19
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORMAT PENGKAJIAN PASIEN KOMUNITAS KELURAHAN
HARJOSARI II MEDAN AMPLAS I.
BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Tempattanggal lahir : Medan, 22 Juni 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang Becak
Alamat : Jln. Bajak 2H Gg. Mushola, Kelurahan
Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Tanggal Pengkajian
: 19 Mei 2015 Diagnosa Medis
: Tuberkulosis Paru
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh batuk lebih dari 30 hari dengan mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas ditenggorokan, kadang mengalami sesak nafas serta nyeri
dada. Setelah lewat 30 hari terdapat darah segar berwarna merah muda pada batuknya. Selain itu klien mengalami demam pada sore hari dan malam hari
disertai dengan keringat malam, anoreksia, penurunan BB serta malaise selama 2 hari sebelum berobat.
20
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengeluh batuk lebih dari 30 hari dan mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas ditenggorokan dan klien juga merasakan sesak nafas
serta nyeri dada. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Selama 2 hari sebelum berobat klien diberikan obat TBC oleh dokter dan
sehari-hari klien bekerja sebagai tukang becak siang maupun malam sudah menggunakan safety serta perlahan mengurangi merokok dan jajan
sembarangan.
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan sesak nafas seperti tercekik dan batuk ketika bekerja disertai nyeri dada
2. Bagaimana dilihat
Setelah dilihatdiamati ternyata klien pecandu rokok berat dalam sehari klien bisa menghabiskan 2 bungkus rokok
C. Region
1. Dimana lokasinya
Sesak nafas pada pasien tuberkulosis disebabkan oleh penyakit yang luas pada paru atau oleh penggumpalan cairan di rongga pleura sebagai
komplikasi TB paru 2.
Apakah menyebar Iya dapat menyebar atau menular dikarenakan ditularkan dari orang ke
orang, terutama melalui saluran nafas dengan menghisap atau menelan tetes-tetes ludahdahak droplet infection yang mengandung hasil dan
dibatukkan oleh penderita TBC
D. Severty
Sejauh ini klien merasakan sesak nafas saat bekerja sebagai tukang becak diakibatkan banyaknya polusi udara dan terlalu lelah beraktivitas sehingga
21
menimbulkan respon batuk dan mengeluarkan sputumyang berulang selama 30 hari
E. Time
Klien mengeluh batuk lebih dari 30 hari dan mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas ditenggorokan, kadang mengalami sesak nafas serta nyeri
dada. Setelah lewat dari 30 hari terdapat darah segar berwarna merah muda pada batuknya. Selain itu mengalami demam pada sore hari dan malam hari
disertai keringat malam, anoreksia, penurunan BB serta malaise selama 2 hari sebelum berobat dan klien juga bekerja sebagai tukang becak siang maupun
malam tanpa menggunakan safety yang memadai. Klien juga merupakan pecandu rokok yang berat, selalu merokok 2 bungkushari dan sering jajan
sembarangan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit parah dan tidak pernah dirawat
di Rumah Sakit, klien hanya menderita demam-demam biasa saja.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang diderita keluarganya baik orang tua atau saudara kandung , dan keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit TB paru.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien merasa cemas dengan keadaan sekarang.
B. Konsep Diri :
- Gambaran diri :
Klien merasa dirinya adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala keluarga yang baik.
- Ideal diri :
Klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai tukang becak karena sakit. -
Harga diri :
22
Klien merasa bahwa dirinya berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera cepat sembuh.
- Peran diri :
Klien bekerja sebagai tukang becak yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota keluarganya.
- Identitas :
Klien berjenis laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai laki-laki.
C. Keadaan emosi :
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda
klien menyerahkan kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya dirinya bisa
disembuhkan.
D. Hubungan sosial :
Klien mengikuti kegiatan sosial yang ada di lingkungan rumahnya tersebut, seperti perwiritan pada malam rabu. Hubungan dengan keluarga dan orang lain
baik.
