Buku Panduan CSL 2 2016

Buku Panduan Clinical Skill Laboratory 2 Semester 2 T.A 2015/2016

Fakultas Kedokteran Univeritas Lampung Jln. Prof. Soemantri Bojonegoro No. 1 Bandar Lampung-Indonesia

Telp. (0721) 7691197

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Edisi ke-5: Maret 2016

Buku Panduan Clinical Skill Laboratory 2 Semester 2 T.A 2015/2016 Edisi Ke 5 166 hlm ; 21 x 29,7 cm ISBN : -

Diterbitkan oleh : Lab CSL/ Medical Education Unit (MEU) Fakultas Kedokteran Universitas Lampung Dicetak di Bandar Lampung Maret 2016 Desain muka oleh : -

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian isi atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk

apapun tanpa seijin penyusun

TIM PENYUSUN

.:: EDITOR ::.

dr. Oktadoni Saputra, MMedEd dr. Rekha Nova Iyos

.:: KONTRIBUTOR LOKAKARYA ::.

(Maret 2016)

Prof. Dr. dr. Efrida Warganegara, M.Kes, Sp.MK dr. Tri Umiana Soleha, M.Kes dr. M. Ricky Ramadhian, M.Sc dr. Putu Ristyaning Ayu Sangging, M. Kes., Sp.PK

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kekuatan serta kemudahan sehingga penyusun dapat menyelesaikan buku panduan Keterampilan Klinik Semeter 2 ini. Buku ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa maupun instruktur dalam proses pembelajaran Keterampilan Klinik pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung (FK Unila) semester 2 tahun ajaran 2014-2015.

Pada semester 2 ini, mahasiswa diperkenalkan dengan keterampilan yang sesuai dengan tahunnya mencakup keterampilan komunikasi mengenai kerangka anamnesis dan pendalaman anamnesis serta pengenalan rekam medik, surat rujukan, dan form pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik diberikan materi pemeriksaan fisik dasar thorax, abdomen, kepala leher, saraf kranial, sistem sensoris dan motorik, range of movement, refleks fisiologis dan reflek patologis, dan sirkulasi perifer. Pada keterampilan prosedural adalah aseptik prosedural dan hecting dasar. Buku panduan ini disusun dengan mengacu pada kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang dokter yang tertuang dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun 2012.

Pada buku edisi 5 ini, terdapat beberapa revisi minor pada beberapa aspek keterampialn. Keterampilan pemeriksaan sensois tidak dilakukan lagi di semester ini. Selain itu ditambahkan kembali keterampilan pemakaian baju operasi (gowning) pada judul keterampilan prosedur aseptik. Seelebihnya adalah terdapat beberapa revisi teknis pada keterampilan laboratorium dari para kontributor lab.

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada konributor yang telah memberikan masukan demi memperkaya materi buku ini, pengelola KBK FK Unila, maupun pihak- pihak lain yang turut membantu hingga selesainya buku ini.

Dengan segala kekurangan dan keterbatasan yang ada, semoga buku ini dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Untuk kesempurnaan penyusunan buku ini berikutnya kritik dan saran sangat kami harapkan.

Bandar Lampung, Maret 2016

PJ CSL 2

REGULASI & KONTRAK MENGIKUTI CSL 2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan akan mengikuti regulasi CSL berupa:

1. Kegiatan CSL setiap topik terbagi atas 2 sesi. Buku Panduan CSL akan diupload di website

2. Pada kegiatan CSL terdapat 2 buku, yakni Buku Panduan CSL dan Buku Kegiatan CSL yang wajib dibawa setiap sesi.

3. Keikutsertaan 100% dan hadir tepat waktu.

4. Pada Sesi 1 akan dilakukan Pre test secara serentak dan dikumpulkan pada instruktur yang bertugas

5. Jika terlambat ≤ 15 menit dapat mengikuti CSL dengan pre test susulan

6. Jika terlambat >30 menit tidak diperkenankan mengikuti CSL

7. Pada awal sesi 2 akan diumumkan mahasiswa/i yang mendapat nilai pre test <70

8. Pada Sesi 2 mahasiswa melakukan keterampilan klinik dengan dinilai oleh rekannya dibawah pengawasan instruktur. Mahasiswa dengan nilai pretest <70 diprioritaskan untuk melakukan CSL

9. Penilaian dilakukan pada buku kegiatan mahasiswa dan ditanda tangani oleh instruktur saat pelaksanaan skills lab berlangsung sebagai bukti otentik latihan serta tidak boleh disobek

10. Pada halaman terakhir Buku Kegiatan CSL terdapat Bukti Penilaian Formatif CSL yang harus diparaf setiap selesai latihan oleh instruktur yang bertugas.

