Stadium II :
Tumor dengan diameter 2 cm dengan metastasis axilla atau tumor dengan diameter 2
– 5 cm dengan atau tanpa metastasis axilla.
Stadium IIIa :
Tumor dengan diameter 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan atau tanpa metastasis axilla yang
masih bebas satu sama lain atau tumor dengan metastasis axilla yang melekat.
Stadium IIIb :
Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding thorak.
Stadium IV :
tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diharuskan anatara lain mammografi dan USG payudara, foto toraks, dan USG abdomen hati.
1. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus Fine Needle Aspiration Biopsy FNAB
FNA 2.
Dilakukan pada lesi tumor payudara yang klinis dan radiologis imaging dicurigai ganas.
3. Pemeriksaan Histopatologi masih merupakan gold standart diagnosis
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis transaminase, alkali fosfatase,
kalsium darah, tumor marker penanda tumor “CA 15-3 ; CEA”.
2.7 Ekspresi Protein Ki-67 pada Kanker Payudara
Ki-67 adalah protein non histone yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes, et al., pada
awal tahun 1980, di Kiel University, J erman sehingga disebut “Ki”, sedangkan
angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label. Antigen yang diambil dengan menggunakan antibodi monoklonal tikus
Universitas Sumatera Utara
yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non- hodgkin pada manusia Yerushalmi, et al., 2010.
Dengan tidak ditemukannya Ki-67 pada sel yang tidak membelah dan terdapatnya protein ini pada jaringan yang mengalami pembelahan telah
menunjukkan bahwa protein ini berperan penting sebagai suatu penanda pembelahan sel. Sejumlah penelitian dalam skala yang besar telah menegaskan
temuan ini dan jarang dilaporkan adanya ekspresi Ki-67 pada sel yang tidak membelah. Gen Ki-67 terdapat pada lengan panjang kromosom 10 manusia
10q25. Pada tahun 1993, Schluter, et al., telah mempublikasikan sequence cDNA
lengkap yang mengkode protein tersebut. Terdapat dua spesies mRNA alternatif yang dihasilkan dari penyambungan dua protein isoform pengkode tersebut.
Protein isoform Ki-67 yang berukuran besar memiliki massa molekul sebesar 359 KD dan yang berukuran kecil memiliki massa sebesar 320 KD.
Keberadaan ataupun ketiadaan sequence yang dikode oleh exon 7 dari gen tersebut yang membedakan diantara kedua isoform tersebut. Ekspresi Ki-67 dapat
dideteksi disepanjang siklus sel dan intensitas ekspresi Ki-67 tersebut bervariasi sehingga menimbulkan kekuatiran akan terjadinya kesalahan didalam penentuan
klasifikasi siklus sel sebagai sel yang tidak membelah Fasanella, et al., 2011. Gen Ki-67 diekspresikan pada sel yang mengalami proliferasi selama fase G1
pertengahan dan meningkat pada level S dan G2 dan mencapai puncaknya pada fase M serta tidak terdeteksi pada fase istirahat G0 dan awal G1 Tan, et al.,
2005. Antibodi monoklonal Ki-67 yang asli, ketika digunakan untuk pegecatan
imunohistokimia dilaporkan awalnya untuk mengecat sel yang mengalami proliferasi pada jaringan tanpa fiksasi, bukan pada sampel dengan formaline-fixed
paraffin-embedded. Pada tahun 1992, Cattoretti, et al., melaporkan hasil yang lebih baik pada pengecatan Ki-67 dengan sampel paraffin embedded setelah
berkembangnya antibodi baru MIB-1 dan MIB-3. Pengecatan dengan MIB-1 dan MIB-3 dari sampel formaline-fixed paraffin embedded dapat ditingkatkan dengan
antigen retrieval sering dilakukan melalui pemanasan dengan microwave.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.7.1 : Siklus Antigen Ki-67
Meskipun sekarang telah tersedia banyak antibodi yang dijual untuk pengecatan Ki-67 pada jaringan yang fresh maupun yang paraffin-embedded,
MIB-1 masih merupakan yang terbanyak dipakai pada penelitian-penelitian sekarang ini. Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor
yang tercat positif oleh antibodi, dengan menggunakan pengecatan inti sebagai kriteria positif yang paling umum Aleskandarany, et al., 2011; Yerushalmi, et al.,
2010. Jaringan payudara yang sehat mengekspresikan Ki-67 dalam level yang
low ekspresi 3. Beberapa peneliti melaporkan bahwa ekspresi reseptor steroid dan antigen Ki-67 terdeteksi pada populasi sel yang berbeda pada epitel
payudara manusia yang normal, dengan ekspresi Ki-67 secara eksklusif hanya pada sel dengan estrogen reseptor negatif . Sel dengan estrogen reseptor positif
tidak berproliferasi pada jaringan payudara manusia yang normal. Separasi antara ekspresi reseptor steroid dengan proliferasi sel ini tidak dijumpai pada jaringan
malignant. Pada ductal carcinoma in situ DCIS, sekitar 40 dari sel tumor mengekspresikan Ki-67 pada kadar yang tinggi. Peningkatan kadar akan diikuti
oleh lesi dengan grading yang tinggi, komedo nekrosis dan adanya mikroinvasi. Karena itu, tidaklah mengherankan bahwa Ki-67 adalah merupakan prediktor
untuk rekurensi pada DCIS Yerushalmi, et al., 2010; Urrutichoechea, et al., 2005.
