5. Mengatur daerah inhibisi Daerah di sekitar cakram yang tidak ditumbuhi bakteri terlihat bersih itu di
ukur dengan alat kaliper jangka sorong atau dengan millimeter. Untuk menentukan peka kurang peka atau resisten, diukur lebar daerah inhibisi
disekitar cakram dan disesuaikan dengan Tabel Ukuran Inhibisi Metode Kirby Bauer.
38
3.6. ANALISIS DATA
Analisis data untuk menentukan distribusi frekuensi
45
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini jumlah penderita empiema yang masuk dalam penelitian sebanyak 28 orang. Seluruh pasien subjek penelitian setelah menandatangani
surat persetujuan sebagai subjek penelitian, diambil data dasarnya. Data dasar berupa nama, umur, jenis kelamin, gejala klinis, BTA sputum, kultur sputum,
Lekosit, LED, KGD, penyakit dasar. Kemudian diambil cairan pus dari rongga pleura dengan menggunakan
dispossible syringe 10 cc. Cairan kemudian diperiksa di laboratorium Mikrobiologi FK USU. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan kultur cairan pus.
Bila ditemukan kuman baik dari pemeriksaan langsung maupun dari kultur cairan pus , maka akan dilakukan kemudian pemeriksaan uji kepekaan dengan metode
cakram antibiotika.
4.1.1. Karakteristik Demografi dan Data Dasar
Dari 28 orang subjek penelitian, laki laki berjumlah 22 orang 78,6, perempuan berjumlah 6 orang 21,4 , dengan umur 20 tahun berjumlah 1
orang 3,6 , 21- 30 tahun 5 orang 17,9 , 31- 40 tahun 7 orang 25 , 41- 50 tahun 6 orang 21,4 , 51-60 tahun 4 orang 14,3 , 61-70 tahun 3 orang
10,7 , 71-80 tahun 2 orang 7,1 .
46
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Tabel 4.1.Karakteristik Demografi
n
Jenis Kelamin Laki laki
22 78,6
Perempuan 6 21,4
Umur 20
1 3,6
21-30 5 17,9
31-40 7 25
41-50 6 21,4
51-60 4 14,3
61-70 3 10,7
70 2
7,1
Total 28 100
Data hasil pemeriksaan BTA Direct Smear sputum yang didapat menunjukkan bahwa yang paling banyak adalah BTA negatif 21 pasien, sedangkan BTA
positif hanya pada 7 pasien. Dari data kultur sputum yang didapat menunjukkan bahwa kultur positif pada
15 pasien. Yang paling banyak adalah bakteri aerob Gram negatif Pseudomonas aeruginosa 14,3 , kemudian bakteri aerob Gram negatif Klebsiella
pneumoniae 7,1 , bakteri aerob Gram positif Staphylococcus aureus 7,1 , bakteri aerob Gram positif Streptococcus haemolyticus 7,1 , jamur Candida
albicans 3,6 , bakteri aerob Gram negatif Escheria coli 3,6 , bakteri
47
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
aerob Gram positif Streptococcus pneumoniae 3,6 , bakteri aerob Gram negatif Klebsiella oxytoca 3,6 , dan gabungan 2 jenis kuman yaitu
Pseudomonas aeruginosa dengan Candida albicans 3,6 . Tidak dijumpai bakteri anaerob dari kultur sputum tersebut. Kultur negatif tidak ada
pertumbuhan kuman TAPB pada 13 pasien. Dijumpai juga 5 pasien dengan BTA sputum positif disertai kultur sputum positif.
Tabel 4.2. Karakteristik BTA DS Sputum
n
Negatif 21 75
Positif 7 25
Total 28
100
Tabel 4.3. Karakteristik Kultur Sputum
n
TAPB 13 46,4
Klebsiella pneumoniae 2 7,1
Pseudomonas aeruginosa 4 14,3
Staphylococcus aureus 2 7,1
Streptococcus pneumoniae 1 3,6
Streptococcus haemolyticus 2 7,1
Escheria coli 1 3,6
48
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Klebsiella oxytoca 1 3,6
Candida albicans 1 3,6
Pseudomonas aeruginosa Candida albicans
1 3,6
Total 28
100
Dari hasil pemeriksaan darah rutin didapat hasil nilai rata rata leukosit 15.495, nilai rata-rata laju endap darah 39. Dari hasil pemeriksaan kadar gula darah, nilai
rata-rata 136. Penyakit dasar penyebab empiema yang terbanyak adalah pneumonia n =
14 , kemudian TB paru n = 11 , tumor paru n = 2 dan gabungan antara tumor paru dengan TB paru n = 1.
