TB pria : 59,01 + 2,08 X TL TB wanita : 75,00 + 1,91 X TL – 0,17 X U
TL = Tinggi Lutut cm U = Usia tahun
Tabel 5.2. Skala rasio menurut klasifikasi Bray,1992 : RLPP Pria
RLPP Wanita ≤ 0,95
Tidak beresiko terhadap penyakit kardiovaskular
- 0,95
Beresiko terhadap penyakit kardiovaskular
- ≤0,8
- Tidak berisiko terhadap
penyakit kardiovaskular 0,8
- Berisiko terhadap penyakit
kardiovaskuler Yang saat ini digunakan untuk penilaian status gizi adalah :
Mini Nutritional Assessment MNA = Penilaian Status Gizi Mini
Nama : Jenis kelamin : Umur : Tgl : BB kg : TB cm : TLkneeheigt cm :
I. Penilaian Antropometrik 1. IMT BBTB dlm kgm2 :
0 = IMT 19 1 = 19 ≤ IMT 21
2 = 21 ≤ IMT 23 3 = IMT ≥ 23
2. LLA = Lingkar Lengan Atas dlm cm : 0,0 = LLA 21
0,5 = 21 ≤ LLA ≤ 22 1,0 = LLA 22
3. LB = Lingkar Betis dlm cm : 0 = LB 31
1 = LB ≥ 31 4. Kehilangan BB selama 3 bln terakhir :
0 = Kehilangan BB 3 kg 1 = Tidak tahu berapa besar
kehilangan BB 2 = Kehilangan BB antara 1-3 kg
3 = Tidak ada kehilangan BB
II. Evaluasi Menyeluruh : 5. Apakah pasien hidup bebas, tidak
tergantung pada suatu nursing home ? 0 = Tidak
1 = Ya 6. Apakah pasien menggunakan lebih
dari 3 jenis obat perhari ? 0 = Ya
1 = Tidak 7. Selama 3 bulan terakhir, apakah pasien
pernah menderita stres psikologis atau penyakit akut ?
0 = Ya 1 = Tidak
8. Mobilitas : 0 = Terbaring di tempat tidur
kursi 1 = Dapat berpindah dari tempat
tidurkursi, tapi tidak dapat berjalan keluar
2 = Dapat berjalan-jalan keluar 9. Masalah neuro-psikologik :
0 = Demensia beratdepresi 1 = Demensia sedang
2 = Tidak ada masalah neuro- psikologik
10. Berapa banyak makan penuh tidak sisa yang pasien makan tiap hari ?
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009 199
0 = 1 X makan 1 = 2 X makan
2 = 3 X makan
III. Penilaian Terhadap diet
11. Dekubitus ulkus pada kulit : 0 = Ada
1 = Tidak ada 12. Bagaimana konsumsinya ?
- Sedikitnya 1 X konsumsi produk dari susu susu, keju, yoghurt
perhari ? YaTidak
- 2 X atau lebih konsumsi kacang- kacangantelur perminggu ?
YaTidak - Konsumsi daging, ikan, unggas setiap
hari ? YaTidak
0,0 = Jika 01 ya 0,5 = Jika 2 ya
1,0 = Jika 3 ya
13. Apakah mengkonsumsi 2 Xlebih buahsayuran perhari ?
0 = Tidak 1 = Ya
14.Apakah intake makanan pasien menurun
selama 3 bulan terakhir akibat kehilangan nafsu makan, gangguan
GIT, kesulitan mengunyah dan menelan ?
0 = Kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = Kehilangan nafsu makan tingkat sedang
2 = Tidak kehilangan nafsu makan 15. Berapa gelas – air, jus, kopi, teh,
susu, anggur, bir yang pasien konsumsi perhari ?
0,0 = 3 gelas 0,5 = 3 – 5 gelas
1,0 = 5 gelas 16. Model pemberian makan :
0 = Makan butuh bantuan orang lain
1 = Makan sendiri – dengan beberapa kesulitan
2 = Makan sendiri tanpa kesulitan
IV. Penilaian Subjektif 17. Apakah pasien menaruh perhatian
