Perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi profilaksis amitriptilin

PERUBAHAN PERILAKU PADA REMAJA PENDERITA MIGREN SETELAH MENDAPAT TERAPI PROFILAKSIS AMITRIPTILIN

TESIS

PRANOTO TRILAKSONO 067103008/IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

PERUBAHAN PERILAKU PADA REMAJA PENDERITA MIGREN SETELAH MENDAPAT TERAPI PROFILAKSIS AMITRIPTILIN

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik (M. Ked. Ped) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PRANOTO TRILAKSONO 067103008

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010

Judul Tesis : Perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi profilaksis amitriptilin

Nama : Pranoto Trilaksono

Nomor Induk Mahasiswa : 067103008

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui, Komisi Pembimbing

Ketua

Prof. Dr. Iskandar Z. Lubis, SpA(K)

Anggota

Dr. Sri Sofyani, SpA(K)

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS

Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)

PERNYATAAN

PERUBAHAN PERILAKU PADA REMAJA PENDERITA MIGREN SETELAH MENDAPAT TERAPI PROFILAKSIS AMITRIPTILIN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka

Medan, 30 April 2010

Telah diuji pada Tanggal : 3 Mei 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. Dr. Iskandar Z. Lubis, SpA(K) ...

Anggota : 1. Prof. Dr. Rafita Ramayati, SpA(K) ... 2. Dr. Sri Sofyani, SpA(K) ... 3. Dr. Melda Deliana, SpA(K) ... 4. Elvi Andriani, M.Psi. ...

UCAPAN TERIMA KASIH

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Pembimbing utama Prof. Dr. Iskandar Z. Lubis, SpA(K), Dr. Sri Sofyani SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Prof. Dr. Bistok Saing, SpA(K), Dr.Yazid Dimyati, SpA dan Dr. Johannes H. Saing, SpA yang telah sangat banyak membimbing serta membantu saya dalam menyelesaikan penelitian serta tesis ini

3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K), sebagai sekretaris program yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan tesis ini.

4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Kepala BIKA Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2003-2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan periode 2006-2009, yang telah memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.

5. Seluruh staf pengajar di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini

6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, SpA(K) dan Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU

7. Para kepala sekolah dan guru-guru Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA) dan Sekolah Kejuruan setingkat SMP dan SMA, meliputi Tsanawiyah Ar-Rhaudhatul Hasanah, Aliyah Ar-Rhaudhatul Hasanah, SMP Pencawan, SMU pencawan, SMP Palapa, SMU Palapa yang telah memberikan izin

dan fasilitas pada penelitian ini sehingga dapat terlaksana dengan baik.

8. Rekan-rekan satu angkatan pendidikan Anna T, Astri NZ, Yulia LD, Fellycia T, Jeanida M, Erlina MN dan Armila R yang selama empat tahun bersama-sama dalam suka dan duka. Serta teman sejawat PPDS BIKA terutama semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

9. Teristimewa kepada yang tercinta Ayahnda Soedomo, Ibunda Esti Hendrawati (alm), isteri dan anak-anak tercinta dr.Hj.Khairur Rahmah, Raisa Khairuni, Hasabi Pratomo Trilaksono, dan Hilman Hawali Trilaksono juga Abangnda yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Terima kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis menyelesaikan pendidikan ini, semoga budi baik yang telah diberikan mendapat imbalan dari Allah SWT.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua, Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan, April 2010

DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan iii

Lembar Pernyataan iv

Ucapan Terimakasih vi

Daftar Isi ix

Daftar Tabel xi

Daftar Gambar xii

Daftar Singkatan dan Lambang xiii

Abstrak xv

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 3

1.3. Hipotesis 4

1.4. Tujuan Penelitian 4

1.5. Manfaat Penelitian 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perilaku 6

2.2. Migren sebagai nyeri kepala primer 10

2.3. Klasifikasi Migren 11

2.4. Etiologi Migren 13

2.5. Gejala Klinik Migren 14 2.6. Pengaruh migren terhadap perilaku 15 2.7. Amitriptilin sebagai terapi preventif migren 16 2.8. Penilaian perilaku 18

2.10 Kerangka Konseptual 19

BAB 3. METODOLOGI

3.1. Desain Penelitian 20

3.2. Tempat dan Waktu penelitian 20

3.3. Populasi dan sampel 20

3.4. Perkiraan Besar Sampel 20

3.5. Kriteria Penelitian 22

3.6. Persetujuan/Informed consent 23

3.7. Etika Penelitian 24

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 24

3.9. Identifikasi Variabel 25

3.10. Definisi Operasional 26

3.11. Pengolahan dan Analisis Data 27

BAB 4. HASIL PENELITIAN 28

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan 39

6.2 Saran 39

Ringkasan 40

Summary 43

Daftar Pustaka 46

Lampiran

1. Surat Pernyataan Kesediaan 50 2. Lembar Penjelasan 51 3. Lembar Kuesioner 52

4. PedMIDAS 53

5. Lembar Persetujuan Komite Etik 53

6. Data antropometrik 55

7. Diagnosa migren 58

8. CBCL 60

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 29 Tabel 4.2. Frekuensi dan beratnya migren 30 Tabel 4.3. Perbandingan proporsi anak setelah intervensi 31 Tabel 4.4. Perbandingan rerata skor T CBCL setelah 32

Intervensi

Tabel 4.5. Perbandingan rerata skor T CBCL sebelum 32 dan sesudah intervensi

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Rumus bangun amitriptilin 16 Gambar 2.2. Kerangka konseptual 19 Gambar 2.3. Diagram CONSORT 28

DAFTAR SINGKATAN

AAN : American Academy of Neurology

bb : berat badan

cm : centi meter

CGRP : calcitonin gene-related peptide CI : confident interval

dkk : dan kawan – kawan

DO : drop out

FHM : Familial Hemiplegic Migraine HT : Hyroxytryptamine

IHS : International Headache Society

kg : kilogram

mg : milligram

mm : milimeter

MSG : mono sodium glutamat

MIDAS : Migraine Disability Assessment

PedMIDAS : Pediatric Migraine Disability Assessment CBCL : Child Behavior Check List

SD : Standard Deviasi

SLTP : Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama SLTA : Sekolah Lanjutan Tingkat Atas TNC : trigeminal nerve cortex

USU : Universitas Sumatra Utara US : United State

WHO : World Health Organization TCA : Tricyclic Antidepressants

DAFTAR LAMBANG

 : Kesalahan tipe I  : Kesalahan tipe II n : Jumlah subjek / sampel P : Proporsi

P1 : Proporsi sembuh untuk kelompok I P2 : Proporsi sembuh untuk kelompok II

Q : 1 – P

Q1 : 1 – P1

Q2 : 1 – P2

z : Deviat baku normal untuk  z : Deviat baku normal untuk 

p : Tingkat kemaknaan

X2 : Kai kuadrat > : Lebih besar dari < : Lebih kecil dari

≥ : Lebih besar dari ≤ : Lebih kecil dari

ABSTRAK

Latar belakang. Migren merupakan fenomena yang sering dialami dan beberapa penelitian mendeskripsikan adanya karakteristik kepribadian dan tingkah laku yang berkaitan dengan kejadian migren.

Tujuan. Untuk mengetahui perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi propilaksis amitriptilin.

Metode. Uji klinis acak tersamar tunggal dilaksanakan di Medan provinsi Sumatera Utara pada bulan Juli 2009 - Desember 2009. Migren ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaaan neurologi yang mendasarinya dan pemeriksaan frekuensi, durasi serta severity migren berdasarkan Pediatric Migraine Disability Assessment Scale (PedMIDAS).kemudian secara acak dibagi atas kelompok intervensi yang mendapat terapi amitriptilin 10 mg/hari dan kelompok plasebo. Terapi diberikan selama 3 bulan. Orang tua diminta untuk mengisi kuesioner Child Behavior Check List (CBCL) sebelum dan 6 bulan setelah intervensi.

Hasil. Setelah 6 bulan, 98 anak mengikuti penelitian sampai akhir dengan umur 12-19 tahun (rata-rata 15,0 tahun). Tampak perbedaan yang bermakna pada skor T internalisasi antara kelompok amitriptilin dan plasebo (p=0.016). Perbedaan bermakna juga pada withdrawn dan somatic complaint antara kedua kelompok (p=0.015 dan p=0.001). Tidak dijumpai perbedaan proporsi anak dengan skor T > 60 setelah intervensi antara kedua kelompok. Dijumpai penurunan skor T internalisasi, skor T total, withdrawn dan somatic complaint yang bermakna secara statistik pada kelompok amitriptilin setelah intervensi (p<0,05) dibandingkan sebelum intervensi dan tidak dijumpai perubahan bermakna pada kelompok plasebo.

Kesimpulan. Pada kelompok amitriptilin didapati penurunan skor T CBCL yang bermakna setelah intervensi dibandingkan sebelumnya dalam masalah internalisasi, withdrawn dan somatic complaint.

ABSTRACT

Background. Migraine is a frequent phenomenon and several studies describe the personality characteristics and behaviors associated with incident migraine.

Objective. To investigate whether therapy prophylaxis with amitriptyline has an effect on behavior of children with migraine.

Methode. We conducted a single-blind randomized placebo-controlled clinical trial study in Medan, province of Sumatera Utara from July 2009 until December 2009. Participants eligible for migraine according to International Headache Society criteria were included in the study. They were divided into two groups, each group was given 10 mg per day of amitriptyline or placebo for 12 weeks. Headache frequency was measured in headache days per month. Duration was measured in hours and functional disability was measured by Pediatric Migraine Disability Assessment Scale (PedMIDAS). The behavior were evaluated with Child Behavior Check List (CBCL) before and 6 months after intervention.

Results. After 6 months, A total of 98 patients, ranging in age from 12 – 19 years (mean age 15.0 years) were enrolled to the study. There was no significant difference on score between amitriptyline and placebo group after intervention. There was statistically significant decreased on internalizing, withdrawn and somatic complaint score of treatment group with amitriptyline after intervention (p<0,05) and there was no significant decreased in the placebo group.