Universitas Sumatera Utara
Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baik dengan fraksi pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama proses
repair DNA. Lebih lanjut, Ki-67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel dan pada kanker payudara invasif telah digunakan untuk mengelompokkan pasien
kedalam kategori prognosis yang baik dan buruk Tan, et al., 2005. Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang
tercat positif oleh antibodi dengan kriteria terekspresi pada bagian inti Aleskandarany, et al., 2011; Yerushalmi, et al., 2010.
Antigen Ki-67 juga dikenal sebagai Ki-67 atau MKi-67 adalah protein yang pada manusia dikodekan oleh gen MKi-67 antigen yang diidentifikasi
dengan antibodi monoklonal Ki-67. Antigen Ki-67 adalah protein dari inti sel yang berperan untuk proliferasi
sel. Lebih lanjut lagi hal ini berperan dengan transkripsi ribosom RNA. Inaktivasi antigen Ki-67 dapat menghambat sintesa ribosom RNA. Waktu paruh dari Ki-67
diperkirakan berkisar antara 1 - 1,5 jam. Ki-67 digunakan untuk immunostaining dari tumor payudara yang
berproliferasi tinggi. Ki-67 adalah marka seluler untuk proliferasi. Protein ini berperan hanya untuk membantu proliferasi sel. Ki-67 adalah marka yang baik
untuk mengetahui tingkat pertumbuhan dari sel-sel tertentu. Fraksi Ki-67 akan positif pada sel tumor indeks labelling Ki-67 sering dihubungkan dengan
perjalanan klinik dari kanker. Contoh yang baik pada tulisan ini adalah tumor payudara, prostat, dan otak. Untuk tumor ini, nilai prognostik untuk survival dan
rekurensi tumor telah berulang kali terbukti dalam beberapa analisis. Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia dan menunjukkan Ki-67
diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0 Haroon, et al., 2013. Pada sampel yang diambil dari
jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah 3 dari sel pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan dengan
pemeriksaan imunostaining antibodi monoklonal Ki-67, hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi Inwald, et al., 2013.
Pada St. Gallen Consensus tahun 2001 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan Ki-67 untuk penentuan proliferasi dan pembedaan tumor Luminal A
Universitas Sumatera Utara
dan Luminal B yang diperkenalkan oleh Perou, et al. pada St. Gallen Consensus 2013 mayoritas ahli memutuskan Ki-67 memberikan nilai pada pemberian
kemoterapi adjuvan pada kasus kanker payudara tertentu.
Gambar 2.7.2 Ki-67 Over Ekspresi Pembesaran 40 x
Gambar 2.7.3 Ki-67 Low Ekspresi Pembesaran 40 x 2.8
Grading Histopatologi
Manajemen klinik yang rutin dilakukan pada kanker payudara, berdasarakan pemeriksaan klinis, faktor prognostik dan faktor prediktif untuk mendukung
dalam mengambil keputusan terapi yang baik. Tiga hal yang paling kuat sebagai faktor prognostik pada kasus kanker payudara yang operable yang rutin dalam
praktek klinik adalah status kelenjar getah bening, ukuran tumor primer dan grading histopatologi. Gildy, et al., 2002
Universitas Sumatera Utara
Derajat differensiasi kanker payudara dinilai berdasarkan System Nottingham Combined Histologic Grade Elston-Ellis Modification of Scarff-
Bloom-Richardson Grading System atau biasa disebut dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai kanker payudara berdasarkan tiga
karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan hitung mitosis. Sistem ini menggunakan skor 1-3 yang dinilai secara individual pada tiap
faktor. Formasi tubulus dinilai dari jumlah persentase struktur glanduler yang jelas menunjukkan adanya lumen. Ambang batas yang dipakai adalah 10 dan
75 Ellis, et al., 2012. Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined
Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus,
jumlah mitosis mitotic rate”.
Nottingham grading system yang belakangan banyak digunakan untuk kanker payudara, mengkombinasikan nuclear grade, tubular formation, dan
mitotic rate. Ki-67 dan indeks mitosis adalah merupakan marker dari proliferasi sel. Ki-67 diekspresikan pada seluruh fase dari siklus sel kecuali fase G0, yang
merupakan fase istirahat, dan menimbulkan anggapan bahwa nilainya sebagai faktor prognostik adalah lebih tinggi dibandingkan dengan mitotic rate
Yerushalmi, et al., 2010; Weisner, et al., 2009.
Tabel 2.8.1 Bloom-Richardson Grading Histopatologi Kanker Payudara Tumor Tubule Formation
Score
75 of tumor cells arranged in tubules 1
10 and 75 2
10 3
Number of Mitoses low power scanning X100, find most mitotically tumor area, proceed to high power x400
10 mitoses in 10 high-power fields 1
10 and 20 mitoses 2
20 mitoses per 10 high power fields 3
Nuclear Pleomorphism nuclear grade Cell nuclei are uniform in size and shape, relatively small, have
dispersed chromatin patterns, and are without prominent nucleoli 1
Cell nuclei are somewhat pleomorphic, have nucleoli, and are intermediate size
2 Cell nuclei are relatively large, have prominent nucleoli or multiple
nucleoli, coarse chromatin patterns, and vary in size and shape 3
Universitas Sumatera Utara
Untuk mendapatkan hasil akhir Bloom-Richardson Nottingham score, tambahkan skor dari pembentukan tubulus ditambah jumlah dari mitosis skor,
ditambah skor dari inti pleomorfik. Rata gabungan mengkonversi sebagai berikut Bloom-Richardson grade:
Bloom-Richardson Nottingham Combined Scores
DifferentiationBR Grade ICD-O-3
6th Digit 3, 4, 5
Well-differentiated BR low grade
1 6, 7
Moderately differentiated BR intermediate grade
2 8, 9
Poorly differentiated BR high grade
3
Kanker payudara dengan differensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdifferensiasi buruk. Gradasi histologis ini
penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan. Schnitt Guidi, et al., 2004 ; Bleiweiss Jaffer, et al., 2005.
Tabel 2.8.2 : Grading Histopatologi Nottingham Combined Histologic Grade Gx
Grade cannot be assessed
G I Low combined histologic grade favorable
G II
Intermediete combined histologic grade moderately favorable
G III
High combined histologic grade unfavorable
Sumber : Cancer Principle and Practise of Oncology. 2000
Gambar 2.8.1 Well-Differentiated Tumor Grade I, yang menunjukkan homologi
yang tinggi ke terminal payudara unit saluran lobular normal, pembentukan
tubulus 75, tingkat ringan pleomorfisme nuklir, dan jumlah mitosis rendah.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.8.2 Moderately-Differentiated Tumor Grade II.
Gambar 2.8.3 Poorly-Differentiated Tumor Grade III tumor dengan tingkat
ditandai pleomorfisme seluler dan sering mitosis dan tidak ada pembentukan tubulus 10.
Berdasarkan penelitian Haroon, et al., 2013, bahwa ekspresi Ki-67 memiliki korelasi positif dengan grading histopatologi berdasarkan pemeriksaan
imunohistokimia dan data yang diperoleh dari penelitian tersebut. Dari penelitian ini mewakili fakta yang sama bahwa over ekspresi Ki-67 dapat digunakan sebagai
penanda prognostik yang buruk. Berdasarkan hasil penelitian Twidy Tarcisia, et al., 2013, invasif duktal
karsinoma dengan over ekspresi Ki-67 bermakna bila dihubungkan dengan grading histopatologi differensiasi buruk. Over ekspresi Ki-67 dapat digunakan
untuk mengklasifikasi tingkat keganasan invasif duktal karsinoma.
Universitas Sumatera Utara
BAB 3 METODOLOGI