11. Pada akhir blok, mahasiswa wajib mengumpulkan buku kegiatan agar rekapitulasi bukti penilaian tersebut dapat diperiksa dan diberikan rekomendasi layak/tidaknya mengikuti OSCE oleh PJ CSL blok yang bersangkutan.

12. Lembar rekomendasi diberikan kepada bagian administrasi seminggu sebelum ujian OSCE dilaksanakan agar dapat mengikuti OSCE.

13. Mahasiswa/i yang tidak menghadiri CSL maka harus mendapatkan rekomendasi dari Dekan Fakultas Kedokteran Unila untuk mengikuti CSL susulan dengan menanggung biaya pelaksanaan CSL tersebut (seperti biaya BHP dan pemeliharaan alat)

14. Wajib mentaati Tata Tertib dan semua aturan yang berlaku di FK Unila.

15. Hal-hal yang belum diatur dalam regulasi ini akan ditetapkan kemudian.

Bandar Lampung, … Maret 2016

(……………………………..) Catt : Halaman ini harap di print, ditandatangani dan dikumpul ke PJ CSL NPM.

TATA TERTIB :

a. Tata tertib umum

1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti semua kegiatan blok CSL 4, yaitu :  Latihan keterampilan klinik/ CSL, 2 kali seminggu ( Senin pukul 10.20 – 12.00 WIB dan

Rabu pukul 10.20 – 12.00 WIB kecuali jika ada libur nasional akan disesuaikan).  Pretest, yang akan diberikan sebelum latihan CSL di pertemuan pertama  Briefing OSCE dan remediasi

2. Berpakaian rapi  Tidak diperbolehkan memakai kaus oblong, celana blue jeans, sandal/sepatu sandal

khusus mahasiswi memakai kemeja, tidak diperbolehkan berbaju ketat, transparan dan tanpa lengan atau terlihat ketiak serta harus memakai rok minimal di bawah lutut.

 Rambut harus rapi, tidak diperbolehkan berambut gondrong untuk laki-laki  Kuku harus pendek, bersih, dan tidak menggunakan cat kuku

3. Sopan santun dan etika  Jujur dan bertanggung jawab  Disiplin  Tidak merokok di lingkungan kampus  Tidak diperbolehkan membawa senjata tajam, NAPZA, alat-alat yang tidak sesuai

dengan tupoksi sebagai mahasiswa.  Tidak diperbolehkan membuat kegaduhan  Tidak diperbolehkan memalsukan tanda tangan PA atau para dosen  Tidak diperbolehkan memalsukan dokumen  Tidak diperkenankan melakukan kecurangan dalam bentuk apapun pada saat CSL

dan OSCE.

4. Mentaati peraturan akademik FK Universitas Lampung dan peraturan akademik Universitas Lampung

b. Tata tertib Khusus

1. Kehadiran harus 100%

2. Wajib hadir tepat waktu

3. Jika terlambat ≤ 15 menit dan pretest masih berlangsung, mahasiswa dapat mengikuti pretest tanpa ada tambahan waktu dan dapat mengikuti latihan CSL

4. Jika terlambat ≤ 15 menit pada pertemuan 2, mahasiswa dapat mengikuti CSL dengan persetujuan instruktur yang bertugas pada CSL tersebut

5. Jika terlambat 15-30 menit sejak CSL dimulai sesuai jadwal pada pertemuan 1, dianggap tidak lulus dan wajib melapor pada PJ CSL, dan diperbolehkan mengikuti CSL

6. Jika terlambat > 30 menit sejak CSL dimulai sesuai jadwal, tidak diperkenankan mengikuti CSL pada hari tersebut dan tidak diperkenankan mengikuti CSL pada pertemuan kedua

7. Jika terlambat > 15 menit pada pertemuan kedua dimulai sesuai jadwal maka tidak diperkenankan mengikuti CSL pada hari itu.

