3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit
berat akibat kerusakan mobilitas ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan.
Masalah utamanya adalah Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan
neurovaskuler.
4. Perencanaan No
Dx Perencanaan Keperawatan
Dx. 1
Tujuan:
a. Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri
b. Kemampuan bergerak untuk maksud tertentu
Kriteria Hasil:
a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh
tak adanya kontraktur, footdrop b.
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi
c. Mendemonstrasikan
teknikperilaku yang
memungkinkan melakukan aktivitas
d. Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi Rasional
1. Kaji TTV klien
2. Kaji
kemampuan secara
fungsionalluasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur.
3. Ubah posisi minimal setiap 2
jam satu
kali telentang,
miring, dan
jika memungkinkan
bisa lebih
sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
4. Mulailah melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif pada
semua ekstremitas.
Anjurkan melakukan latihan seperti
quadrisepgluteal, meremas
bola karet,
1. Untuk mengetahui kondisi klien
secara umum, dan kesiapan untuk melakukan aktivitas
2. Mengidentifikasi
kekuatan kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan.
3. Menurunkan
terjadinya traumaiskemia jaringan. Daerah
yang terkena
mengalami perburukansirkulasi yang lebih
jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan
kerusakan pada kulit dekubitus. 4.
Meminimalkan atrofi
otot, meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsuria dan
osteoporosis
jika masalah
utamanya adalah pendaharaan.
melebarkan jari-jari
dan kakitelapak
5. Gunakan penyangga lengan
ketika klien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.
6. Bantu dalam mengembangkan
keseimbangan duduk seperti meninggikan bagian kepala
tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur,
biarkan pasien menggunakan kekuatan
tangan untuk
menyokong berat badan dan kaki
yang kuat
untuk memindahkan kaki yang sakit;
meningkatkan waktu duduk dan
keseimbangan dalam
berdiri seperti letakkan sepatu yang datar, sokong bagian
belakang bawah klien dengan tangan
sambil meletakkan
lutut penolong diluar lutut klien, bantu menggunakan alat
pegangan parallel dan walker
7. Observasi daerah yang terkena
warna, edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi.
8. Inspeksi kulit terutama pada
daerah-daerah yang menonjol secara
teratur. Lakukan
masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan berikan
alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan.
9. Alasi kursi duduk dengan busa
atau balon air dan bantu klien memindahkan
berat badan
dengan interval yang teratur. 10.
Susun tujuan
dengan klienorang
terdekat untuk
berpartisipasi dalam
aktivitaslatihan dan
mengubah posisi. 11.
Anjurkan klien
untuk membantu pergerakan dan
5. Selama
paralisis flaksid,
penggunaan penyangga
dapat menurunkan
risiko terjadinya
subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan.
6. Membantu dalam melatih kembali
jaras saraf, meningkatkan respons proprioseptik dan motorik.
7. Jaringan yang mengalami edema
lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
8. Titik-titik tekanan pada daerah
yang menonjol berisiko untuk terjadinya
penurunan perfusi
iskemia stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu
mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
9. Mencegahmenurunkan
tekanan koksigealkerusakan kulit.
10. Meningkatkan harapan terhadap
perkembanganpeningkatan dan memberikan
perasaan kontrolkemandirian.
11. Dapat berespon dengan baik jika
daerah yang sakit tidak menjadi
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit
untuk menyokongmenggerakkan
daerah tubuh yang mengalami kelemahan.
terganggu dan
memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk
”menyatukan kembali” sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktik di Komunitas pada tanggal 18-22 Mei 2015, mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada klien Ny. D. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1. Biodata
Seorang klien perempuan, bernama Ny. D, berusia 83 tahun, sudah menikah, beragama Islam beralamat di Jl. Panca Karya No 816, dengan kondisi saat ini
klien mengalami stroke, klien anak tunggal, klien tidak bekerja dengan pendidikan terakhir adalah SD. klien memiliki 14 anak dan masing-masing
sudah berkeluarga, dan klien tinggal bersama anak yang 7 di rumah klien dan ada beberapa orang lagi anak klien yang tinggal dekat tempat tinggal klien.
2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan sangat terganggu dengan kondisinya. Karena klien tidak lagi dapat beraktivitas seperti dulu, sekarang semua
aktivitasnya tergantung kepada anggota keluarga yang lain yaitu anak klien, klien mengalami stroke sejak 6 bulan lalu. Saaat dilakukan pengkajian klien
mengatakan bahwa ia sering merasa kebas dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri di bagian ekstremitas, klien juga memiliki riwayat hipertensi,
dan sampai saat ini pun klien masih mengalami hipertensi, namun saat ini klien dan anggota keluarga sudah dapat mengontrol hipertensi yang dialami klien,
dengan cara mengikuti saran dari dokter, dan diet rendah natrium. Klien tidak lagi dapat memenuhi aktivitasnya secara mandiri, semuanya sekarang ini
tergantung kepada orang lain. 3.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum mengalami stroke klien mengatakan bahwa klien menderita hipertensi, dengan tekanan darah mencapai 200130 mmHg. Hal yang dapt
memperbaiki keadaan adalah klien tiap pagi berjemur, klien berdoa, dan berusaha tetap menjalankan shalat 5 waktu dan membaca alquran, beristirahat.
Perasaan yang dirasakan klien tidak menentu, lokasi terjadinya stroke adalah pada bagian ekstremitas sinistra, dan pada saat nyeri terasa menyebar ke
seluruh tubuh. 4.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang sebelumnya dialami klien adalah hipertensi atau tekanan darah
tinggi, dan sebelumnya klien juga sudah pernah di rawat di rumah sakit sembiring ± selama 1 minggu dan pernah rawat jalan di rumah sakit silalahi,
klien tidak ada alergi, dan imunisasi klien tidak lengkap. 5.
Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan, dan kedua orang tua
klien tidak ada yang menderita hipertensi, juga saudara yang lain. 6.
Pemeriksaan fisik Keadaan umum composmentis, TTV: suhu tubuh37,0ºC, tekanan darah 16090
mmHg, nadi 75kalimenit, pernafasan 20kalimenit, skala nyeri 3-6 nyeri ringan-sedang, tinggi badan 155 cm, berat badan 45kg, bentuk kepala bulat,
ubun-ubun normal, kulit kepala kurang bersih, penyebaran dan keadaan rambut merata, bau rambut klien berbau keringat, warna kulit kepala putih, warna kulit
wajah sawo matang, struktur wajah normal, kelengkapan dan kesimetrisan mata lengkap dan simetris, palpebra normal, konjungtiva dan sclera normal dan
tidak ikterik, pupil positif terhadap cahaya, cornea dan iris normal, visus -, tidak ada tekanan bola mata, tulang hidung dan posisi septum nasi normal,
lubang hidung lengkap dan simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk telinga normal dan sejajar dengan mata, ukuran telinga normal, lubang
telinga normal, ketajaman pendengaran normal, keadaan bibir normal, keadaan gusi dan gigi tidak pucat, dan gigi agak kuning, keadaan lidah normal,
orofaring normal, posisi trachea normal, tyroid tidak ada pembengkakan, suara jernih, normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembengkakan
vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, kebersihan kulit bersih, akral hangat, warna kulit sawo matang, turgor kulit 2 detik, kelembaban kurang baik.
7. Pola Kebiasaan Hidup Sehari-hari
Frekuensi makan 3 kali dalam sehari, nafsu atau selera makan baik, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi, tidak ada mual muntah, waktu pemberian
makan pagi jam 08.00 siang jam 13.30, malam jam 19.00, jumlah dan jenis makanan bubur dengan porsi 1 cangkir kecil, pemberian minum 3 cangkir
besar kadang lebih dalam sehari, tidak ada kesulitan dalam menelan dan minum, pasien mandi dibantu keluarga 1 kali sehari, kebesihan gigi dan mulut
kurang, kebersihan kuku dan tangan baik, pola eliminasi, BAB 1-2 kali sehari, karakter feses biasa, tidak ada riwayat perdarahan, tidak ada penggunaan
laksatif, pola BAK normal, karakter urin kunig, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada riwayat penyakit ginjal,
8. Mekanisme Koping
Adaptif yaitu bicara dengan orang lain.
2. Analisa Data