Conclusion. There was significant decreased on internalizing, withdrawn and somatic complaint of CBCL scores in children who was on the treatment group with amitriptyline.

ABSTRAK

Latar belakang. Migren merupakan fenomena yang sering dialami dan beberapa penelitian mendeskripsikan adanya karakteristik kepribadian dan tingkah laku yang berkaitan dengan kejadian migren.

Tujuan. Untuk mengetahui perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi propilaksis amitriptilin.

Metode. Uji klinis acak tersamar tunggal dilaksanakan di Medan provinsi Sumatera Utara pada bulan Juli 2009 - Desember 2009. Migren ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaaan neurologi yang mendasarinya dan pemeriksaan frekuensi, durasi serta severity migren berdasarkan Pediatric Migraine Disability Assessment Scale (PedMIDAS).kemudian secara acak dibagi atas kelompok intervensi yang mendapat terapi amitriptilin 10 mg/hari dan kelompok plasebo. Terapi diberikan selama 3 bulan. Orang tua diminta untuk mengisi kuesioner Child Behavior Check List (CBCL) sebelum dan 6 bulan setelah intervensi.

Hasil. Setelah 6 bulan, 98 anak mengikuti penelitian sampai akhir dengan umur 12-19 tahun (rata-rata 15,0 tahun). Tampak perbedaan yang bermakna pada skor T internalisasi antara kelompok amitriptilin dan plasebo (p=0.016). Perbedaan bermakna juga pada withdrawn dan somatic complaint antara kedua kelompok (p=0.015 dan p=0.001). Tidak dijumpai perbedaan proporsi anak dengan skor T > 60 setelah intervensi antara kedua kelompok. Dijumpai penurunan skor T internalisasi, skor T total, withdrawn dan somatic complaint yang bermakna secara statistik pada kelompok amitriptilin setelah intervensi (p<0,05) dibandingkan sebelum intervensi dan tidak dijumpai perubahan bermakna pada kelompok plasebo.

Kesimpulan. Pada kelompok amitriptilin didapati penurunan skor T CBCL yang bermakna setelah intervensi dibandingkan sebelumnya dalam masalah internalisasi, withdrawn dan somatic complaint.

ABSTRACT

Background. Migraine is a frequent phenomenon and several studies describe the personality characteristics and behaviors associated with incident migraine.

Objective. To investigate whether therapy prophylaxis with amitriptyline has an effect on behavior of children with migraine.

Methode. We conducted a single-blind randomized placebo-controlled clinical trial study in Medan, province of Sumatera Utara from July 2009 until December 2009. Participants eligible for migraine according to International Headache Society criteria were included in the study. They were divided into two groups, each group was given 10 mg per day of amitriptyline or placebo for 12 weeks. Headache frequency was measured in headache days per month. Duration was measured in hours and functional disability was measured by Pediatric Migraine Disability Assessment Scale (PedMIDAS). The behavior were evaluated with Child Behavior Check List (CBCL) before and 6 months after intervention.

Results. After 6 months, A total of 98 patients, ranging in age from 12 – 19 years (mean age 15.0 years) were enrolled to the study. There was no significant difference on score between amitriptyline and placebo group after intervention. There was statistically significant decreased on internalizing, withdrawn and somatic complaint score of treatment group with amitriptyline after intervention (p<0,05) and there was no significant decreased in the placebo group.

Conclusion. There was significant decreased on internalizing, withdrawn and somatic complaint of CBCL scores in children who was on the treatment group with amitriptyline.

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Nyeri kepala merupakan bagian terbesar dari penderitaan manusia (greatest shared human affliction),1 dan merupakan salah satu masalah yang sering

terjadi pada anak dan remaja dimana dapat mengganggu pelajaran dan aktifitasnya.2 Nyeri kepala merupakan salah satu penyakit yang

menyebabkan seorang anak sering dirujuk ke dokter ahli neurologi anak.3

Insidens nyeri kepala pada anak dan remaja berkisar antara 20% sampai 55%. Prevalensinya meningkat pada anak menjelang remaja, 75% pada anak usia 15 tahun dan 40% pada anak usia 7 tahun.1

World Federation of Neurology, menyatakan migren adalah suatu kelainan yang bersifat familial dengan adanya serangan nyeri kepala yang berulang dengan intensitas, frekuensi dan lama yang bervariasi. Pada umumnya serangan migren bersifat unilateral, berdenyut, disertai hilangnya nafsu makan, mual, muntah, dan membaik setelah tidur.1 Pada penderita

migren dengan atau tanpa aura dapat dijumpai gangguan internalisasi perilaku.4,5 Migren merupakan tipe nyeri kepala yang paling penting dan

sering pada anak serta penyebab umum ketidakhadiran anak di sekolah.1,5,6

Migren merupakan fenomena umum pada anak namun masih sedikit diteliti.7

Anttila dkk melaporkan peningkatan insidens migren pada anak yang luar biasa selama lebih 30 tahun ini, seperti migren tanpa aura tahun 1974 hanya

14,5 per 1000 menjadi 91,9 per 1000 tahun 2002 yang diakibatkan perubahan pola hidup anak.8

Migren merupakan fenomena yang sering dialami dan beberapa penelitian mendeskripsikan adanya karakteristik kepribadian dan tingkah laku yang berkaitan dengan kejadian migren.9 Tingkah laku atau perilaku

didefinisikan secara luas sebagai semua aktifitas organisme yang menunjukkan fungsi fisiologis sederhana yang dibutuhkan untuk menjalani hidup.10 Pertama kali dilaporkan oleh Harold Wolff bahwa orang yang

mengalami migren memiliki karakteristik lembut, pemalu, menarik diri, tenang, sopan, berkelakuan baik, teliti, bertanggung jawab, banyak pikiran dan patuh yang berlebihan kepada orang tua, kadang - kadang perilaku ini bersamaan dengan sikap keras kepala, kaku (tidak fleksibel).9

Selain itu sering jzuga menunjukkan karakteristik kepribadian seperti sangat teliti, konvulsif, kematangan jiwa yang tidak sesuai dengan usia, berusaha keras untuk menonjol di sekolah dan menjadi yang disenangi di rumah. Sebagai tambahan, umumnya mereka kesulitan untuk menunjukkan rasa marah .11

Terapi migren bisa dilakukan secara akut (abortif) dan profilaksis (preventif). Anak yang seringkali mengalami serangan biasanya memerlukan keduanya. Terapi akut bertujuan untuk menghentikan atau melakukan prevensi progresi migren atau mengurangi nyeri kepala. Terapi preventif diberikan juga sewaktu tidak ada nyeri kepala, bertujuan untuk mengurangi

frekuensi dan beratnya serangan migren.5,11 Terapi profilaksis migren pada

anak sulit dimengerti dan masih sedikit diteliti. 8,12 Terdapat dua pertiga

penderita terjadi pengurangan frekuensi migren setelah mendapat terapi profilaksis. 12

Amitriptilin menurut United State. Headache Consortium Recommendations, American Academy of Neurology, American Academy of Family Physicians (AAFP) dan American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) bermanfaat untuk pencegahan migren pada dewasa, sedang pada anak walaupun penggunaan obat ini sebagai preventif serangan migren sudah sangat berkembang, namun belum mendapat persetujuan dari Food and Drugs Administration (FDA) karena belum mempunyai data yang memadai dibandingkan penggunaannya pada orang dewasa.13-19

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu apakah ada perbedaan perilaku pada remaja penderita migren setelah pemberian terapi profilaksis amitriptilin ?

1.3. Hipotesis

Ada perbedaan perilaku pada remaja penderita migren setelah pemberian terapi profilaksis amitriptilin.

1.4. Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada perbedaan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi propilaksis amitriptilin .

1.5. Manfaat

1.5.1. Manfaat dalam bidang akademik atau ilmiah

- Untuk mengetahui gambaran jumlah remaja yang menderita migren pada populasi penelitian.

- Untuk mengetahui bagaimana perilaku remaja yang menderita migren

- Untuk mengeetahui adakah manfaat pemberian terapi profilaksis amitriptilin terhadap perilaku remaja.

1.5.2. Manfaat dalam pelayanan masyarakat

Meningkatkan kwalitas pelayanan kesehatan khususnya peran profilaksis amitriptilin dalam mengobati migren pada remaja.

1.5.3. Manfaat dalam pengembangan penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut dalam memahami hubungan perilaku dengan keadaan migren

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perilaku

2.1.1. Definisi perilaku

Perilaku adalah segala sesuatu yang dilakukan manusia serta dapat diamati secara langsung.20 Walgito (1994) mengemukakan bahwa perilaku dalam

pengertian yang luas meliputi perilaku yang tampak (overt behavior) dan perilaku yang tidak tampak (innert behavior). Menurut Woodworth dan Marquis yang dikutip oleh Walgito B, mengemukakan bahwa hal ini meliputi aktivitas motorik, kognitif, maupun emosional.21

2.1.2. Proses terjadinya perilaku

Pendekatan ’neuroscience’ perilaku menekankan bahwa otak dan sistem saraf merupakan pusat dari pemahaman akan perilaku, pikiran dan emosi. Para ahli ’neuroscience’ percaya bahwa dasar fisik dari pikiran dan emosi berada di otak. Impuls elektrik melalui sel otak, melepaskan substansi kimia yang memungkinkan manusia untuk berfikir, merasa dan berkelakuan.20

Dua sistem utama yang mengatur perilaku adalah sistem aksi saraf dan endokrin. Selain itu faktor herediter dan evolusi manusia juga mempengaruhi perilaku.22 Otak dan sistem saraf memandu interaksi

manusia dengan dunia sekitar, menggerakkan tubuh manusia dan mengarahkan adaptasi manusia terhadap lingkungan.20

Neuron mengirimkan informasi melalui axon dalam bentuk impuls elektrik atau bergelombang. Untuk bergerak dari satu neuron ke neuron yang lain, informasi harus diubah dari impuls elektrik menjadi pesan kimia yang disebut neurotransmiter. Pada sinaps, dimana neuron bertemu, neurotransmiter dilepaskan ke dalam celah sempit yang memisahkannya. Dalam dekade terakhir ini, para ahli psikobiologi telah mengidentifikasi ratusan neurotransmitter.22