Tabel 4.4. Karakteristik Penyakit Dasar
n
TB paru 11
39,3 Pneumonia 14
50 Tumor paru
2 7,1
TB paru tumor paru 1
3,6
Total 28
100
49
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
4.1.2. Kultur dan BTA Direct Smear Empiema
Dari penelitian ini didapatkan hasil kultur empiema yang positif pada 16 pasien 57,1 , kultur positif dengan BTA DS Direct Smear positif pada 7
pasien 25 , kultur negatif Tidak ada pertumbuhan kuman TAPB dengan BTA DS positif pada 1 pasien 3,6 , TAPB dengan BTA DS negatif pada 11
pasien 39,3 . Kuman yang terbanyak didapat dari kultur adalah bakteri anaerob Clostridium
perfringens 10,7 , kemudian jamur Candida albicans 10,7 , bakteri aerob Gram positif Staphylococcus aureus 7,1 , bakteri aerob Gram negatif
Escheria coli 7,1 , bakteri aerob Gram negatif Klebsiella oxytoca 3,6 , bakteri aerob Gram negatif Klebsiella pneumoniae 3,6 , bakteri aerob Gram
negatif Proteus mirabilis 3,6 , bakteri aerob Gram negatif Pseudomonas aeruginosa 3,6 , bakteri anaerob Actinomyces 3,6 , dan gabungan 2 jenis
kuman yang berbeda yaitu gabungan bakteri aerob Klebsiella oxytoca dengan bakteri anaerob Clostridium perfringens 3,6 .
Pada kelompok bakteri aerob, bakteri yang banyak didapat adalah Staphylococcus aureus 22,2 , kemudian Escheria coli 22,2 , kemudian
Klebsiella oxytoca 22,2 . Pada kelompok bakteri anaerob, bakteri yang banyak didapat adalah Clostridium perfringens 80 . Pada kelompok jamur
hanya dijumpai Candida albicans 100 . Gabungan BTA positif dengan kultur positif ,terbanyak terdapat pada gabungan BTA positif dengan Candida albicans
7,1 .
50
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Tabel 4.5. Kultur Empiema
Golongan n
TAPB 12
42,9 Clostridium perfringens
Anaerob 3 10,7
Candida albicans Jamur 3
10,7 Staphylococcus aureus
Aerob Gram positif 2
7,1 Escheria coli
Aerob Gram negatif 2
7,1 Klebsiella oxytoca
Aerob Gram negatif 1
3,6 Klebsiella pneumoniae
Aerob Gram negatif 1
3,6 Proteus mirabilis
Aerob Gram negatif 1
3,6 Pseudomonas aeruginosa
Aerob Gram negatif 1
3,6 Actinomyces
Anaerob 1 3,6
Clostridium perfringens Klebsiella oxytoca
Anaerob Aerob Gram negatif
1 3,6
Total 28
100
Tabel 4.6. Bakteri Aerob
n
Staphylococcus aureus 2 22,2
Escheria coli 2 22,2
Klebsiella oxytoca 2 22,2
Klebsiella pneumoniae 1 11,1
Proteus mirabilis 1 11,1
51
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Pseudomonas aeruginosa
1 11,1
Total 9 100
Tabel 4.7. Bakteri Anaerob
n
Clostridium perfringens 4 80
Actinomyces 1 20
Total 5 100
Tabel 4.8. Jamur
n
Candida albicans 3 100
Total 3 100
Tabel 4.9. BTA Direct Smear Empiema
n
BTA Positif Klebsiella oxytoca 1
3,6 BTA Positif Actinomyces 1
3,6 BTS Positif Klebsiella pneumoniae
1 3,6
BTA Positif Pseudomonas aeruginosa 1 3,6
BTA Positif Clostridium perfringens 1 3,6
BTA Positif Candida albicans 2 7,1
52
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
BTA Positif Kultur Negatif 1
3,6 BTA Negatif
20 71,4
Total 28
100
4.1.3. Uji Kepekaan
Dari hasil uji kepekaan terhadap antibiotika diperoleh hasil, SulbactamCefoperazone merupakan antibiotik yang peka sensitif untuk
seluruh bakteri yang didapat dari hasil kultur 100 . Ciprofloxacin didapati peka terhadap 92,9 bakteri, Cefepime peka terhadap 85,7 bakteri, Amikacin peka
terhadap 78,6 bakteri, Gatifloxacin peka terhadap 71,4 bakteri, Gentamicin peka terhadap 50 bakteri, Ceftriaxone peka terhadap 28,6 bakteri,
Cefuroxime peka terhadap 21,4 bakteri, Chloramphenicol peka terhadap 21,4 bakteri, Cefotaxime peka terhadap 14,3 bakteri, Metronidazole peka
terhadap 14,3 bakteri. Tetracycline, Amoxicillin, Ampicillin, Sulfamethoxazole, Vancomycin, dan Oxacycline sudah hampir resisten maupun sudah resisten
terhadap bakteri yang didapat. Terhadap jamur Candida albicans tidak dilakukan uji kepekaan pada penelitian ini.