8. Pada pertemuan 1 akan dilakukan pretest secara serentak

9. Bila mahasiswa melakukan kecurangan pada saat pretest, maka langsung dinyatakan tidak lulus pretest dan diperbolehkan mengikuti CSL pada hari itu

10. Nilai kelulusan pretest (minimal 70) akan diumumkan pada awal pertemuan kedua.

11. Mahasiswa yang mendapat nilai < 70 akan mendapat giliran pertama untuk mempraktikkan keterampilan tersebut dengan mendapat perhatian lebih dari instruktur.

12. Mahasiswa wajib membawa buku panduan CSL dan buku kegiatan CSL di setiap pertemuan/ sesi

13. Mengikuti pre test dan latihan CSL

14. Pada pertemuan ke-2:

a. Instruktur akan memberi umpan balik terkait performance mahasiswa, kemudian mahasiswa harus menuliskan umpan balik tersebut pada kolom umpan balik di buku kegiatan CSL mahasiswa.

b. Instruktur menandatangani buku kegiatan setelah mengoreksi kolom isian umpan balik sudah sesuai dengan masukan yang diberikan.

c. Bila waktu tidak cukup, instruktur dapat meminta bantuan mahasiswa untuk menilai performance temannya (peer-assesment) dengan tetap memperhatikan umpan balik yang diberikan.

15. Bila tidak mengikuti briefing OSCE maka tidak diperkenankan mengikuti REMED OSCE

c. Penilaian

1. Penilaian formatif

a. Kehadiran 100%, kecuali dengan alasan yang dibenarkan oleh institusi

b. Nilai pelaksanaan CSL minimal 70 per keterampilan

c. Nilai sikap profesional (profesional behaviour).

i. Nilai sikap profesional diperoleh dari penilaian sikap mahasiswa selama blok berlangsung pada seluruh proses kegiatan pembelajaran. Penilaian dilakukan menggunakan lembar Penilaian Sikap Profesional (Professional behaviour) pada buku log masing-masing mahasiswa. Hasil penilaian berupa sufficient atau insuffisient.

ii. Poin penilaian meliputi kedisiplinan, kejujuran, sopan santun, penilaian, sikap

sesama teman (Altruism).

d. Telah mengikuti semua kegiatan pembelajaran CSL dan mengerjakan semua tugas yang diberikan

e. Semua penilaian formatif ini adalah prasyarat untuk mengikuti Ujian OSCE

f. Ujian OSCE akan diadakan setiap akhir semester

2. Penilaian Sumatif

Penilaian Sumatif diambilkan dari Ujian Objective Structured Clinical Examination (OSCE) yang diselenggaraka di akhir semester. Bobot penilaian sumatif 100% diambilkan dari nilai OSCE. Syarat

lulus mimal B (Skor ≥ 66). Persentase penilaian akhir blok terdiri dari : OSCE

3. Nilai Akhir Blok

Huruf

Bobot

Skore Nilai

Belum Lulus

(TL) Belum Lulus

C 2 56 - <61 (TL)

Belum Lulus

D 1 50 -<56 (TL)

E 0 <50

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK SEMESTER 2

Jenis Keterampilan CSL

No Judul CSL

Pemeriksaan

Komunikasi

Prosedural Laboratorium

Fisik

Kerangka

anamnesis Pengenalan rekam medik, surat

2 rujukan, dan form

pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik

kepala leher Pemeriksaan fisik

thorax Pemeriksaan fisik

abdomen Pemeriksaan saraf

Pemeriksaan reflek

8 fisiologis dan reflek

patologis Pemeriksaan

9 Motoris dan

kekuatan otot Pemeriksaan

sirkulasi perifer

11 Prosedur aseptik

Pengenalan alat

12 bedah minor dan

hecting dasar

13 Urinalisis

14 Pewarnaan Gram

LEVEL OF COMPETENCE

Physical Examination

Level of Expected Ability

Kerangka anamnesis

-1- -2- -3- -4-

Pengenalan rekam medik, surat rujukan, form

-1- -2- -3- -4-

pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik kepala leher

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan fisik thorax

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan fisik abdomen

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan saraf kranial

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan ROM

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan sistem sensoris dan motoris

-1- -2- -3- -4-

Pemeriksaan sirkulasi perifer

-1- -2- -3- -4-

Prosedural aseptik

-1- -2- -3- -4-

Pengenalan alat bedah minor dan hecting dasar

Pewarnaan Gram

-1- -2- -3- -4-

Keterangan:

Level Kompetensi 1 : Mengetahui dan menjelaskan Level Kompetensi 2 : Pernah melihat / didemonstrasikan Level Kompetensi 3 : Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah

supervisi

Level Kompetensi 4 : Mampu melakukan secara mandiri

KERANGKA ANAMNESIS

A. TEMA

Keterampilan Anamnesis

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan Instruksional Umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis dengan benar

2. Tujuan Instruksional Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai keluhan utama yang membawa pasien datang ke dokter

2. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit sekarang

3. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu

4. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat penyakit keluarga

5. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis mengenai riwayat personal atau riwayat sosial

C. ALAT DAN BAHAN

Meja dan kursi periksa

D. SKENARIO

Seorang pria datang dengan keluhan demam. Anda sebagai seorang dokter yang ingin mengetahui riwayat penyakit pasien melakukan wawancara yang terstruktur dengan tujuan untuk mengeksplorasi keluhan dan gejala yang dialami oleh pasien. Bagaimanakah cara menggali informasi mengenai penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosis yang tepat?

E. DASAR TEORI

1. PENDAHULUAN

Dewasa ini, tantangan sebagi tenaga kesehatan semakin mempengaruhi kinerja tenaga kesehatan tersebut dalam menangani pasien. Khususnya seorang dokter, sangat diperlukan adanya kesiapan untuk berani melakukan tatap muka dan aktif dalam membangun keakraban dengan pasiennya. Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya.

Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis. Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis. Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan

Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.

Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dengan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang lah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

2. ISI

Definisi Anamnesis

Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya mengingat kembali. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor.

Tujuan Anamnesis

1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.

2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya.

Jenis-jenis Anamnesis

1. Auto anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.

2. Allo anamnesis atau hetero anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien, dilakukan ketika pasien tidak dapat berkomunikasi langsung dengan dokter. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis.

Persiapan Anamnesis

Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain :

1. Keterampilan proses: meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, menggali dan mendapatkan riwayat pasien, kemampuan verbal dan non-verbal yang digunakan, bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien, serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi.

2. Keterampikan isi: yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien.

3. Keterampilan perseptual: yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal.

Selain itu dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif, empatik, dan reflektif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview, sebagai berikut :

1. Initiating the session

a. Menetapkan hubungan awal

b. Mengidentifikasi keluhan

2. Gathering information

a. Mengeksplorasi masalah

b. Memahami pandangan pasien

c. Membuat struktur pada konsultasi pasien

3. Building relationship

a. Mengembangkan hubungan

b. Menyertai pasien

4. Explanation and planning

a. Mengoreksi jumlah dan jenis

b. Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat

5. Clossing the session Menutup wawancara

Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter sebelum memulai wawancara, antara lain :

1. Tempat dan suasana. Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

2. Penampilan dokter. Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.

3. Periksa kartu dan data pasien. Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu 3. Periksa kartu dan data pasien. Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu

4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya. Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana

5. Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti. Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berikan penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

6. Buat catatan. Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

7. Perhatikan pasiennya. Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak-gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus- putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.

8. Gunakan metode yang sistematis. Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.

Cara Melakukan Anamnesis

Dalam menganamnesis pasien, ada baiknya jika seorang mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu, seperti :

1. Nama pasien: sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.

2. Jenis kelamin: sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya

3. Umur: terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.

4. Alamat: apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

5. Pekerjaan: bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan- pekerjaan sebelumnya.

6. Perkawinan: kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.

7. Agama: keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

8. Suku bangsa: berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu.

Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya adalah:

1. Menanyakan keluhan utama pasien Keluhan utama adalah yang menyebabkan penderita datang berobat. Keluhan utama

merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien

2. Menanyakan riwayat penyakit sekarang Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut,

diantaranya: 

Onset: dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.

Lokasi: di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)

Kronologis: bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini.

Kualitas: rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh, dan lain-lain).

Kuantitas: apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien.

Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.

Faktor modifikasi: faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor prognostik. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.

3. Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (Past health history) : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.

4. Menanyakan Riwayat Penyakit Dalam Keluarga: apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.

5. Menanyakan Riwayat Personal atau riwayat sosial: pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak, serta keadaan lingkungan rumah.

Reanamnesis

Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap.

Ringkasan Anamnesis

Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter, tidak lagi menggunakan bahasa pasien.