Tiga bagian utama otak adalah hindbrain, midbrain dan forebrain. Hindbrain terdiri atas medula (berperan dalam pengaturan pernafasan dan postur), cerebellum (berperan dalam koordinasi motorik) dan pons (berperan dalam tidur dan bangun). Midbrain berisi formasi retikular yang berperan dalam pola striotipi dan perilaku (seperti berjalan, tidur atau berbalik ke arah suara), dan sekelompok kecil neuron yang berhubungan dengan banyak daerah otak. Forebrain merupakan tingkat tertinggi dari otak. Struktur kunci forebrain adalah sistem limbik, thalamus, basal ganggila, hypothalamus dan korteks serebral. Sistem limbik berperan dalam memori dan emosi melalui dua struktur, yaitu amygdala (yang berperan dalam ketahanan dan emosi) dan hippocampus (yang berfungsi dalam penyimpanan memori). Thalamus merupakan struktur forebrain yang memantau makan, minum dan seks, mengarahkan sistem endokrin melalui kelenjar hipofisis dan berperan dalam emosi, stres dan penghargaan. Korteks serebral membentuk hampir seluruh

lapisan luar otak. Fungsi mental yang lebih tinggi, seperti berfikir dan berencana, bertempat di korteks serebral.20,23

Kelenjar endokrin melepaskan hormon ke peredaran darah. Kelenjar hipofisis merupakan master dari kelenjar endokrin.20 Terdapat dua alasan

mengapa hormon menarik perhatian para ahli psikologi. Pertama, pada tingkat perkembangan tertentu, hormon mengatur sistem saraf dan jaringan tubuh. Contohnya pada saat pubertas, hormon memicu perkembangan karakter seks skunder. Kedua, hormon mempengaruhi perilaku. Hormon mempengaruhi berbagai hal seperti kewaspadaan atau mengantuk, perilaku seksual, kemampuan untuk konsentrasi, agresifitas, reaksi terhadap stres, kemampuan belajar dan kemampuan untuk melawan penyakit. Perubahan radikal pada beberapa hormon dapat menimbulkan gangguan patologis seperti depresi.22

Aktifitas kelenjar tiroid yang berlebihan dapat menimbulkan berbagai gejala, seperti eksitabilitas berlebihan, insomnia, menurunnya atensi, fatigue, agitasi, karakter acting out dan kesulitan untuk memusatkan perhatian pada satu tugas. Kadar tiroksin yang terlalu rendah menyebabkan keinginan untuk tidur dan kelelahan yang konstan. Sehingga gangguan tiroid sering misdiagnosis sebagai depresi.22 Kelenjar adrenal berperan penting dalam

mood, tingkat energi kemampuan menghadapi tekanan.20 Medulla adrenal

mensekresikan epinephrine dan norepinephrine. Korteks adrenal menghasilkan hormon steroid yang mempengaruhi perilaku seksual.20,22,23

Sebahagian besar perilaku manusia merupakan perilaku yang dibentuk atau yang dipelajari. Cara membentuk perilaku tersebut terdiri atas:22

1. Pembentukan perilaku dengan kondisioning atau kebiasaan.

Cara ini berdasarkan atas teori belajar kondisioning, baik yang dikemukakan oleh Pavlov maupun oleh Thorndike dan Skinner.

Burrhus Frederick Skinner membedakan perilaku atas:21

- Perilaku yang alami (innate behavior), yang kemudian oleh Hergenhanh disebut juga sebagai respondent behavior, yaitu perilaku yang ditimbulkan oleh stimulus yang jelas, perilaku yang bersifat refleksif.

- Perilaku operan (operant behavior), yaitu perilaku yang ditimbulkan oleh stimulus yang tidak diketahui, tetapi semata – mata ditimbulkan oleh organisme itu sendiri. Perilaku operan belum tentu didahului oleh stimulus dari luar.

Walaupun pendapat mereka tidak sepenuhnya sama, namun tidak jauh berbeda. Dengan cara membiasakan diri untuk berperilaku seperti yang diharapkan, akhirnya perilaku tersebut akan terbentuk.

2. Pembentukan perilaku dengan pengertian (insight)

Cara ini berdasarkan atas teori belajar kognitif, yaitu belajar dengan disertai adanya pengertian. Kohler adalah seorang tokoh psikologi

aliran kognitif yang dalam eksperimennya mementingkan pengertian atau insight.

3. Pembentukan perilaku dengan menggunakan model

Pembentukan perilaku dapat ditempuh dengan menggunakan model atau contoh. Cara ini didasarkan atas teori belajar sosial (social learning theory) atau observasional learning theori yang dikemukakan oleh Bandura.

2.2. Migren sebagai nyeri kepala primer

Nyeri kepala menurut The International Headache Society (IHS-2) 2004 dibagi atas 2 golongan besar yaitu nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala dimana tidak dijumpai kelainan patologis pada organ, dan nyeri kepala terjadi murni karena faktor intrinsik sedangkan pada nyeri kepala sekunder dijumpai kelainan pada organ. Pembagian nyeri kepala primer adalah migren, nyeri kepala kluster, nyeri kepala tipe tension, serta nyeri kepala akibat sebab yang lain, seperti setelah berolahraga, hypnic headache dan lain-lain. Nyeri kepala sekunder dibagi berdasarkan penyebabnya, seperti nyeri kepala akibat trauma kepala, penyakit vaskular, infeksi susunan saraf pusat, tumor dan gangguan metabolik.24,25

Nyeri kepala pada migren sifatnya berdenyut dan berpulsasi, mula-mula unilateral dan berlokalisasi di daerah frontotemporal dan okuler, lalu

bertambah dalam waktu 1 sampai 2 jam, menyebar ke posterior dan menjadi difus, dan biasanya lamanya dari beberapa jam sampai sehari penuh dengan intensitas nyeri sedang sampai berat, sehingga menyebabkan penderita berdiam diri, karena nyeri akan bertambah pada aktivitas fisik.24,26 Serangan

biasanya terjadi sewaktu pasien sadar, nausea terjadi pada sekitar 80% anak dan muntah pada sekitar 50% penderita yang biasanya terjadi sewaktu serangan, disertai anoreksia dan intoleransi makanan, dan pada beberapa anak tampak pucat dengan fotofobia dan fonofobia, yang biasa menyertai nyeri kepalanya.16,19,24

2.3. Klasifikasi migren

Menurut IHS 2004, migren dapat dibagi atas migren tanpa aura, dengan aura, childhood periodic syndrome, retinal migraine, probable migraine, migren dengan komplikasi dan kejang yang dicetuskan oleh migren.17

Migren tanpa aura (common migraine) sering dijumpai pada anak dan remaja (70%). Pada tipe ini nyeri kepala terjadi di daerah frontal bilateral atau unilateral yang berdenyut, intensitas sedang atau berat dengan lama serangan selama 1 sampai 72 jam, tetapi biasanya frekuensi nyeri kepala tidak lebih dari 6 sampai 8 kali per bulan. Biasanya anak sukar melukiskan bentuk nyeri kepala ini secara tepat. Klinis seperti aura tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai rasa lemah, pucat, dan mudah tersinggung selama 30

menit sampai beberapa jam. Keadaan ini lebih sering disertai oleh mual dan nyeri perut dibandingkan muntah. Muntah berulang sering merupakan manifestasi satu-satunya pada anak pra-sekolah. Pedoman jelas pada migren adalah anak tampak sakit, ingin tidur dan tidak tahan cahaya terang atau suara keras.2,3,16

Migren dengan aura (classic migraine) merupakan suatu proses bifasik. Pada fase inisial terjadi gelombang eksitasi yang diikuti oleh depresi fungsi kortikal dan terjadi penurunan aliran darah setempat. Pada fase berikutnyat terjadi peningkatan aliran darah di arteri karotis interna dan eksterna sehingga menimbulkan nyeri kepala, nausea dan muntah.2,3

Serangan nyeri kepala ini berulang sekurang-kurangnya dua kali, bersamaan atau didahului gejala aura homonim yang reversible secara bertahap 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.2,8,19,25-30 Migren

klasik lebih jarang ditemukan pada anak dan remaja.19

Muntah siklik termasuk jenis migren yang tampak pada anak terutama usia 4 sampai 8 tahun berupa serangan mual dan muntah secara terus menerus, bisa 1 jam sampai 5 hari. Serangan akan mereda sendiri dan diantara serangan pasien dalam keadaan normal. Diagnosis muntah siklik ditegakkan bila pada eksplorasi tidak ada kelainan gastrointestinal yang berarti dan ada riwayat keluarga migren.2,8,16 Migren abdominal juga terjadi

pada anak, gejala yang timbul berupa serangan nyeri di daerah tengah abdomen secara episodik berulang yang berlangsung selama 1 sampai 72

jam diikuti gejala mual dan muntah dengan masa diantara serangan anak dalam keadaan normal. 2,8,31

2.4. Etiologi Migren

Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui. Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan tertentu seperti coklat berperan sebagai predisposisi migren.7,18 Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan terhadap cahaya

silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren. Peningkatan kadar serotonin di sirkulasi dan substans P serta polipeptida vasodilator berperan langsung mempengaruhi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial.18,32-33

Faktor genetik yang mempengaruhi migren ditandai dengan adanya suatu pola yang autosomal dominan yaitu suatu faktor intrinsik dari otak.2,8,18,19 Terdapat dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada

migren yaitu FHM1 (kode gen pada lengan pendek kromosom) dan FHM2 (gen pada lengan panjang kromosom).8,34

Hormon sangat berpengaruh terhadap patofisiologi migren, terbukti ditemukannya wanita yang lebih banyak menderita migren pada usia pubertas. Rangsang nyeri dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial dapat terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus trigeminus di batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti batang otak ini mendapat

pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari supraspinal yang umumnya bergantung pada faktor emosi dan psikososial. 8,35,36

Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti korteks serebri sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus akibat stimulasi aferen yang berlebihan misalnya cahaya yang menyilaukan, suara bising dan makanan. Hipotalamus juga sebagai pencetus akibat perubahan hormonal serta sirkulasi karotis interna dan karotis eksterna sebagai respon terhadap vasodilator. Pencetus yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk konflik keluarga, depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta gangguan emosional dan fisik. 22,37,38

2.5. Gejala klinik migren

Secara umum gejala klinik migren berupa nyeri kepala berulang dengan interval bebas gejala dan disertai sedikitnya tiga keluhan dibawah ini seperti nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, umumnya unilateral, berhubungan dengan aura (baik visual, sensorik ataupun motorik), membaik dengan tidur, dan adanya riwayat keluarga yang sama.18

Pada migren tanpa aura, selain keluhan diatas, dapat juga dijumpai keluhan lain seperti pucat, fotofobia, fonofobia, osmofobia, dan parestesia. Sedang pada migren dengan aura, sebelum terjadinya nyeri kepala, biasanya didahului dengan aura. Aura visual muncul dengan gejala pandangan kabur, skotoma, fotopsia, fortification spectra, dan distorsi ireguler terhadap objek.