53
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Tabel 4.10. Uji kepekaan C perfringens, S aureus, E coli, K oxytoca
Clostridium perfringens
S. aureus E. coli
K.oxytoca
S H R T S
H R T S
H R T S H R T
Ciprofloxacin 4 - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - -
SulbactamCefoperazone 4 - - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - Amikacin
3 1 - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - Ceftriaxone
- 3 1 - 1 - 1 - - 2 - - 1 - 1 -
Tetracycline - 2 2 - - 1 1
- - 1 1 - - - 2 - Chloramphenicol
1 - 3 - 1 - 1 - 1 - 1 - - 1 1 -
Gentamicine 2 1 1 - 1 1 - - 2 - - - 1 1 - -
Amoxicillin - - 4 - - - 2
- - - 2 - - - 2 - Ampicillin
- - 4 - - - 2 - - - 2 - - - 2 -
Cefuroxime - 1 2 1 1 - 1
- 1 - 1 - - 1 - 1 Sulfamethoxazole
- - - 4 - 1 1 - - 1 1 - - 1 - 1
Gatifloxacin 3 - - 1 1 - 1
- 2 - - - 2 - - - Cefepime
4 - - - 1 - 1 - 2 - - - 2 - - -
Cefotaxime - 1 3 - 1 - 1
- - - 2 - - 2 - - Vancomycin
- - 1 3 - - - 2 - - - 2 - - - 2 Oxacycline
- - 4 - - - 1 1 - - - 2 - 1 1 -
Metronidazole 2 - - 2 - - - 2 - - - 2 - - - 2
Carbenicillin - - 1 3 - - 1
1 - - 1 1 - - 1 1
S = Sensitif , H = Hampir resisten , R = Resisten , T = Tidak diuji
54
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Tabel 4.11.Uji kepekaan K. pneumoniae, P.mirabilis, P.aeruginosa, Actinomyces
Klebsiella . pneumonia
P mirabilis P.
aeruginosa Actinomyces
S H R T S
H R T S
H R T S H R T Ciprofloxacin
- 1 - - 1 - - - 1 - - - 1 - - - SulbactamCefoperazone 1 - - - 1 - - - 1 - - - 1 - - -
Amikacin 1 - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - -
Ceftriaxone 1 - - - - 1 - - - - 1 - 1 - - -
Tetracycline - - 1 - - - 1
- - - 1 - - - 1 - Chloramphenicol
- - 1 - - 1 - - - - 1 - - - 1 - Gentamicine
1 - - - - 1 - - - - 1 - - - 1 - Amoxicillin
- - 1 - - - 1 - - - 1 - - - 1 -
Ampicillin - - 1 - - - 1
- - - 1 - - - 1 - Cefuroxime
1 - - - - 1 - - - - 1 - - 1 - - Sulfamethoxazole
- - 1 - - - 1 - - - 1 - - - - 1
Gatifloxacin - 1 - - 1 - - - - - 1 - 1 - - -
Cefepime 1 - - - 1 - - - - - 1 - 1 - - -
Cefotaxime 1 - - - - - 1
- - - 1 - - - 1 - Vancomycin
- - - 1 - - - 1 - - - 1 - - - 1 Oxacycline
- - - 1 - - - 1 - - - 1 - - 1 - Metronidazole
- - - 1 - - - 1 - - - 1 - - - 1 Carbenicillin
- - - 1 - - - 1 - - 1 - - - - 1
S = Sensitif , H = Hampir resisten , R = Resisten , T = Tidak diuji
55
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Tabel 4.12. Uji kepekaan terhadap bakteri aerob dan anaerob
Sensitif Hampir
resisten Resisten Tidak
diuji Total
Ciprofloxacin 13 92,9
1 7,1 -
- 14 100
Sulbactam Cefoperazone
14 100 -
- -
14 100
Amikacin 11 78,6
3 21,4 -
- 14 100
Ceftriaxone 4 28,6
6 42,9 4 28,6 -
14 100 Tetracycline
- 4 28,6 10 71,4
- 14 100
Chloramphenicol 3 21,4
2 14,3 9 64,3 -
14 100 Gentamicin
7 50 4 28,6 3 21,4
- 14 100
Amoxicillin -
- 14 100
- 14 100
Ampicillin -
- 14 100
- 14 100
Cefuroxime 3 21,4
4 28,6 5 35,7 2 14,3
14 100 Sulfamethoxazole
- 3 21,4 5 35,7
6 42,9 14 100
Gatifloxacin 10 71,4
1 7,1 2 14,3
1 7,1 14 100
Cefepime 12 85,7
- 2 14,3
- 14 100
Cefotaxime 2 14,3
3 21,4 9 64,3 -
14 100 Vancomycin
- -
1 7,1 13 92,9
14 100 Oxacycline
- 1 7,1
7 50 6 42,9