Kesimpulan Anamnesis

Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.

Panduan untuk Keluarga

Kelengkapan dan kebenaran data yang diberikan keluarga sangat berarti bagi dokter untuk menentukan diagnosis penyakit. Keluarga tidak perlu merasa segan atau malu dalam memberikan informasi. Kesalahan data akan mempengaruhi diagnosis dan tindakan dokter. Dalam langkah anamnesis, dokter akan bertindak seperti seorang detektif yang menyelidiki suatu kasus, jadi keluarga tidak perlu merasa bosan apabila untuk kepentingan tertentu dokter menanyakan hal yang sama secara berulang. Sebaliknya kadangkala keluarga terpancing untuk memberikan informasi yang tidak diperlukan oleh dokter, mungkin karena pasien atau keluarga dapat merasakan kehangatan komunikasi yang diciptakan oleh dokter.

Tantangan dalam Anamnesis

Adapun beberapa tantangan dalam menganamnesis pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Pasien yang tertutup. Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.

2. Pasien yang terlalu banyak keluhan. Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar- benar pasien mempuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.

3. Hambatan bahasa dan atau intelektual. Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang 3. Hambatan bahasa dan atau intelektual. Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang

4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa. Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.

5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan. Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.

3. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan di atas, maka dapat disimpulkan :

1. Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.

2. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menanyakan beberapa hal yaitu :

1. Identifikasi pasien

2. Keluhan utama

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Gejala penyerta atau keluhan penyerta

Faktor modifikasi

4. Riwayat Penyakit Dahulu (Past health history)

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

6. Riwayat Personal atau riwayat sosial

7. Ringkasan anamnesis dan kesimpulan anamnesis

F. PROSEDUR

1. Item Interaksi dokter-pasien

 Senyum, salam, sapa & membina sambung rasa  Menjelaskan prosedur dan melakukan informed consent sebelum melakukan pemeriksaan

2. Menanyakan dan menuliskan data-data umum mengenai pasien

Menanyakan dan menuliskan: Nama pasien, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, perkawinan, agama, suku bangsa

3. Menanyakan dan menuliskan keluhan utama

Menanyakan keluhan yang menyebabkan penderita datang berobat/ ke dokter dan menuliskannya di lembar rekam medis

4. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit sekarang

Menanyakan bagaimana onset, lokasi, kronologis, kualitas, kuantitas, gejala penyerta, dan faktor modifikasi dan menuliskannya di rekam medis.

5. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit dahulu

Menanyakan keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya serta adakah riwayat alergi terhadap obat obatan tertentu.

6. Menanyakan dan menuliskan riwayat penyakit dalam keluarga

Menanyakan apakah ada keluarga, kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan atau keluhan yang sama serta penyakit keturunan yang lain.

7. Menanyakan dan menuliskan riwayat personal dan kehidupan sosial

Menanyakan pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak, serta keadaan lingkungan rumah.

8. Membuat ringkasan anamnesis dan kesimpulan anamnesis

mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu, dan membuat kesimpulan dari anamnesis yang berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal dan diagnosis banding dari beberapa penyakit.

Mengakhiri pemeriksaan dengan baik dan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien

9. Item Professionalisme

 Percaya diri, minimal error  Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus  Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien

G. DAFTAR PUSTAKA

1. Elsevier. Swartz: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. 5e –

dari http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=141600307X&ID=S1

www.studentconsult.com didownload

2. Guyton and Hall, 1996 , Fisiologi Kedokteran, edisi 9,,EGC,

3. Snell,Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC, Jakarta.

4. Szilagy, Peter G. , 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw – Hill , Chapter 5: 155-208

5. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw – Hill, Part 14,2067 – 2231

CEKLIST KETRAMPILAN ANAMNESIS

Nilai Feedback No

Item Penilaian

0 1 2 INTERPERSONAL

1 Senyum, Salam, Sapa & Membina sambung rasa

2 Menjelaskan prosedur dan melakukan Informed consent sebelum melakukan pemeriksaan

CONTENT

3 Menanyakan data-data umum mengenai pasien

Menanyakan: Nama pasien, Jenis kelamin,Umur, Alamat, Pekerjaan, Perkawinan ,Agama ,Suku bangsa

4 Menanyakan keluhan utama

Menanyakan keluhan hal menyebabkan penderita datang berobat

5 Menanyakan riwayat penyakit sekarang Menanyakan bagaimana onset, lokasi, kronologis, kualitas, kuantitas, gejala penyerta, dan faktor modifikasi

6 Menanyakan riwayat penyakit dahulu Menanyakan keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.

7 Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga

Menanyakan apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.

8 Menanyakan riwayat personal dan kehidupan sosial

Menanyakan pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah Menanyakan pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah

9 Membuat ringkasan anamnesis dan kesimpulan anam nesis

Mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu, dan membuat kesimpulan dari anamnesis yang berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.

10 Mengakhiri pemeriksaan dengan baik dan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien

PROFESIONALISME

11 Percaya diri, minimal error

12 Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus

13 Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien

Nilai = ------------- x 100% = …………

REKAM MEDIS, SURAT RUJUKAN, DAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. TEMA

Keterampilan komunikasi pembuatan dan pengisian rekam medis

B. TUJUAN

1. Mampu melakukan pengisian rekam medis, form rujukan, dan form permintaan pemeriksaan penunjang dengan benar

2. Mampu menjelaskan manfaat pengisian rekam medis, surat rujukan, dan form permintaan pemeriksaan penunjang

3. Mampu menjelaskan jenis jenis rekam medis

C. ALAT DAN BAHAN

1. Lembar rekam medis

2. Lembar rujukan

3. Lembar form pemeriksaan penunjang

4. Alat Tulis

5. Meja, kursi dan bed pemeriksaan

D. SKENARIO

Anda seorang dokter yang baru saja membuka praktek umum di daerah tempat tinggal anda. Pada hari itu datang pasien yaitu seorang anak laki-laki usia 5 tahun yang diantar ibunya karena mencret sejak 1 hari. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pengobatan yang sesuai, anda hendak membuat sebuah catatan rekam medis yang baik agar mudah dalam melakukan tindak lanjut dikemudian hari.

E. DASAR TEORI

1. Pengertian

Rekam medis adalah suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Formulir permintaan penunjang memuat informasi permintaan pemeriksaan penunjang yang mencangkup informasi pasien, jenis spesimen, asal spesimen, ataupun jenis pemeriksaan penunjang lainnya (misal radiologi, dll.), tanggal pengambilan. Formulis permintaan penunjang merupakan formulir yang dibutuhkan untuk pengajuan pemeriksaan penunjang terhadap pasien.

Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam bidangnya. Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter melalui pasien kepada dokter yang lebih berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten dalam bidangnya. Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter melalui pasien kepada dokter yang lebih berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter

2. Manfaat rekam medis

Manfaat rekam medis adalah:

1. Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien

2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum

3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan

Rekam medis dari rumah sakit harus memuat informasi yang cukup untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat. Rekam medis setiap rumah sakit sangat bervariasi tetapi pada umumnya terdiri dari bagian informasi umum dan informasi klinis.

3. Isi rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan

9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

Rekam medis pasien rawat inap

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan

9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan

10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

11. Ringkasan pulang

12. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan pelayanan kesehatan

13. Pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu

Rekam medis pasien gawat darurat

1. Identitas pasien

2. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan

3. Identitas pengantar pasien

4. Tanggal dan waktu

5. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

7. Diagnosis

8. Pengobatan dan atau tindakan

9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak lanjut

10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan pelayanan kesehatan

11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana kesehatan lain

12. Pelayanan lain yang telah diberikan

Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

4. Surat Rujukan

Surat rujukan umumnya terdiri dari surat rujukan dan surat balasan rujukan.

Surat rujukan berisi:

1. Tanggal rujukan dibuat

2. Nomor surat

3. Nama/Spesialisasi Dokter rujukan

4. Lokasi/alamat dokter rujukan

5. Kalimat permintaan/permohonan rujukan

6. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien yang dirujuk

7. Hasil anamnesis pasien

8. Hasil pemeriksaan fisik pasien

9. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)

10. Diagnosis sementara

11. Terapi/obat yang telah diberikan

12. Nama dokter pengirim/perujuk

13. Tanda tangan dokter pengirim/perujuk

Surat balasan rujukan berisi:

1. Tanggal balasan rujukan dibuat

2. Nama, umur, jenis kelamin, serta alamat pasien

3. Keterangan: keterangan umumnya berisi jawaban dokter konsulen. Dapat berupa konsul selesai; Perlu kontrol kembali; Perlu konsul ke ahli lain; perlu tindakan medis lain; maupun perlu dirawat dengan indikasi.

4. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh dokter konsulen

5. Diagnosis

6. Terapi yang telah diberikan oleh dokter konsulen

7. Anjuran

8. Tanda tangan dokter konsulen

5. Form Permintaan Pemeriksaan Penunjang

Formulir permintaan pemeriksaan penunjang biasanya sudah tersedia daftar pemeriksaan yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan terkait. Bila permintaan tidak terdapat dalam daftar pemeriksaan, maka permintaan pemeriksaan dapat diisi pada kolom pemeriksaan lain-lain. Form permintaan pemeriksaan penunjang umumnya dibagi menjadi permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan/radiologi. Pemeriksaan penunjang laboratorium Formulir permintaan pemeriksaan penunjang biasanya sudah tersedia daftar pemeriksaan yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan terkait. Bila permintaan tidak terdapat dalam daftar pemeriksaan, maka permintaan pemeriksaan dapat diisi pada kolom pemeriksaan lain-lain. Form permintaan pemeriksaan penunjang umumnya dibagi menjadi permintaan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan pencitraan/radiologi. Pemeriksaan penunjang laboratorium

Pada permintaan radiologis, keterangan klinis pasien yang akan dilakukan pemeriksaan radiologis dan pembacaan hasil sangat dibutuhkan oleh radiolog. Sehingga dalam permintaan pemeriksaan penunjang radiologis disertakan pula kondisi klinis pasien.

F. PROSEDUR

a) Tanyakan identitas pasien

b) Lakukan anamnesis

c) Lakukan pemeriksaan fisik

d) Isikan pada rekam medis

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan

e) Mengisi formulir permintaan pemeriksaan penunjang

f) Mengisi surat rujukan

g) Beritahukan rencana penatalaksanaan.

G. DAFTAR PUSTAKA

 Anonim. Manual Rekam Medi : Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta. Indonesia  Permenkes No.269/Menkes/per/III/2008  UU RI No : 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Jakarta. Indonesia

CEKLIST PEMBUATAN REKAM MEDIS, SURAT RUJUKAN, DAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Score No

Item Latihan

0 1 2 Komunikasi dokter-pasien

1 Senyum Salam Sapa

2 binalah sambung rasa yang baik dengan pasien

Item Prosedural

3 Lakukan Anamnesis dengan baik (Salam, sambung rasa, perkenalan,iIdentitas, keluhan utama, menggali keluhan utama & penyerta, RPS, RPD, RPK, RPL)

4 Isi lembar rekam medis berupa :  Identitas Pasien

5  Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

6  Hasil Anamnesis  Keluhan Utama & Menggali KU  Keluhan Penyerta  RPS, RPD, RPK/Lingkungan

7 Lakukan Pemeriksaan Fisik, Penunjang dan tindakan awal yang diperlukan dengan tetap membina sambung rasa dengan pasien serta informed consent jika diperlukan

8 Tuliskan hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang dengan benar pada rekam medis (Status Generalis dan Lokalis)

9 Tuliskan Diagnosis dan Diagnosis banding yang sesuai

10 Tuliskan terapi & tindakan yang telah diberikan serta rencana tatalaksana lanjutan pada lembar Rekam Medis

11 Lakukan Planning Edukasi dengan baik

12 Tutup pemeriksaan dengan baik

13 Lengkapi rekam medis serta membubuhkan tanda tangan pada status setelah selesai

14 Mengisi formulir pemeriksaan penunjang

15 Mengisi surat rujukan

Item Professionalisme

16 Percaya Diri

17 Minimal error

Nilai = ------------- x 100% = …………

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA LEHER

A. TEMA

Pemeriksaan fisik kepala dan leher

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan instruksional umum

Mampu melakukan pemeriksaan kepala dan leher dengan baik dan benar

2. Tujuan instruksional khusus

1. Mampu melakukan pemeriksaan rambut, kulit kepala dan tulang tengkorak.

2. Mampu melakukan pemeriksaan kelenjar tyroid dan trakea dengan baik dan benar.

3. Mampu melakukan pemeriksaan rongga mulut dan faring dengan baik dan benar.

4. Mampu menginterpretasikan hasil pemeriksaan.

5. Mampu memberikan saran untuk tindakan selanjutnya.

C. ALAT DAN BAHAN

1. Sarung tangan

2. Stetoskop

3. Lampu senter

D. SKENARIO

Seorang wanita, berumur 27 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan timbul benjolan pada leher depan. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa benjolan tersebut membesar lambat, sekarang sebesar setengah bola tenis dan tidak nyeri. Pasien tidak merasa demam dan tidak ada gangguan dalam menelan. Keluhan disertai dengan rasa berdebar dan sering berkeringat. Kemudian anda akan melakukan pemeriksaan fisik yang sesuai untuk menunjang diagnosis anda.

E. DASAR TEORI

Penampilan kepala dan leher, kontur dan teksturnya seringkali memberikan kesan pertama tentang sifat penyakit. Disamping itu beberapa penampilan bersifat patognomonik untuk suatu penyakit.

Struktur dan Fisiologi Kepala dan Leher

1. Kepala Tulang tengkorak kepala kita terdiri atas tulang-tulang yang berfungsi sebagai penunjang dan

pelindung struktur yang lebih lunak di dalamnya. Rangka muka dibentuk oleh tulang pelindung struktur yang lebih lunak di dalamnya. Rangka muka dibentuk oleh tulang

Otot yang mengelilingi mata disebut muskulus orbikularis okuli dan berfungsi untuk menutup kelopak mata. Platisma adalah otot superfisial leher yang tipis, menyilang batas luar mandibula dan meluas sampai bagian anterior bawah muka. Otot ini berfungsi untuk menarik mandibula ke bawah dan belakang dan menghasilkan ekspresi wajah sedih.

Otot pengunyah terdiri atas otot maseter, pterigoideus, dan temporalis. Otot-otot ini berinsersi pada mandibula dan berfungsi untuk mengunyah.Maseter berfungsi untuk menutup rahang. Ketegangan otot ini dapat diperiksa dengan cara mengatupkan rahang dengan kencang.

Gambar Otot-otot pada kelapa dan leher

2. Leher Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum colli anterior atau medial dan posterior atau lateral.

Trigonum colli anterior memiliki batas sebagai berikut :  Inferior : Clavikula  Anterior : Garis tengah tubuh

Isi dari bangunan ini adalah : kelenjar tyroid, laring, faring, lymfe, kelenjar submandibula dan lemak.

Kelenjar tyroid membungkus trakea bagian anterior dan lateral serta laring. Kelenjar ini apabila dilihat dari depan nampak seperti kupu-kupu dan terdiri atas 2 lobus yang dihubungkan oleh ismus. Ismus tyroid melintang trakea tepat di bawah tulang rawan krikoid. Lobus lateral meluas sepanjang salah satu sisi laring sampai setinggi pertengahan tulang rawan tyroid dari laring.

Trigonum colli posterior memiliki batas sebagai berikut  posterior : muskulus Trapezius  Inferior : tulang klavikula.

Gambar Trigonum Colli

Kelenjar Limfe leher

Dimulai dari belakang, terdapat kelenjar limfe oksipital, aurikularis posterior, servikalis posterior, servikalis superfisialis dan profunda, tonsilaris, submaksilaris, submentalis (ujung rahang dekat garis tengah), aurikularis anterior, dan supraclavikularis

Gambar Kelenjar Limfe Leher

Apabila terdapat benjolan atau pembengkakan di leher, jangan lupa menanyakan hal-hal di bawah ini :

a. Nyeri atau tidak

b. Kapan mulai muncul benjolan tersebut. Benjolan yang baru muncul beberapa hari biasanya karena suatu radang. Benjolan yang sudah berbulan-bulan biasanya karena suatu neoplasia. Sedangkan masa yang menetap bertahun-tahun tanpa perubahan ukuran biasanya karena suatu lesi jinak atau kelainan kongenital.

c. Umur pasien. Benjolan di leher pada seorang pasien di bawah usia 20 tahun kemungkinan suatu pembesaran kelenjar getah bening tonsilar atau massa kongenital. Diantara umur 20-

40 tahun lebih umum penyakit tyroid, meskipun harus dipikirkan juga suatu limfoma. Diatas umur 40 tahun harus dicurigai suatu keganasan sampai terbukti tidak.

d. Apakah muncul keluhan suara serak atau tidak. Suara serak dengan adanya benjolan tyroid memberi kesan adanya paralisis pita suara oleh penekanan nervus laringeus rekuren oleh suatu masa.