Pada beberapa orang, terkadang disertai vertigo dan lightheadedness. Aura sensorik muncul berupa parestesia perioral dan kebas atau mati rasa pada tangan dan kaki.8,16

Migren dengan atau tanpa aura mempunyai patofisiologi yang sama, tergantung intensitas iskemik pada serebral yang akan menimbulkan ada atau tidak adanya aura.39

2.6. Pengaruh migren terhadap perilaku

Perilaku selama serangan yang dilaporkan oleh anak atau orang tua memberikan informasi yang bermanfaat mengenai intensitas serangan atau disabilitas. Ada lima tipe perilaku selama serangan di identifikasi yaitu

1. Anak (orang tua) yang tidak dapat menjawab pertanyaan atau anak tidak memiliki keterbatasan beraktifitas

2. Anak memiliki beberapa keterbatasan aktifitas, tapi hanya pada beberapa permainan.

3. Anak memiliki keterbatasan aktifitas sehari-hari termasuk pada aktifitas yang ringan.

4. Mengalami beberapa kali serangan saat istirahat dengan keadaan mata tertutup saat gelap.

5. Selalu mengalami serangan saat istirahat.

Yang juga menjadi hal penting dalam mengindentifikasi lima tipe perilaku tersebut adalah kemampuan belajar di sekolah dan ketidakhadiran di

sekolah. Perilaku anak saat serangan nyeri kepala juga dipengaruhi tingkat pendidikan ibu, berkaitan dengan perilaku yang ibu lakukan saat anak mengalami serangan.14

2.7. Amitriptilin sebagai terapi preventif migren

Amitriptilin merupakan golongan Tricyclic Antidepressants (TCA) dan derivat dari dibenzocycloheptadiene dengan berat molekul 313.87. Obat ini umum dipakai sebagai anti depresi.40

Gambar 2.1. Rumus bangun Amitriptilin

1. Obat anti depresi bekerja dengan mempengaruhi aktivitas neurotransmiter monoamin, termasuk norepinefrin dan serotonin. Amitriptilin bekerja dengan cara menghambat reuptake neurotransmiter norepinefrin dan serotonin dari celah sinaps. Kerja TCA lebih luas dibandingkan Selective Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSRI) karena SSRI hanya mempengaruhi serotonin dan tidak norepinefrin. Amitriptilin juga berefek menekan anti muskarinik, sehingga terjadi efek samping mulut kering, retensi urin dan gangguan penglihatan. Pada migren kemungkinan terjadi gangguan pelepasan serotonin, sehingga terjadi penurunan kadar

serotonin di celah sinaps. Obat golongan TCA dapat memblok reuptake serotonin di sentral sehingga dapat mencegah serangan migren.12

Obat golongan TCA seperti amitriptilin, nortriptilin dan desipramin luas dipakai pada anak.15 Amitriptilin merupakan terapi preventif yang efektif pada

migren, khususnya pada pasien dengan depresi atau tension headache.41

Amitriptilin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian per oral, dengan kadar maksimum dalam serum tercapai setelah 2-8 jam tapi dapat mencapai 12 jam, waktu paruh rata-rata dalam plasma 20 jam. Tempat biotransformasi utama di hati. Diekskresi ke dalam urin, sedikit dalam bentuk yang tidak berubah dan sebagian besar dalam bentuk metabolit.40 Efek sampingnya

berupa mengantuk, peningkatan berat badan, gejala antikolinergik seperti mulut kering, mata kering, lightheadedness, konstipasi, aritmia jantung.12,32

Dosis amitriptilin dimulai dengan 5-10 mg oral saat mau tidur.15 Obat ini

dikontraindikasikan pada keadaan aritmia dan infark miokard.12

2.8. Penilaian perilaku

Penilaian perilaku atau karakter personal seringkali berdasarkan pada kuesioner yang dilengkapi oleh orangtua atau guru.42 Beberapa contoh

instrumen yang dapat membantu dalam mendeteksi masalah perilaku adalah Temperament and Atypical Behavior Scale, Child Behavior Check List (CBCL), The Carey Temperament Scales, Eyberg Child Behavior Invantory, Pediatric Symptom Checklist dan Family Psychosocial Screening.43

CBCL dibuat oleh Thomas Achenbach,44,45 diawali dengan deskripsi

masalah – masalah yang dihadapi oleh orangtua dan para profesional kesehatan mental. Deskripsi ini berdasarkan pada penelitian terdahulu, literatur klinis dan penelitian, serta konsultasi dengan psikolog klinis dan perkembangan, psikiater anak dan pekerja sosial kejiwaan. Akhirnya didapati 118 item seperti yang terdapat pada lampiran 3. CBCL dapat digunakan untuk berbagai area penelitian.45

CBCL merupakan formulir yang sudah distandarisasi, diisi oleh orang tua untuk menyebutkan masalah perilaku dan emosi anak mereka.44,45 Dari

jawaban orangtua, diperoleh skor yang selanjutnya dijumlahkan untuk memperoleh skor untuk masing – masing skala sindrom (lampiran 3). Selanjutnya diperoleh skor untuk internalisasi, eksternalisasi dan skor total. Yang termasuk dalam internalisasi adalah withdrawn, somatic complaints dan anxious / depressed, sedangkan yang termasuk dalam eksternalisasi adalah delinquent behavior dan aggressive behavior. Untuk masing – masing skor, diperoleh skor T berdasarkan daftar. Skor T 60 digunakan sebagai cutpoint.45

2.9. Kerangka Konseptual

NB: yang di amati dalam penelitian

Gambar 2.2. Kerangka konseptual

MIGREN

TERAPI AKUT (Abortif)

TERAPI PROFILAKSIS  Amitriptilin

Faktor predisposisi migren:

 Genetik, Usia, Menstruasi, terlambat makan, rangsangan berlebihan, perubahan cuaca terlalu banyak /kurang tidur, stres

PERILAKU (CBCL)

USIA

LINGKUNGAN : - Emosi-kasih sayang - Sosiokultural

- Sosioekonomi - Pola asuh - Penyakit

GENETIK JENIS KELAMIN

BAB 3. METODOLOGI

3.1. Desain Penelitian

Uji klinis acak tersamar tunggal

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di sekolah SMP Swasta Palapa, SMP Swasta Pencawan, Tsanawiyah Ar-Rhaudhatul Hasanah, SMU Swasta Palapa, SMU Swasta Pencawan, Aliyah Ar-Rhaudhatul Hasanah di Medan, Sumatera Utara. Penelitian dilakukan selama 6 bulan yaitu pada bulan Juli hingga Desember 2009.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi penelitian adalah anak sekolah yang berusia 12 sampai 19 tahun yang dikunjungi ke sekolah untuk di lakukan skrining. Bila ditemukan penderita migren sesuai dengan kriteria inklusi dimasukkan sampel penelitian.

3.4 Perkiraan Besar Sampel

Besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus uji hipotesis terhadap dua proporsi, yaitu sebagai berikut: 46









2 2 1 2 2 2 1 1

2

2

1

P

P

Q

P

Q

P

z

PQ

z

n

n











 

n1 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok I n2 = jumlah subjek yang masuk dalam kelompok II

p1 = proporsi anak dengan gangguan perilaku untuk kelompok I (kontrol) p2 = proporsi anak dengan gangguan perilaku untuk kelompok II (diuji) P = Proporsi = ½ (P1+P2)

Q = 1-P

Pada penelitian ini ditetapkan yaitu :

 = kesalahan tipe 1 = 0,05 (tingkat kepercayaan 95%)  Z  = 1,96 β = kesalahan tipe 2 = 0,2 (power 80%)  Z β = 1,84

Perbedaan gangguan perilaku yang diharapkan adalah 0,35 maka : P1 = 0,55. dan P2 = 0,90

P = ½ (0.55+0,90) = 0,725 Q = 1- 0,725 = 0,275

Dengan memakai rumus diatas maka diperoleh besar sampel adalah 43 orang.

Koreksi besar sampel untuk antisipasi drop out yaitu : n = n / (1 – f)  48 n = besar sampel yang dihitung = 43

Dari hasil perhitungan diperoleh jumlah sampel minimal adalah 48 anak pada setiap kelompok termasuk untuk antisipasi drop out dan metode pengambilan sampel yaitu secara randomisasi sederhana.

3.5. Kriteria Penelitian Kriteria Inklusi:

a. Remaja usia 12 - 19 tahun yang menderita migren dengan salah satu keadaan berikut :

1. Dua atau lebih serangan migren perbulan yang menyebabkan ketidak mampuan melaksanakan aktivitas harian selama 3 hari atau lebih dalam satu bulan

2. Kontraindikasi atau kegagalan dengan terapi akut 3. Menggunakan terapi akut lebih dari dua kali per minggu

4. Mengalami keadaan migren yang tidak lazim, termasuk migren hemiplegik atau migren dengan aura yang memanjang

b. Orang tua bersedia mengikuti penelitian yang dibuktikan dengan surat persetujuan orang tua atau walinya.