14 100 Metronidazole
2 14,3 -
- 12 85,7
14 100 Carbenicillin
- -
5 35,7 9 64,3
14 100
56
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
2 4
6 8
10 12
14
Sensitif
Gambar 1. Perbandingan KepekaanSensitifitas Bakteri Aerob dan Anaerob Terhadap Antibiotika
Ciprofloxacin SulbactamCefoperazone
Amikacin Ceftriaxone
Tetracycline Chloramphenicol
Gentamicin Amoxicillin
Ampicillin Cefuroxime
Sulfamethoxazole Gatifloxacin
Cefepime Cefotaxime
Vancomycin Oxacycline
Metronidazole Carbenicillin
2 4
6 8
10 12
14
Resisten
Gambar 2. Perbandingan Resistensi Bakteri Aerob dan Anaerob Terhadap Antibiotika
Ciprofloxacin SulbactamCefoperazone
Amikacin Ceftriaxone
Tetracycline Chloramphenicol
Gentamicin Amoxicillin
Ampicillin Cefuroxime
Sulfamethoxazole Gatifloxacin
Cefepime Cefotaxime
Vancomycin Oxacycline
Metronidazole Carbenicillin
57
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
4.1.4. Kultur Empiema dan Penyakit Dasar Pada pasien dengan penyakit dasar TB kuman yang terbanyak didapat
adalah Candida albicans 18,2 , kemudian Clostridium perfringens 9,1 , Actinomyces 9,1 , Klebsiella oxytoca 9,1 , Klebsiella pneumoniae 9,1 ,
Pseudomonas aeruginosa 9,1 . Pada pneumonia, kuman yang terbanyak adalah Clostridium perfringens 21,4 , kemudian Staphylococcus aureus 14,3
, Escheria coli 7,1 , Proteus mirabilis 7,1 , Klebsiella oxytoca 7,1 . Pada tumor paru hanya didapatkan 1 jenis kuman yaitu Escheria coli 50
sedangkan sisanya TAPB. Pada gabungan TB dan tumor paru hanya dijumpai 1 pasien dengan jenis kuman yaitu Candida albicans 100
Tabel 4.13. Kultur Empiema dan Penyakit Dasar
TB Pneumonia
Tumor paru TB tumor
paru
TAPB 36,4
50 50
Clostridium perfringens 9,1
14,3 Candida albicans
18,2 100
Staphylococcus aureus 14,3
Escheria coli 7,1
50 Klebsiella oxytoca
9,1 Klebsiella pneumoniae
9,1 Proteus mirabilis
7,1 Pseudomonas aeruginosa
9,1 Actinomyces
9,1
58
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
Clostridium perfringens Klebsiella oxytoca
7,1
Total 100
100 100
100
4.2. Pembahasan Penelitian
Pada penelitian ini didapatkan kuman BTA, bakteri aerob, bakteri anaerob, jamur pada 17 pasien dari 28 pasien 60,7 yang masuk dalam penelitian.
Kuman tersebut terdiri dari bakteri aerob saja n = 5 [29,4 ] , bakteri anaerob saja n = 2 [11,8 ], bakteri aerob dengan anaerob n = 1[5,9 ], bakteri aerob
dengan BTA n = 3 [17,6 ], bakteri anaerob dengan BTA n = 2[11,8 ], ,jamur dengan BTA n = 2 [11,8 ], BTA saja n = 1[5,9 ], jamur saja n =
1[5,9 ]. Pada penelitian sebelumnya yang pernah dilakukan di Bagian Paru oleh
Helmi pada tahun 1986 sd 1988, didapatkan kuman hanya pada 18 pasien dari 50 pasien yang diteliti 36 . Kuman yang didapat hanya dari golongan bakteri
aerob, dan tidak didapat dari golongan bakteri anaerob, golongan jamur maupun BTA. Golongan terbanyak adalah Pseudomonas aeruginosa , kemudian
Streptococcus viridans, dan Staphylococcus aureus. Pada penelitian ini
persentase kuman yang didapatkan lebih tinggi dari penelitian Helmi yang mungkin dikarenakan pemeriksaan yang sekarang dilakukan lebih lengkap
dengan menambah pemeriksaan anaerob, jamur dan juga BTA DS.