E. Spiritual :
Klien melaksanakan sholat 5 waktu di rumah, dan klien sering ke mesjid apabila sholat maghrib serta mengikuti perwiritan yang ada di lingkungan
rumahnya. Klien biasanya suka berkumpul-kumpul dengan tetangganya apabila ada waktu luang, klien lebih senang bersosialisasi daripada di rumah
saja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemah, kurus, dan sering batuk-batuk.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 38,5
C Tekanan darah : 11080 mmHg
23
Nadi : 71 xmenit
Pernafasan : 18 xmenit
TB : 160 cm
BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk
: Bulat dan simetris -
Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe dan tidak ada pembengkakan
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata,
kebersihan terjaga dan rambut baik dan berwarna hitam -
Bau : Tidak adabau dan tidak kotor, klien rajin membersihkan
rambutnya -
Warna kulit: Sawo matang
Wajah
- Warna kulit
: Sawo matang -
Struktur wajah : Simetris, tidak ada pembengkakan
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
:Lengkap, simetris kiri dan kanan -
Palpebra :Tidak ada oedema
- Konjungtiva dan sclera
:Konjungtiva tidak anemis, dan sklera tidak ikterus
- Pupil
:Ishokor, reflek tehadap cahaya positif -
Cornea dan iris :Tidak ada kelainan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dengan letak medial
- Lubang hidung : Simetris, tidak ada polip atau sekret dan tidak ada
gangguan pada indera pembau
24
- Cuping hidung : Normal, klien bernafas tidak menggunakan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga
: Simetris antara kanan dan kiri -
Ukuran telinga : Normal, tidak ada pembengkakan
- Lubang telinga
:Tidak ada serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Mulut
- Keadaan bibir : Simetris dengan keadaan mukosa bibir kering
- Keadaan gusi dan gigi : Normal dan tidak ada pembengkakan
- Keadaan lidah : Normal, tidak ada stomatitis
Leher
- Thyroid
: Tidak ada pembesaran pembengkakan kelenjar tyroid
Pemeriksaan integument
- Kebersihan
: Permukaan kulit tampak sedikit bersih -
Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor
: Turgor pada kulit kembali dalam 2 detik -
Kelembaban : Akral hangat, sering berkeringat dingin
malam hari -
Kelainan pada kulit : Tidak ada edema, sianosis -
Pemeriksaan thoraksdada
- Bentuk dada : Simetris antara kiri dan kanan
- Pernafasan : Frekuensi bernafas 18xmenit
- Tanda kesulitan bernafas : Klien tampak sulit bernafas akibat batuk dan
sesak.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
: Normal
- Auskultasi suara nafas
: Ada suara tambahan yaitu wheezing.
25
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Persepsi klien terhadap sehat sakit
Klien mengatakan bahwa sakit yang dideritanya akan dapat segera sembuh, karena dirinya yakin bahwa obat yang diberikan oleh dokter tersebut bisa
menyembuhkan penyakit yang dideritanya. b.
Kebiasaan Klien sering sekali tidak menggunakan safety yang aman ketika bekerja,
sering jajan sembarangan dan merokok sampai 2 bungkus perhari. c.
Pola nutrisi Klien makan 3 kali sehari dengan porsi yang sedikit dan sering tidak habis,
sebab klien tidak begitu selera makan setelah menderita penyakit TB paru tersebut. Klien minum sebanyak 5-6 gelas sehari.
d. Pola istirahat dan tidur
Klien tidur ± 7-8 jamhari dari jam 22.00-06.00 WIB dan sebelum tidur klien mempunyai kebiasaan menonton TV.
e. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB 1-2 kalihari dan BAK 5-6 kalihari f.
Kebiasaan olahraga Klien mengatakan jarang melakukan kegiatan olahraga
g. Kemampuan melakukan aktifitas
Klien masih mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa dibantu orang lain, klien masih mampu mencari nafkah dengan bekerja sebagai tukang
becak. h.
Rekreasi Klien mengatakan apabila ada hari libur klien dan keluarganya pergi
mengunjungi tempat rekreasi seperti ke kolam renang.
IX. RIWAYAT TERAPI