Kriteria Eksklusi:

a. Nyeri kepala kronik setiap hari

b. Lebih dari satu tipe nyeri kepala termasuk cluster headaches c. Terdapat gangguan medis, neurologi dan kelainan psikiatri

d. Sudah pernah mendapat tiga atau lebih terapi profilaksis migren sebelumnya

e. Obesitas

3.6. Persetujuan / Informed Consent

Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai kondisi penyakit yang dialami, pengobatan yang diberikan, dan efek samping pengobatan. (Lampiran 1 dan 2)

3.7. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, seperti yang terlampir pada tesis ini. (Lampiran 5)

3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian Cara kerja

3.8.1. Pasien disurvey dulu dengan cara mengisi kuisioner

3.8.2. Pasien yang memenuhi kriteria diagnostik migren, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologis yang dilakukan oleh dokter anak yang telah mendapat pendidikan tambahan neurologi anak dan dimasukkan ke dalam

penelitian dengan diberi penjelasan (inform consent) sebelumnya dan persetujuan mengikuti penelitian

3.8.3. Pasien yang setuju mengikuti penelitian kemudian dijadikan sampel dan dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok yang mendapat Amitriptilin dan kelompok plasebo dengan randomisasi sederhana

3.8.4. Masing – masing kelompok di lakukan pemeriksaan berupa anamnesis terutama frekuensi, durasi serta disabilitas akibat nyeri kepala migren dengan Pediatric Migren Disability Assesment (PedMIDAS).

3.8.5. Dicatat data antropometrik meliputi berat badan dan tinggi badan. 1. Berat badan: diukur dengan alat timbangan merk Camry (sensitifitas 0,5 kg), anak hanya memakai pakaian minimal berupa seragam sekolah.

2. Tinggi badan: diukur dengan pengukur tinggi merk MIC (sensitifitas 0,5 cm), tanpa alas kaki.

3.8.6. Sebelum diberikan terapi, orang tua diminta untuk mengisi kuesioner Child Behavior Check List versi bahasa Indonesia setelah sebelumnya

diberikan penjelasan tentang tata cara mengisi kuesioner tersebut.

3.8.6. Kelompok pertama (A) mendapat Amitriptilin 10mg/ hari sekali perhari saat akan tidur malam hari, diberikan selama 3 bulan

3.8.7. Kelompok kedua (B) mendapat plasebo yang berisi saccarum lactis sekali perhari saat akan tidur malam hari selama 3 bulan.

3.8.8. Obat Amitriptilin dan plasebo dimasukkan ke dalam kapsul dengan warna dan bentuk yang sama dengan formulasi oleh Apotik Kimia Farma. Pasien tidak mengetahui obat yang diberikan.

3.8.9. Semua remaja diberi terapi dengan amitriptilin dan plasebo dengan pengawasan guru dan orangtuanya setiap hari. Selanjutnya masing-masing remaja dari tiap kelompok diberikan catatan harian nyeri kepala untuk mencatat frekuensi dan lamanya serangan nyeri kepala migren per bulan selama 3 bulan

3.8.10. Pemeriksaan dilakukan tiap bulan meliputi penilaian frekuensi dan lamanya serangan migren serta efek samping yang timbul.

3.8.11.Pada akhir bulan ketiga pengobatan kembali dilakukan penilaian frekuensi, durasi nyeri kepala serta disabilitas akibat nyeri kepala migren dengan menggunakan PedMIDAS.

3.8.12. Pasien dibolehkan meminum terapi abortif selama nyeri kepala

3.8.14. Orang tua diminta kembali mengisi kuesioner Child Behavior Check List versi bahasa Indonesia enam bulan setelah pemberian terapi profilaksis amitriptilin.

3.9. Identifikasi Variabel

3.9.1. Variabel Bebas Skala

3.9.2. Variabel Tergantung Skala

- Perilaku, berupa:

- jumlah anak dengan skor T CBCL > 60 Nominal

- rerata skor T CBCL Numerik

3.9.3. Variabel Perancu

- Usia

- Pola Makan - Genetik - Menstruasi - Stres

3.10. Definisi Operasional

Migren menurut kriteria IHS:17

Migren tanpa aura pada anak:

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5x serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 sampai 72 jam

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga)

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah

2. Fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain Migren dengan aura pada anak:

A. Sekurang-kurangnya terjadi dua serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini:

1. Gangguan visual yang reversibel termasuk : positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas)

3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit atau aura yang lainnya ≥ 5 menit

3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

3.11. Pengolahan dan Analisis Data

Data diolah dengan menggunakan SPSS for WINDOWS 15. Perbedaan proporsi anak dengan skor T CBCL > 60 diantara 2 kelompok

dibandingankan dengan uji x2. Untuk membandingkan rerata skor T CBCL

diantara 2 kelompok digunakan independent sample t-test dan Mann-Whitney U test. Perbedaan proporsi anak dengan skor T CBCL > 60 antara sebelum dan sesudah intervensi dibandingkan dengan uji Mc Nemar. Nilai P < 0,05 dengan Interval Kepercayaan (IK) 95% ditetapkan sebagai bermakna secara statistik.

BAB 4. HASIL

Dilakukan skrining untuk mencari penderita migren pada 6 sekolah, yaitu 3 SLTA serta 3 SLTP sederajat di Medan, Sumatera Utara. Dari 2050 remaja yang diskrining, terdapat 1654 remaja dengan nyeri kepala berulang; 208 remaja yang menderita migren sesuai kriteria HIS, namun hanya 98 orang yang bersedia mengikuti penelitian. Sampel setelah dirandomisasi sederhana dibagi menjadi dua kelompok. Sebanyak 50 orang dalam kelompok amitriptilin dan 48 orang kelompok plasebo. Seluruh sampel penelitian, mengikuti penelitian hingga akhir.

1654 orang nyeri kepala 2050 pelajar SLTP/SLTA

 90 orang menolak ikut penelitian  13 orang obesitas  7 orang nyeri kepala

setiap hari 208 orang sesuai kriteria IHS

98 orang

50 orang Grup amitriptilin

48orang Grup plasebo

50 orang dianalisis 48 orang dianalisis

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian

Karakteristik Amitriptilin

(n=50)

Plasebo (n=48) Usia, rerata (SD), tahun

Jenis kelamin, n (%) Laki-laki Perempuan

Berat badan, rerata (SD), kg

Faktor Makanan sbg pencetus, n (%) Tidak ada pencetus

Pencetus (kopi, coklat, daging, mie kering berpengawet, MSG)

Migren, n (%) Tanpa aura Dengan aura Freku ensi Durasi <1 jam 1-2 jam > 2 jam Ped

MIDAS, rerata (SD) PedMIDAS grading (%) ≤30

31 - 50

Skor CBCL, rerata (SD) CBCL Summary Measures

- Skor T Internalisasi

- Skor T Eksternalisasi

- Skor T Total Indivudual CBCL Scales

- Withdrawn

- Somatic complaints

- Anxious/Depressed

- Social Problems

- Thought Problems

- Attention Problems

- Delinquent Behavior

- Aggressive Behavior Skor CBCL > 60; n( %)

- Skor T Internalisasi

- Skor T Eksternalisasi

- Skor T Total

15,0 (1.53) 23 (46.0) 27 (54.0) 43.94 (7.92) 11 (11.2) 39 (39.8) 44 (44.9) 6 (6.1) 4.8 (3.01) 8 (16.0) 22 (44.0) 20 (40.0) 34.82 (4.13) 8 (16.0) 42 (84.0) 68,64 (8,11) 57,32 (7,14) 57,64 (6,01) 62,90 (7,14) 72,38 (7,51) 63,80 (6,92) 61,40 (6,62) 61,60 (8,53) 61,18 (6,57) 58,14 (5,70) 56,46 (4,95) 15 (30.0) 8 (16.0) 19 (38.0)

15.5 (1.48) 7 (14.6) 41 (85.4) 48.27 (7.39) 17 (17.4) 31 (31.6) 31 (64,6) 17 (35,5) 4,9 (2,96) 15 (31.2) 21 (43.8) 12 (25,0) 34.44 (3.33) 3 (6.3) 45 (93.8) 69,56 (8,83) 57,15 (7,53) 57,73 (6,63) 62,52 (8,04) 73,00 (6,72) 64,83 (7,52) 61,60 (7,19) 62,71 (6,36) 62,71 (6,37) 59,67 (5,85) 56,67 (5,29) 17 (35.4) 7 (14.6) 21 (43.8)

Dari hasil pemeriksaan dengan (PedMIDAS), jawaban kuesioner dan penilaian CBCL sebelum intervensi didapatkan kedua kelompok perlakuan tidak mempunyai karakteristik yang berbeda serta karakteristik sampel masing-masing kelompok sebelum intervensi tampak bahwa terdapat terdapat 68% remaja perempuan mengalami migren, dibanding remaja laki-laki (32%). Sebanyak 76% remaja migren tanpa aura dan 24% migren dengan aura. Sebanyak 76.5% remaja migren tanpa aura dan 23.5% migren dengan aura. Faktor makanan juga berpengaruh terhadap timbulnya migren, faktor pencetus makanan seperti kopi, coklat, daging, mie instan dan makanan yang mengandung monosodium glutamat sebanyak 70 remaja (71.4%) pada kedua kelompok. Nilai rata-rata pedMIDAS antara 2 kelompok hampir sama yaitu 34.82 pada kelompok amitriptilin dan 34.44 pada kelompok plasebo, dan dengan pedMIDAS grading yang berkisar antara 31-50, termasuk disabilitas sedang.