12
Bila dibandingkan pada penelitian di luar negeri seperti penelitian yang dilakukan Brook pada tahun 1973 sd 1985 di Amerika , dijumpai hasil paling
banyak ditemukan bakteri aerob saja 64 , kemudian campuran aerob dan
59
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
aerob 23 , kemudian bakteri anaerob saja 13. Pada penelitian tersebut tidak dilakukan pemeriksaan kultur jamur maupun BTA DS. Pada penelitian
Brook, bakteri aerob yang paling banyak adalah Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus dan Escheria coli. Bakteri anaerob yang paling banyak
adalah Bacteroides sp, Prevotella dan anaerob cocci. Pada penelitian ini bakteri aerob terbanyak adalah Staphylococcus aureus , Escheria coli, dan Klebsiella
Oxytoca. Bakteri anaerob terbanyak adalah Clostridium perfringens.Terdapat kemiripan hasil dari penelitian ini dengan penelitian Brook terutama pada bakteri
aerob.
5
Pada penelitian Alfageme selama 6 tahun di Spanyol didapatkan hasil kultur positif pada 92 sampel. Kuman paling banyak yaitu bakteri aerob saja 62,
kemudian campuran bakteri aerob dan aerob 16 dan bakteri anaerob saja 15. Bakteri aerob yang paling banyak ditemukan yaitu Staphylococcus aureus
, kemudian Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus intermedius. Bakteri anaerob yang paling banyak ditemukan yaitu Bacteroides fragilis. Dijumpai juga
hasil kultur Mycobacterium tuberculosis pada 3 sampel. Bila dibandingkan, persentase kultur positif yang diperoleh Alfageme lebih tinggi dari yang diperoleh
pada penelitian ini. Tetapi persentase M.tuberculosis pada penelitian Alfageme hanya didapat 3 dari 76 sampel 3,9 , sedangkan persentase BTA positif pada
penelitian ini didapatkan 8 dari 28 sampel 28,6 .
8
Pada penelitian Goyal, dari 53 pasien tuberculous empyema,15 pasien 28 tidak dijumpai kuman M tuberculosis, baik dari pewarnaan langsung atau dari
kultur, sedangkan pada penelitian ini tidak dijumpai BTA BTA negatif pada 3
60
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
pasien dari 11 pasien TB. Pada penelitian Goyal juga dijumpai kuman kuman lain selain kuman M.tuberculosis pada 41 pasien 77 , sedangkan pada penelitian
ini dijumpai 7 pasien 87,5 dengan kuman lain selain kuman BTA dari 8 pasien BTA positif.
26
Pada penelitian Ko SC, dari tahun 1990 –1997 di Taiwan didapatkan 73 sampel dengan kultur positif jamur. Spesies terbanyak adalah Candida 47 ,
dengan strain terbanyak adalah Candida albicans 28 . Pada penelitian ini juga didapatkan Candida albicans pada 3 pasien dari 28 pasien yang diteliti.
29
Dari banyak penelitian, bakteri aerob lebih banyak ditemukan pada cairan empiema dibandingkan anaerob. Bakteri anaerob sering dijumpai bersama
bakteri lain dan jarang dijumpai tunggal pada empiema. Pada penelitian ini bakteri anaerob lebih banyak dijumpai tunggal pada empiema dibandingkan
bersama dengan bakteri aerob.
1,4,6,9,11
Bila dilihat pada Bab sebelumnya mengenai penatalaksanaan empiema pada kultur negatif menurut guidelines BTS, dianjurkan pemberian
PiperacillinTazobactam pada pasien pasien yang dirawat di rumah sakit. Pada penelitian ini didapat hasil yang bisa mendukung guide lines BTS tersebut,
dimana pada penelitian ini didapat hasil SulbactamCefoperazone merupakan antibiotik yang sensitif untuk seluruh bakteri aerob dan anaerob yang didapat
pada pada penelitian ini.
61
Setia Putra TariganL: Pola Kuman dan Uji Kepekaan dari Empiema di RSUP. H. Adam Malik Medan. USU e-Repository © 2008.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN