitas/pergerakan pernapasan dan sifat penghantaran getaran
Suara dapat dibedakan karena adanya perbedaan nada, intensitas dan timbre. Nada ditentukan oleh frekuensi dan panjang/lebarnya penampang tabung. Frekuensi yang rendah akan menghasilkan nada rendah dan frekuensi tinggi akan menghasilkan nada tinggi. Panjang dan lebar penampang tabung mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan. Semakin pendek dan Suara dapat dibedakan karena adanya perbedaan nada, intensitas dan timbre. Nada ditentukan oleh frekuensi dan panjang/lebarnya penampang tabung. Frekuensi yang rendah akan menghasilkan nada rendah dan frekuensi tinggi akan menghasilkan nada tinggi. Panjang dan lebar penampang tabung mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan. Semakin pendek dan
Gambar. Karakteristik suara nafas dan lokasi auskultasinya
Pada pemeriksaan Thorax diterapkan urutan sebagai berikut :
1. Inspeksi yaitu memperhatikan
2. Palpasi yaitu meraba
3. Perkusi yaitu mengetuk-ngetuk dinding dada
4. Auskultasi yaitu mendengarkan bunyi-bunyi dari jantung dan paru dengan menggunakan stetoskop.
Stetoskop mempunyai dua jenis sisi pendengar, yaitu : Membran untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan frekuensi tinggi, seperti bunyi jantung
I dan II Bel untuk mendengarkan bunyi dengan frekuensi rendah, misalnya bunyi jantung III.
Pedoman Perhitungan Frekuensi Napas (WHO)
Usia anak
Napas Normal
Napas Cepat
0 –2 bulan
30 –50 per menit > 60 per menit
2-12 bulan
25-40 per menit
> 50 per menit
1-5 tahun
20-30 per menit
> 40 per menit
5 - 12 tahun
19 – 23x/menit >30 permenit
14 - 18 tahun
16 - 18x/menit
Dewasa (>18 tahun) 12 - 20x/menit
F. PROSEDUR
1. Profesionalisme
a) Membina sambung rasa, senyum, salam, sapa
b) Menjelaskan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
c) Mempersilahkan pasien untuk melepaskan pakaian atasnya (baju). Mintalah pasien untuk ditemani anggota keluarganya kalau khawatir / merasa tidak nyaman Mintalah pasien melepas pakaian sampai pinggang untuk menampilkan daerah dada saat pemeriksaan. Untuk pasien perempuan pakaian diposisikan untuk menutupi daerah payudara. (informed consent)
Pemeriksaan dilakukan pada posisi sebelah kanan pasien/ tempat tidur.
d) Cuci Tangan WHO
2. General Assesment
Inspeksi/perhatikanlah : o Ekspresi wajah pasien tampak sesak/ tidak, nafas cuping hidung, tampak capek, kelelahan, frekuensi nafas meningkat, sesak, sianosis dan edema, serta tripod position.
Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa saat istirahat 14-20 kali permenit. o Bentuk & ukuran toraks (simetris/ tidak, normochest, barrel chest dan pigeon chest/ pectus carinatum, pectus excavatum) o Pergerakan pernapasan (simetris, salah satu bagian tertinggal/ tidak) o Adanya kontraksi otot-otot pernafasan tambahan yang ditandai dengan retraksi
interkostal,retraksi suprasterna,dan retraksi supraklavikular .
3. Dada Posterior
Meminta pasien duduk tegak diatas tempat tidur, rileks, tangan menyilang di depan dada menyentuh bahu kiri dan kanan serta pemeriksa memposisikan diri di belakang pasien.
Gambar. Posisi pemeriksaan thorak posterior
Inspeksi : o perhatikanlah dinding dada posterior bentuk dan apakah ada kelainan, deformitas, asimetris, tanda penting seperti adanya massa ataupun tanda peradangan, bekas luka,dll.
Palpasi : o Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita
o Palpasi ada tidaknya daerah nyeri tekan di dinding dada posterior o Palpasi ada tidaknya daerah nyeri tekan di dinding dada posterior
posterior dengan kedua ibu jari bertemu di vertebrae thoracal VII, kemudian mintalah pasien inspirasi maksimal diikuti dengan ekspirasi maksimal. Perhatikan perbedaan jarak antar kedua ibu jari pemeriksa.
Gambar. Palpasi untuk menilai ekspansi dinding dada
o Menilai fremitus taktil, dengan menempelkan telapak tangan, bagian polar (tepi luar) tangan atau jari-jari tangan pada dinding dada pasien secara lembut (untuk merasakan
getaran/taktil) kemudian pasien disuruh untuk mengucapkan kata- kata seperti ―tujuh tujuh‖ atau ―Sembilan - Sembilan‖ dengan nada sedang. Bandingkan getaran yang
timbul antara hemithorak kiri dan kanan secara simetris dengan cara menyilangkan tangan pemeriksa secara bergantian. Jika terdapat kontur tulang iga, usahakan untuk mengikuti alur celahnya (spatum inter-costae) agar mendapatkan getaran yang optimal.
Gambar. Palpasi menilai fremutis taktil (kiri). Lokasi pemeriksaan fremitus taktil (kanan)
Perkusi o Perkusilah dinding dada posterior kiri dan kanan
o Cara perkusi baik dan benar serta suara perkusi yang dihasilkan sesuai (jangan melakukan perkusi pada daerah scapula), yaitu dengan cara:
Hiperektensikan jari tengah tangan kiri (disebut jari fleksimeter), tekan dengan lembut pada sendi interphalang distal permukaan yang akan diperkusi. Hindari kontak permukaan dengan bagian lain dari tangan, karena hal ini akan mengurangi vibrasi, jari 2,4,dan 5 tidak menyentuh dada.
Posisikan tangan kanan cukup dekat dengan permukaan dengan jari tengah agak fleksi, lemaskan dan siap untuk mengetuk.
Dengan gerakan cepat tapi santai, pada sendi pergelangan tangan, ketuk jari fleksimeter dengan menggunakan ujung jari tengah tangan kanan. ketukan dilakukan dengan cepat untuk menghindari pengurangan vibrasi. Cukup 2 kali ketukan
Gambar. Cara Perkusi Thoraks
Hasil perkusi sebagai berikut: suara
> pendek padat
hipersonor rendah
>panjang udara
Auskultasi o Idealnya, auskultasi dilakukan dalam ruangan sunyi. Terkadang suara yang dapat
mengganggu pemeriksaan ini berasal dari gesekan stetoskop dengan kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot. Perlu banyak latihan agar kemampuan auskultasi menjadi handal.
o Ambil dan Periksalah stetoskop, gunakan bagian diafragma o Bagian telinga stetoskop diarahkan ke anterior atau sejajar dengan arah kanal auditoris
eksternal o Lakukan auskultasi dengan meminta pasien inspirasi dan ekspirasi.
Gambar. Lokasi auskultasi dada posterior.
o Pemeriksa membandingkan auskultasi kiri dan kanan dari atas ke bawah.
4. Dada Anterior
Inspeksi o Mintalah pasien tetap duduk di tempat tidur dan pemeriksa berada di depan pasien o Amati ada tidaknya kelainan bentuk dada, gerakan pernafasan, pulsasi di area apeks
jantung serta ada tidaknya tanda tanda kontraksi otot bantu nafas. Palpasi
o Posisikan penderita berbaring telentang 30 derajat dengan mengelevasi ujung tempat tidur (Mintalah pasien berbaring supine dengan kedua tangan sedikit abduksi, pastikan
baju menutupi daerah payudara kanan untuk pemeriksaan dinding dada kiri dan sebaliknya secara bergantian untuk pasien wanita).
o Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita o Lakukanlah penilaian ekspansi dinding dada anterior seperti sebelumnya o Lakukan penilaian fremitus taktil pada dinding dada anterior seperti pada sebelumnya. o Gunakan ujung permukaan bawah ujung jari anda untuk meraba apeks jantung (Teraba
sebagai pulsasi/ ictus cordis yang berukuran kira-kira setengah mata uang logam (2 cm) dan lokasinya terletak 2 jari medial dari garis midclavikula kiri).
Gambar. Cara Palpasi apeks Jantung
Perkusi o Lakukan perkusi dinding dada depan kiri dan kanan
o Lakukan perkusi daerah jantung. Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan countur jantung. o Batas Jantung Kanan. Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavikula kanan, jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga. Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari cranial ke arah caudal. Suara normal yang didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru.
Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela iga VI kanan. Bunyi redup ini berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diagfragma dan masih ada jaringan paru di atas jaringan puncak hati itu, sehingga terdapat gabungan antara masa padat dan sedikit udara dari paru.
Setelah didapat titik batas sonor-redup, diukur dua jari kearah cranial. Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya
diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian dilakukan perkusi ke arah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan. Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian dilakukan perkusi ke arah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan. Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai
o Batas Jantung Kiri Mula-mula ditentukan garis aksila anterior kiri. Kemudian jari tengah diletakan pada
titik teratas garis aksila anterior dengan arah jari sejajar dengan iga. Perkusi dari kranial ke kaudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke timpani yang merupakan batas paru dan lambung, biasanya pada sela iga VIII kiri. Dari titik ini diukur dua jari ke arah kranial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke redup, yang merupakan
batas relatif jantung paru. Biasanya terletak pada 2 jari medial garis midclavicular kiri.
Perkusi diteruskan ke medial, sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri. o Batas Jantung Atas Tentukan garis sternal kiri lebih dahulu. Dari titik teratas dilakukan perkusi dan arah sejajar iga ke arah kaudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal adalah sela iga II kiri.
Gambar. Perkusi Jantung
Auskultasi o Tetapkan stetoskop erat-erat ke dinding dada, gunakan diafragma o Auskultasi dinding dada depan dengan meminta pasien inspirasi dan ekspirasi setiap
pemeriksaan pada 4 lokasi suara napas dasar.
Gambar. Lokasi auskultasi paru dada anterior.
o Auskultasi jantung boleh mulai dari apeks atau basal. Gunakan sisi diafragma untuk mendengarkan bunyi Jantung I dan II (sisi bel untuk mendengarkan bunyi jantung
frekuensi rendah, misalnya bunyi jantung III). Ada beberapa posisi untuk auskultasi jantung, yaitu:
1. Telentang
2. Dekubitus lateral kiri
3. Duduk tegak lurus
4. Duduk membungkuk ke depan
Gambar. Posisi auskultasi jantung
o Lokasi titik pemeriksaan auskultasi jantung adalah : Apeks untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup mitral Sella iga IV-V sternal kiri dan sela iga IV-V kanan untuk mendengarkan bunyi
jantung yang bersal dari katup trikuspidal. Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal. Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyi yang berasal dari katup aorta.
Tentukan bunyi jantung, fase, irama dan frekuensinya. Bunyi jantung normal terdiri atas bunyi jantung I dan bunyi jantung II. Untuk menentukan yang mana bunyi jantung I adalah dengan cara
1. Raba arteri radialis atau arteri karotis atau iktus kordis, dimana bunyi jantung I sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau dengan denyut iktus kordis.
2. Fase antara bunyi jantung I dan bunyi jantung II disebut fase sistolik, sedangkan fase antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I disebut fase diatolik. Fase sistolik lebih pendek dari pada fase diastolic.
3. Irama Jantung, normalnya adalah reguler, dengan denyut jantung berkisar antara 60-100 menit.
Gambar. Daerah auskultasi jantung
G. DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton and Hall, 1996 , Fisiologi Kedokteran, edisi 9,,EGC,
2. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw – Hill, Part 14,2067 – 2231
3. Setiohadi, B., I. Subekti. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI. Jakarta
4. Snell,Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC, Jakarta.
5. Swartz: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. 5e –
dari http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=141600307X&ID=S1
www.studentconsult.com didownload
6. Szilagy, PG. 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw – Hill , Chapter 5: 155-208
CEKLIST KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK THORAX DASAR Nilai
Feedback No
Aspek
0 1 2 INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa Senyum, Salam, Sapa memperkenalkan diri
2 Jelaskan tujuan pemeriksaan
3 Mempersilahkan pasien untuk melepaskan pakaian atasnya (baju). Mintalah pasien untuk ditemani anggota keluarganya kalau khawatir / merasa tidak nyaman
4 Cuci tangan WHO