Tabel 4.2. Frekuensi dan beratnya serangan migren setelah pengobatan 3 bulan

Amitriptilin Plasebo Parameter

rerata (SD) rerata (SD) P

Frekuensi 4.32 (2.07) 4.85 (2.94) 0.001

PedMIDAS 26.12 (3.81) 34.35 (3.38) 0.001

Tampak penurunan frekuensi migren yang signifikan setelah pengobatan selama 3 bulan dari kelompok amitriptilin yaitu dari 5.8 (SD 3.01) menjadi 4.32 (SD 2.07) sedangkan pada kelompok plasebo tidak terdapat perbedaan bermakna yaitu dari 4,9 (SD 2.96) menjadi 4,85 (SD 2.94). Dari skor PedMIDAS, juga tampak perbedaan yang signifikan sebelum dan sesudah terapi amitriptilin yaitu dari 34.82 (SD 4.13) menjadi 26.12(SD 3.81) dibandingkan dengan kelompok plasebo dari 34.44 (SD 3.33) menjadi 34.35 (SD 3.38). (Tabel 4.2.).

Tabel 4.3.Perbandingan proporsi anak dengan skor T > 60 setelah intervensi

Parameter Amitriptilin Plasebo P IK 95%

Skor T CBCL > 60; n(%)

- Internalisasi

- Eksternalisasi

- Total

10 (20.0) 7 (14.0) 15 (30.0)

12 (25.0) 9 (18,8) 15 (31.3)

0.427 0.232 0.527

0.505; 0.699 0.301; 0.495 0.537 ;0.728

Tidak dijumpai perbedaan proporsi anak dengan skor T > 60 setelah intervensi (Tabel 4.3). Pada rerata skor CBCL dijumpai perbedaan yang bermakna pada T internalisasi antara kedua kelompok setelah intervensi. (Tabel 4.4)

Tabel 4.4. Perbandingan rerata skor T CBCL setelah intervensi antara kelompok amitriptilin dan plasebo

Parameter Amitriptilin Placebo P

CBCL Summary Measures

- Skor T Internalisasi

- Skor T Eksternalisasi

- Skor T Total Indivudual CBCL Scales

- Withdrawn

- Somatic complaints

- Anxious/Depressed

- Social Problems

- Thought Problems

- Attention Problems

- Delinquent Behavior

- Aggressive Behavior

65.48 (7.57) 56.86 (6.80) 57.04 (5.49) 59.00 (5.71) 68.12 (6.85) 63.78 (6.91) 61.08 (6.22) 61.42 (8.32) 61.22 (6.62) 58.02 (5.52) 56.48 (4.98) 69.52 (8.79) 57.29 (7.55) 57.60 (6.54) 62.46 (7.98) 72.83 (6.54) 64.50 (7.37) 61.23 (6.81) 62.38 (7.62) 62.38 (6.16) 59.52 (5.71) 56.40 (5.11) 0.016 0.767 0.644 0.015 0.001 0.619 0.910 0.555 0.374 0.189 0.934

Tabel 4.5. Perbandingan rerata skor T CBCL sebelum (1) dan sesudah (2) intervensi

Intervensi Parameter Skor 1 Skor 2 P

Amitriptilin _{CBCL Summary Measures}

- Skor T Internalisasi

- Skor T Eksternalisasi

- Skor T Total Indivudual CBCL Scales

- Withdrawn

- Somatic complaints

- Anxious/Depressed

- Social Problems

- Thought Problems

- Attention Problems

- Delinquent Behavior

- Aggressive Behavio

68.64 (8.11) 57.32 (7.14) 57.64 (6.01) 62.90 (7.14) 72.38 (7.51) 63.80 (6.92) 61.40 (6.62) 61.60 (8.53) 61.18 (6.58) 58.14 (5.70) 56.46 (4.95) 65.48 (7.57) 56.86 (6.80) 57.04 (5.48) 59.00 (5.71) 68.12 (6.85) 63.78 (6.90) 61.08 (6.22) 61.42 (8.32) 61.22 (6.62) 58.02(5.52) 56.48 (4.99) 0.001 0.061 0.016 0.001 0.001 0.322 0.209 0.322 0.322 0.420 0.900

Plasebo CBCL Summary Measures

- Skor T Internalisasi

- Skor T Eksternalisasi

- Skor T Total Indivudual CBCL Scales

- Withdrawn

- Somatic complaints

- Anxious/Depressed

- Social Problems

- Thought Problems

- Attention Problems

- Delinquent Behavior

- Aggressive Behavior

69.56(8.83) 57.15(7.53) 57.73 (6.63) 62.52 (8.04) 73.00 (6.73) 64.83 (7.53) 61.60 (7.19) 62.71 (7.93) 62.71 (6.37) 59.67 (5.85) 56.67 (5.29) 69.52 (8.79) 57.29 (7.56) 57.60 (6.54) 62.46 (7.98) 72.83 (6.54) 64.50 (7.37) 61.23 (6.81) 62.38 (7.62) 62.38 (6.16) 59.52 (5.71) 56.40 (5.11) 0.159 0.658 0.110 0.083 0.118 0.118 0.057 0.055 0.070 0.051 0.096

Pada kelompok yang mendapat terapi amitriptilin dijumpai perubahan yang bermakna pada skor T internalisasi dan skor T Total serta withdrawn dan somatic complaint pada individual CBCL Scales setelah intervensi dibanding dengan sebelumnya, sedangkan pada kelompok plasebo tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara skor CBCL sebelum dan sesudah terapi. (Tabel 4.5)

BAB. 5. PEMBAHASAN

Perilaku adalah beberapa respon (reaksi, tanggapan, jawaban, balasan) yang dilakukan oleh suatu organisme. Perilaku dapat juga diartikan sebagai bagian dari suatu kesatuan pola reaksi, dapat dikatakan juga sebagai suatu perbuatan atau aktivitas.47 Perilaku anak dan remaja yang bervariasi

merupakan hasil pencampuran dari karakteristik biologic intrinsic dan lingkungan dimana anak atau remaja berada. Beberapa faktor yang turut mempengaruhi perubahan atau gangguan perilaku pada anak dan remaja adalah faktor kerentanan psikiatrik, neurologi, kognitif, dan keluarga. Psikopatologi yang mendasari terjadinya perubahan atau gangguan perilaku masih belum jelas.22,47

Jenis migren yang paling sering dijumpai pada anak dan remaja adalah migren tanpa aura (70%).2 Pada sebuah penelitian di Finlandia,

didapati bahwa terjadi peningkatan insiden migren dengan aura dari 5.2 per 1000 orang pada tahun 1974 menjadi 41.3 per 1000 orang pada tahun 2002. Peningkatan insiden migren tanpa aura juga terjadi yaitu dari 14.5 menjadi 91.9 per 1000 orang dalam kurun waktu tersebut.48 Suatu penelitian tentang

nyeri kepala di Cincinatti mendapati bahwa sebanyak 60.6% merupakan migren tanpa aura, sedangkan 7.9% adalah migren dengan aura dan sisanya jenis nyeri kepala yang lain.49 Pada penelitian ini kami mendapati sebanyak

76.5% penderita migren tanpa aura, dan sebanyak 23.5% adalah migren dengan aura.

Suatu penelitian di Milano, Italia menunjukkan bahwa pada penderita anak dan remaja migren aura maupun tanpa aura terjadi gangguan perilaku yang ditujukkan dengan adanya gangguan internalisasi dari hasil CBCL. Pada penelitian ini didapati sebanyak 17 orang mengalami migren dengan aura sedang 31 orang mengalami migren tanpa aura.4 Pada penelitian ini

kami jumpai sebanyak lebih dari 65.4% penderita migren yang mengalami gangguan pada internalisasi (skor T internalisasi > 60) sebelum dilakukan terapi.

Durasi nyeri kepala migren pada anak adalah berkisar 2-4 jam sedangkan pada dewasa dapat mencapai 4-72 jam.10 Pengobatan profilaktik

ditujukan pada mereka yang mengalami serangan nyeri kepala yang sering, dan menyebabkan disabilitas.1,7 Jika migren timbul satu sampai dua kali

perbulan, biasanya tidak membutuhkan terapi profilaktik, tiga sampai empat kali harus dipertimbangkan, serta jika timbul migren lima kali atau lebih terapi harus diberikan.50 Pada penelitian ini didapati bahwa rata-rata durasi nyeri

kepala migren pada remaja adalah 1 sampai 2 jam dan ada yang lebih dari 2 jam, dengan frekuensi nyeri kepala lebih dari 4 kali dalam 1 bulan.

Migren sering disertai dengan keluhan mual, muntah, ganguan penglihatan, pendengaran dan persepsi serta dizziness. Keluhan somatik ini termasuk dalam diagnosis migren. Penderita migren umumnya cenderung

lebih cemas, tegang, dan gelisah serta perfeksionis, dan biasanya gambaran perilaku dan kepribadian ini berhubungan dengan nyeri kepala migren.8

Dalam 2 penelitian migren pada anak, menunjukkan bahwa anak penderita migren memiliki karakteristik depresi, gelisah, sulit menyesuaikan diri dan kurang percaya diri, khawatir, memiliki motivasi yang rendah dan peningkatan keluhan somatic.34 Suatu penelitian nyeri kepala migren menunjukkan bahwa

anak yang mengalami nyeri kepala menunjukkan partisipasi social yang lebih rendah dan lebih banyak mengalami keluhan somatic dan memilki skor masalah internalisasi dan skor ansietas yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan anak yang mengalami nyeri kepala migren. Hal ini menunjukkan kemungkinan gambaran kepribadian tersebut dikarenakan nyeri kepala yang kronis.9

Suatu penelitian di Virginia menunjukkan bahwa pemberian profilaktik migren dengan amitriptilin, sebanyak 89% menunjukkan respon positif, sedang siproheptadin 83% selama 6 bulan pemantauan. Frekuensi nyeri kepala berkurang dari 10.9 per bulan menjadi 4.1 per bulan sesudah terapi, dimana terjadi penurunan sebanyak 62.4% pada amitriptilin. Sedangkan pada pemakaian siproheptadin terjadi penurunan sebesar 55%.51 Pada penelitian

ini didapati penurunan frekuensi migren sebelum dan setelah terapi amitriptilin, dimana terjadi sebelum pemberian terapi frekuensi nyeri kepala sebesar 4.80 per bulan (SD 3.01), sedangkan sesudah terapi terjadi penurunan menjadi 4.32 per bulan (SD 2.07).

Penilaian PedMIDAS merupakan pemeriksaan yang sensitif, reliabel, dan valid untuk menilai disabilitas akibat nyeri kepala pada anak dan remaja, berhubungan dengan fungsi di sekolah dan kegiatan sehari-hari di rumah. Suatu penelitian nyeri kepala migren melaporkan terjadinya terdapat penurunan rerata 22.3 point dari skor PedMIDAS setelah terapi profilaktik dan hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan disabilitas dengan pemberian terapi.32,33 Pada penelitian ini terjadi penurunan rerata nilai

PedMIDAS sebesar 7.30 point menjadi 26.12 setelah pemberian amitriptilin, dan termasuk ke dalam disabilitas ringan, bila dibandingkan dengan plasebo.

Pengobatan profilaktik nyeri kepala migren pada anak dan remaja ditujukan pada mereka yang mengalami serangan nyeri kepala yang sering, dan menyebabkan disbilitas.4,35,36 Pada penelitian ini kami jumpai adanya

perubahan yang bermakna dari skor T internalisasi, withdrawn dan somatik complaint antara kelompok amitriptilin dan plasebo setelah pengobatan selama 3 bulan serta diamati selama 6 bulan. Apabila dibandingkan antara masing-masing kelompok, setelah pemberian terapi amitriptilin terjadi penurunan skor T internalisasi, skor T total, withdrawn dan somatic complaint daripada sebelum pengobatan. Sedangkan pada grup plasebo tidak terdapat perubahan bermakna secara statistik. Ada sedikit perbedaan dijumpai mungkin oleh karena adanya efek sugesti dari obat tersebut tapi hal ini tidak bermakna secara statistic. Hal ini menunjukkan bahwa dengan pemberian

profilaktik migren, terjadi perubahan pada keluhan penderita, dan secara tidak langsung mempengaruhi perilaku penderita.

Kelemahan dari penelitian ini adalah terdapat faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi perilaku seperti keterbatasan tingkat pengetahuan, emosi orangtua serta faktor lingkungan. Selain itu, sebagaimana kuesioner lainnya, karakteristik pemberi informasi, dalam hal ini orang tua dapat mempengaruhi skor.

Orangtua, termasuk orangtua dengan tingkat pendidikan rendah atau pengalaman mengasuh yang terbatas, dapat menilai anak mereka dengan membandingkan anak mereka dengan anak lain. Hal ini merupakan cara yang efektif untuk menemukan permasalahan pada masa anak. Namun orangtua tidak selalu akurat, 20% - 25% orangtua tidak merasa khawatir pada keadaan dimana perkembangan anak sudah seharusnya dikhawatirkan, dan banyak orangtua khawatir pada keadaan yang tidak perlu dikhawatirkan.52

Multi-informan memberikan kemungkinan untuk menilai anak dari berbagai sudut pandang. Dengan membandingkan penilaian orangtua dengan yang lain, seperti guru, dapat membantu dalam menilai konsistensi permasalahan.53 Pada penelitian ini, penilaian perilaku hanya berdasarkan

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

Terdapat perbedaan perilaku pada remaja penderita migren setelah pemberian terapi profilaksis amitriptilin. Pada kelompok terapi profilaktik amitriptilin didapati penurunan skor T CBCL yang bermakna setelah intervensi dibandingkan sebelumnya dalam masalah internalisasi (withdrawn dan somatic complaint ).

. .

6.2 Saran

Untuk objektifitas hasil yang diperoleh sebaiknya juga diberikan kuesioner CBCL untuk format khusus guru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hershey AD, Winner PK. Pediatric migraine: recognition and treatment. JAOA. 2005; 105:S2-8

2. Lazuardi S. Nyeri kepala pada anak dan remaja. Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku ajar neurologi anak. Edisi ke-2. Jakarta: Balai penerbit IDAI, 2000. h.78-86

3. Lazuardi S. Nyeri kepala pada anak dan remaja. Dalam: Pusponegoro HD, Passat J, Mangunatmadja I, Widodo DP, Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Neurologi anak dalam praktek sehari-hari (Naskah lengkap PKB IKA XXXIV). Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 1995. h.189-206

4. Riva D, Aggio F, Vago C, Nichelli F. Cognitive and behavioral effects of migraine in childhood and adolescence. Cephalalgia 2006;26:596-603

5. Rothner D, Menkes JH. Headaches and nonepileptic episodic disorders. Dalam : Menkes JH, penyunting. Child Neurology. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.h.943-64 6. Abu-Arefeh I, Russel G. Prevalence of headache and migraine in

schoolchildren. BMJ 1994;309:756-9

7. Kundu NC, Ahmad C. Migraine management in children-review of strategies and recommendations. J Bangladesh Coll Phys Surg. 2007; 25:77-85

8. Anttila P, Metsahonkala L, Sillanpaa M. Long-term trends in the incidence of headache in finnish schoolchildren. Pediatrics. 2006;117:1197-201

9. Cunningham S.J,M.A, McGrath P.J,Ph.D, Ferguson H.B,Ph.D. Personality and Behavioural Characteristics in Pediatric Migraine.Headache 1987;27;16 – 20.

10. Werry JS,M.D. Brain and Behavior. Dalam : LewisM, MB. BS. FRC Psych. DCH, penyunting.Child and Adolescent Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins,1991.h.76-85

11. Lewis DW. Headaches in infants and children. Dalam: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, penyunting. Pediatric neurology principles & practice. Edisi ke-4. Philadelphia: Mosby Inc, 2006. h.1183-99

12. Pakalnis A. New avenues in treatment of paediatric migraine: a review of the literature. Family Practice. 2001; 18:101-6

13. Graff-Radford SB. Migraine prophylaxis. Clinics in Family Practice. 2005; 7(3):445-62

14. Eiland LS, Jenkins LS, Durham SH. Pediatric migraine: pharmacologic agents for prophylaxis. Ann Pharmacother. 2007;41:1181-90

15. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. AAN. 2000; 1:1-9

16. Lewis DW. Preventive therapy for migraine. Dalam: Maria BL, penyunting. Current management in child neurology. Edisi ke-3. Hamilton: BC Decker Inc, 2005. h.53-7

17. Olesen J. Headache classification subcommittee of the international headache society. The international classification of headache disorders. Cephalal.2004;24(Suppl 1):24-36

18. Haslam RH. Headache. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: WB Saunders, 2004. h.2012-4

19. Rothner D, Menkes JH. Headaches and nonepileptic episodic disorders. Dalam: Menkes JH, penyunting. Child neurology. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.h.943-64 20. Santrock JW. Psychology. Boston: McGraw-Hill, 2005. h. 6-12.

21. Walgito B. Pengantar psikologi umum. Yogyakarta: Andi, 2004. h. 973.

22. Morris CG, Maisto AA. Basic psychology. New Jersey: Pearson Prentice Hall, 2005. h.43-82

23. Ganong WF. Review of medical physiology. Edisi ke-21. Boston: McGraw-Hill, 2005. h.256-65.

24. Barnes NP, Jayawant S. Migraine. Arch Dis Child. 2005;90:53-7 25. Schor NF. Migraine in children and adolescent. Dalam: Maria BL,

penyunting. Current management in child neurology. New York: BC Decker Inc, 2005.h.39-41

26. Widjaja D. The impact of migraine and the need of prophylactic treatment. Dalam: Sjahrir H, Rambe AS, penyunting. Nyeri kepala. Medan:USU Press,2004.h.21-45

27. Chutarian AM. Headaches in children. Dalam: Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA, Gershon AA, penyunting. Gellis & kagan’s current pediatric therapy. Edisi ke-17. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 2002. h.183-99

28. Murdoch L. Migraine. NZFP. 2004;31:90-3

29. Villlalon C, Centurion D, Valdivia LF, de Vries P, Saxena PR. Migraine: pathophysiology, pharmacology, treatment and future trends. Cur Vas Pharm. 2003;1:71-84

30. Gunner K, Smith H, Ferguson L. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescent: part two. J Pediatr Health Care. 2008;22(1):52-9

31. Worawattanakul, Mingmuang, Marc J. Abdominal migraine: Prophylactic treatment and follow-up. JPGN 1999;28:37-40

32. Ryan S. Pharmacy update: medicines for migraine. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007; 92:ep50-55

33. Fenichel GM. Clinical pediatric neurology a signs and symptoms approach. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001

34. Gardner KL. Genetics of migraine: an update. Headache. 2006;46:19-24

35. Gilroy MD. Headache. Dalam: Gilroy MD, penyunting. Basic Neurology. Edisi ke 3. Michigan: McGraw-Hill Companies, 2000.h.943-64

36. Hargreaves R. New migraine and pain research. Headache. 2007;47:26-43

37. Djoenaidi W. Pandangan baru mengenai nyeri kepala migren. Dalam: Harsono, penyunting. Kapita selekta neurology. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press, 2005.h.253-63.

38. Sjahrir H. Patofisiologi migren. Dalam: Sjahrir H, penyunting. Nyeri kepala & vertigo. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press, 2008.h.73-123

39. Boudreau G, Leroux E. The complications of migraine classified under the international classification of headache disorders: a review. Headache Care. 2006;3:85-90

40. Blumenfeld A. Clinical approaches to migraine prophylaxis. Am J Manag Care. 2005; 11:S55-61

41. Senbil N, Gurer YKY, Aydin OF, Rezaki B, Inan L. Diagnostic criteria of pediatric migraine without aura. The Turk J of Pediatr. 2006;48:31-7

42. Boris NW, Forman MA, Daruna JH. The clinical interview (history). Dalam: Behrman RE, Kligman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h. 69-70.

43. American Academy Of Pediatrics, Committee on Children With Disabilities. Developmental surveillance and screening of infants and young children. Pediatrics 2001;108:192-6.

44. Achenbach TM, Ruffle TM. The child behavior checklist and related forms for assessing behavioral/emotional problems and competencies. Pediatr Rev. 2000;21:265-71.

45. Achenbach TM. Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington VT: University of Vermont Department of Psychiatry; 1991. h.10-227.

46. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: CV Agung Seto,2008.h.302-30

47. Windiani IGAT, Soetjiningsih. Gangguan perilaku, kenakalan dan tindak kekerasan remaja. Dalam: Soetjiningsih, penyunting. Buku ajar tumbuh kembang remaja dan permasalahannya. Jakarta: Sagung Seto; 2007.h.241-53

48. Visudtibhan A. Migraine in Thai children: Prevalence in junior high school students. J Child Neurol. 2007;22 (9):117-20

49. Hershey AD, Powers SW, Bentti AL, deGrauw TJ. Effectiveness of amitriptyline in prophylactic management of childhood headaches. Headache. 2000; 40:539-49

50. Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ. 2006;332:25-9

51. Lewis DW, Diamond S, Scott D, Jones V. Prophylactic treatment of pediatric migraine. Headache. 2004; 44:230-7

52. Ma S, Truong K, Sturm R. School characteristics and behavior problems of U.S. fifth-graders. Psychiatric services. 2007;58:610. 53. American Academy Of Pediatrics, Committee on Children With

Disabilities. Developmental surveillance and screening of infants and young children. Pediatrics 2001;108:192-6.

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : Orang tua dari :

Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan “ Perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi profilaksis amitriptilin “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Lampiran 2.

Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

Kepada Yth Bapak/ Ibu…

Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai perubahan perilaku pada remaja penderita migren setelah mendapat terapi profilaksis, karena migren merupakan tipe nyeri kepala yang paling penting dan sering pada anak serta penyebab umum ketidakhadiran anak di sekolah.

Oleh karena itu kami akan memberikan Amitriptilin selama 3 bulan sebagai pencegahan serangan migren dan akan dilakukan pengamatan berupa pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan, pemberian diary nyeri kepala dan kuisoner untuk mengetahui apakah ada perubahan perilaku remaja yang menderita migren setelah mendapat terapi.

Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani lember persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Bapak/ Ibu dapat menghubungi Peneliti bila ingin menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain seputar penelitian ini melalui: Dr. Pranoto Trilaksono

Divisi Tumbuh Kembang Pediatri Sosial - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik, Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663

Atau Kompleks Setiabudi Permai no 4, Jl. Kenanga Sari, Medan. Hand Phone : 061 77151698

Lampiran 3

Divisi Neurologi No. urut

Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal: Pencatat:

1. Nama Anak :

2. Tanggal Lahir : Umur : [ ] tahun, [ ] bulan 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Urutan anak dalam keluarga : 5. Jumlah bersaudara :

Alamat :

Nama SMP/SMU :

6. Orang tua Ayah Ibu

Nama :

Umur (tahun) : [ ] [ ] Agama :

7. Mengalami Nyeri kepala : YA TIDAK

a. Sebelah kepala saja [ ] [ ] b. Dicetuskan oleh stress/

makanan atau menstruasi [ ] [ ] c. Nyeri sangat lama

(1 jam atau lebih) [ ] [ ]

d. Nyeri berdenyut [ ] [ ]

e. Nyeri bertambah

jika belajar/ bekerja [ ] [ ]

f. Saat Nyeri sadar [ ] [ ]

g. Disertai mual & muntah [ ] [ ] h. Keluarga menderita

penyakit yang sama [ ] [ ] i. Nyeri bertahap timbul [ ] [ ] j. Sebelum nyeri, tidak

tahan cahaya terang

atau suara yang keras [ ] [ ] k. Nyeri perut berulang [ ] [ ] l. Nyeri membaik dengan

tidur sejenak [ ] [ ] m. Pernah berobat, dokter

Lampiran 4

PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment) Divisi Neurologi

Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

Ketidakmampuan akibat sakit kepala

Pertanyaan –pertanyaan berikut ini mencoba untuk menilai seberapa banyak sakit kepala mempengaruhi aktivitas sehari-hari, jawaban anda harus berdasarkan 3 bulan terakhir. Tidak ada jawaban benar atau salah, jadi jawablah sebaik-baiknya.

1. Berapa hari anda absent penuh dari sekolah karena sakit kepala dalam 3 bulan terakhir?

2. Berapa hari anda permisi dari jam sekolah karena sakit kepala dalam 3 bulan terakhir (tidak termasuk hari yang dihitung pertanyaan pertama) ?

3. Berapa hari dalam 3 bulan terakhir anda berfungsi kurang dari setengah kemampuan anda di sekolah oleh karena sakit kepala (tidak termasuk hari yang dihitung pada 2 pertanyaan pertama) ?

4. Berapa hari anda tidak dapat melakukan pekerjaan Di rumah (seperti tugas sehari-hari, pekerjaan rumah dan lain-lain) karena sakit kepala?

5. Berapa hari anda tidak ikut serta dalam aktifitas lain karena sakit kepala? ( seperti bermain, jalan-jalan, olahraga dan lain-lain)

6. Berapa hari anda ikut serta dalam aktifitas-aktifitas tersebut, tetapi berfungsi kurang dari setengah kemampuan anda ? (tidak termasuk hari yang dihitung pada 5 pertanyaan diatas) ?

Total skor PedMIDAS

Frekuensi nyeri sakit kepala

Lampiran 6

Divisi Neurologi No. urut

Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RSHAM, Medan

DATA ANTROPOMETRIK

Tanggal: Pencatat: 1. Nama Siswa :

2. Tanggal Lahir : Umur : [ ] tahun, [ ] bulan 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Urutan anak dalam keluarga : 5. Jumlah bersaudara :

Alamat :

Nama Sekolah :

6. Orang tua Ayah Ibu

Nama :

Umur (tahun) : [ ] [ ] Agama :

Tinggi Badan : [ ] [ ] 7. Pendidikan orang tua :

a. Buta huruf [ ] [ ]

b. Tidak Tamat SD [ ] [ ]

c. Tamat SD [ ] [ ]

d. SLTP [ ] [ ]

e. SLTA [ ] [ ]

f. Perguruan Tinggi [ ] [ ] 8. Pekerjaan orang tua :

a. Tidak bekerja [ ] [ ]

b. Petani [ ] [ ]

c. Buruh [ ] [ ]

d. Pegawai negeri [ ] [ ]

e. Pedagang [ ] [ ]

9. Perkiraan rata-rata penghasilan perbulan dalam 1 tahun terakhir : a. ≤ Rp. 300.000

b. Rp. 301.000 – 400.000 c. Rp. 401.000 - 500.000 d. Rp. 501.000 - 600.000 e. Rp. 601.000 - 700.000 f. Rp. 701.000 - 800.000 g. > Rp. 801.000

10. Pemeriksaan:

Berat Badan : ... kg Tinggi Badan : ... cm

Keluhan :

Kepala :

- Mata :

- Telinga :

- Hidung :

- Mulut :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstermitas :

11. Pola Makan :

- Mulai Sekolah:

o Makan nasi: ... kali, makanan selingan:... kali,

o Jenis makanan selingan

:...

o Minum Susu:... kali

o Sarapan Pagi

:... - Jenis makanan sebagai pencetus nyeri kepala :

(pilih! boleh lebih dari satu) kopi

coklat daging

mie kering atau jenis makanan berpengawet

makanan yang mengandung MSG (Mono Sodium Glutamat)

jenis makanan yang lain (sebutkan)...

Lampiran 7

DIAGNOSA MIGREN

Migren menurut The International Headache Society : Migren tanpa aura pada anak:

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 – 72 jam

C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari

aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga) D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah

2. Fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain Migren dengan aura pada anak:

A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan

1. Gangguan visual yang reversibel termasuk : positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji

dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas) 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:

2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit atau aura yang lainnnya ≥ 5 menit

3. Tiap gejala berlangsung ≥ 5 menit dan ≤ 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Pranoto Trilaksono Tanggal lahir : 18 Februari 1971

Tempat lahir : Medan

NIP : 140 366 815

Alamat : Komplek Setiabudi Permai No.4

Jl. Kenanga Sari, Medan

Nama Orangtua (Ayah) : Soedomo

(Ibu) Esti Hendrawati (alm)

Pendidikan

1. Sekolah Dasar Swasta Kemala Bhayangkari Medan, tamat tahun 1983

2. Sekolah Menegah Pertama Negeri I Medan, tamat tahun 1986

3. Sekolah Menegah Atas Negeri I Medan, tamat tahun 1989 4. Fakultas Kedokteran Univ. Methodist Medan, tamat tahun

2000

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter PTT di Provinsi Sumatera Selatan dari tahun 2000 – 2002

2. Pegawai negeri sipil Departemen Kesehatan RI dari tahun 2002 sampai sekarang.

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU: 01-11-2005 s/d 31-12-2005 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2006 s/d 31-12-2006 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2007 s/d 31-12-2007

4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2008 s/d 31-12-2008 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2008 s/d 31-12-2009 6. Tesis : Mei 2010

RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Pranoto Trilaksono Tanggal lahir : 18 Februari 1971

Tempat lahir : Medan

NIP : 140 366 815

Alamat : Komplek Setiabudi Permai No.4

Jl. Kenanga Sari, Medan

Nama Orangtua (Ayah) : Soedomo

(Ibu) Esti Hendrawati (alm)

Pendidikan

1. Sekolah Dasar Swasta Kemala Bhayangkari Medan, tamat tahun 1983

2. Sekolah Menegah Pertama Negeri I Medan, tamat tahun 1986

3. Sekolah Menegah Atas Negeri I Medan, tamat tahun 1989 4. Fakultas Kedokteran Univ. Methodist Medan, tamat tahun

2000 Riwayat Pekerjaan

1. Dokter PTT di Provinsi Sumatera Selatan dari tahun 2000 – 2002

2. Pegawai negeri sipil Departemen Kesehatan RI dari tahun 2002 sampai sekarang.

Pendidikan Spesialis

1. Adaptasi di BIKA FK. USU: 01-11-2005 s/d 31-12-2005 2. Pendidikan Tahap I : 01-01-2006 s/d 31-12-2006 3. Pendidikan Tahap II : 01-01-2007 s/d 31-12-2007

4. Pendidikan Tahap III : 01-01-2008 s/d 31-12-2008 5. Pendidikan Tahap IV : 01-01-2008 s/d 31-12-2009 6. Tesis : Mei 2010