Etiologi Migren Patofisiologi migren

sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. 2,8,19,22-26 Migren klasik lebih jarang ditemukan pada anak dan remaja. 19 Muntah siklik sering dijumpai pada anak usia 4 sampai 8 tahun berupa serangan mual dan muntah secara terus menerus, selama 1 jam sampai 5 hari. Serangan akan mereda sendiri dan diantara serangan pasien dalam keadaan normal. Diagnosis ditegakkan bila tidak dijumpai kelainan gastrointestinal yang berarti dan ada riwayat migren pada keluarga. 2,8,16 Migren abdominal timbul berupa serangan nyeri di daerah tengah abdomen secara episodik berulang, selama 1 sampai 72 jam diikuti mual dan muntah dengan masa diantara serangan anak dalam keadaan normal. 2,8,27

2.3. Etiologi Migren

Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui. Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan tertentu seperti coklat berperan sebagai faktor predisposisi migren. 7,18 Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan terhadap cahaya silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren. Peningkatan kadar serotonin di sirkulasi dan substansi P serta polipeptida vasodilator berperan langsung mempengaruhi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial. 18,28,29 Faktor genetik yang mempengaruhi migren ditandai dengan adanya suatu pola yang autosomal dominan yaitu suatu faktor intrinsik dari otak. 2,8,18,19 Terdapat dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada Universitas Sumatera Utara migren yaitu FHM1 kode gen pada lengan pendek kromosom dan FHM2 gen pada lengan panjang kromosom. 8,30 Hormon sangat berpengaruh terhadap patofisiologi migren, terbukti dengan ditemukannya wanita yang lebih banyak menderita migren pada usia pubertas. Rangsang nyeri dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial dapat terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus trigeminus di batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti batang otak ini mendapat pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari supraspinal yang umumnya bergantung pada faktor emosi dan psikososial. 8,31,32 Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti korteks serebri sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus akibat stimulasi aferen yang berlebihan misalnya cahaya yang menyilaukan, suara bising dan makanan. Hipotalamus juga sebagai pencetus akibat perubahan hormonal serta sirkulasi karotis interna dan karotis eksterna sebagai respon terhadap vasodilator. Pencetus yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk konflik keluarga, depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta gangguan emosional dan fisik. 22,32,33

2.4. Patofisiologi migren

Terdapat beberapa teori yang menjelaskan patofisiologi migren. Awalnya migren terjadi akibat dari disfungsi sistem persyarafan pusat yang kemudian Universitas Sumatera Utara disebut teori neuronal. Kemudian pada tahun 1938, Graham dan Wolff mengemukakan teori vaskular dari migren. Saat ini berkembang teori terbaru, yaitu teori trigeminovaskular. 19 Menurut teori trigeminovaskular, terjadinya migren klasik berhubungan dengan terjadinya depolarisasi paroksismal dari neuron korteks. Depolarisasi ini melibatkan batang otak sebagai generator migren. Selama fase inisial serangan, terjadi cortical spreading depression yang berawal dari bagian oksipital dari otak. Istilah cortical spreading depression digunakan untuk menjelaskan terjadinya depresi aktivitas elektrik korteks otak yang tampak dari gambaran EEG dengan adanya perangsangan nyeri. The cortical spreading depression bergerak ke anterior saat serangan dengan kecepatan 2 mm per menit. Keadaan ini menyebabkan gangguan distribusi ion-ion intra dan ekstraseluler, sehingga merangsang terjadinya aura dan penurunan aliran darah sebanyak 20 sampai 35 di daerah posterior dari korteks serebri. 16,19 Penurunan aliran darah didaerah posterior korteks serebri ini menyebabkan terjadinya perubahan aktivitas pada cabang nervus trigeminus yang mempersyarafi arteri kranial seperti pada duramater, basis kranii dan kulit kepala, sehingga timbul rangsangan nyeri kepala. Perangsangan nervus trigeminus ini menyebabkan pelepasan beberapa zat vasoaktif serta perubahan konsentrasi beberapa neurotransmiter seperti serotonin 5-HT, 5- Hydroxytryptamine, noradrenalin, asetilkolin, vasoactive intestinal peptide Universitas Sumatera Utara VIP, nitric oxid, substansi P, neurokinin A dan calcitonin gene-related peptide CGRP, sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah kranial, ekstravasasi plasma protein, aktivasi pletelet dan merangsang inflamasi neurogenik. Vasodilatasi kranial menyebabkan peningkatan aliran darah otak dan menimbulkan pulsasi pada setiap denyutan jantung, sehingga terjadi nyeri kepala berdenyut dan pulsasi ini akan merangsang reseptor regang di pembuluh darah sehingga meningkatkan perangsangan nervus trigeminus yang berada di dinding pembuluh darah dan memprovokasi nyeri kepala dan gejala lainnya. Cabang nervus trigeminus ini juga mempengaruhi hipotalamus dan chemoreceptor trigger zone sehingga terjadi fotofobia, fonofobia, mual dan muntah pada migren. 16,19,25 Sebagai tambahan saat serangan migren, terjadi pelepasan serotonin dari platelet, selama serangan terjadi penurunan turnover serotonin dan diantara 2 serangan migren terjadi peningkatan turnover serotonin. Dari beberapa reseptor serotonin, reseptor 5-HT 1 , 5-HT 2 dan 5-HT 3 yang berperan dalam patofisiologi migren. Reseptor 5-HT 1 sebagai inhibitor, dimana reseptor 5-HT 1B berada di pembuluh darah intrakranial, sedangkan resptor 5-HT 1D berada di ujung syaraf trigeminus. 19 Universitas Sumatera Utara Hipereksitasi korteks serebri Cortical spreading depression Aktivasi sistem trigeminovaskular Sterile neurogenic inflammation Sensitisasi sentral dan perifer Serangan migren Nukleus batang otak Gambar 2.1. Patofisiologi migren 16

2.5. Gejala klinik migren