perlengkapan mandi 3.
Masuk dan keluar kamar mandi
4. Mendapatkan atau
menyediakan air 5.
Mengatur suhu dan aliran mandi
6. Membersihkan
tubuh atau anggota tubuh
SignSymptom Etiology
Problem Ds:
a. Klien
mengatakan bahwa ia lebih sering
duduk dalam
waktu yang lama, dan jarang
merubah posisi, klien juga berjemur dipagi
hari tanpa menggunakan lotionbedakminyak.
Do: a.
Kesulitan bergerak b.
Tirah baring c.
Kehilangan sensasi d.
Adanya perubahan
pigmentasi infark jaringan otak
kerusakan pusat gerakan motorik di lobus frontalis
hemispherehemiplagia hemiparesis
menurunnya mobilitaskerusakan
tirah baring defisit perawatan diri
Resiko kerusakan
integritas kulit
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang didapatkan dari hasil pengkajian yang dilakukan kepada klien didapatkan; klien mengalami stroke yang menyebabkan terjadinya
kerusakan mobilitas fisik akibat terjadinya kerusakan muskuskeletal dan kerusakan neurovaskuler, yang dapat menyebabkan kerusakan pada kerusakan
mobilitas fisik yang dapat menyebabkan masalah yang lain pada klien seperti: 1.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler ditandai
dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik klien
2. Kurang perawatan diri berhubungan hygiene, toileting, berpindah, makan,
berhubungan dengan gejala sisa stroke akibat kerusakan neurovaskuler dan muskuloskeletal ditandai dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan klien terhadap perawatan diri sendiri, sebagia dampak kerusakan mobilitas fisik klien
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit
berat akibat kerusakan mobilitas ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan.
Masalah keperawatan prioritas adalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler dan muskuluskeletal
4. Perencanaan
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 1
Tujuan:
a. Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas
b. Pasien mengatakan terjadi peningkatan aktivitas
Kriteria Hasil:
a. Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi
b. Pasien mampu berbalik sendiri ditempat tidur atau memerlukan
bantuan pada tingkat yang realistis c.
Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar d.
Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan Intervensi
Rasional 1.
Pertahankan body aligment, dan posisi yang nyaman
2. Cegah pasien jatuh, berikan
pagar pengaman pada tempat tidur
3. Lakukan latihan aktif maupun
pasif, seperti meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki
dan telapak
4. Lakukan fisioterapi dada dan
postural drainase 5.
Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan dekubitus
6. Tingkatkan aktivitas sesuai
batas toleransi 7.
Berikan penkes tentang a.
Pencegahan konstipasi b.
Body mechanic dan posisi c.
Latihan dan istirahat 1.
Mencegah iritasi
dan mencegah komplikasi
2. Mempertahankan
keamanan pasien
3. Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kontraktur
4. Meningkatkan fungsi paru
5. Memonitor gangguan integritas
kulit 6.
Mempertahankan tonus otot 7.
Memberikan pengetahuan
dalam perawatan diri 8.
Imobilisasi yang lama dapat
8. Lakukan ambulasi sebanyak
mungkin jika memungkinkan menimbulkan dekubitus
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 2
Tujuan: Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman
Kriteria Hasil:
a. Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi perawatan
jika diperlukan b.
Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut
c. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi
dan menyediakan perlengkapan mandi d.
Membersihkan dan mengeringkan tubuh e.
Melakukan perawatan mulut f.
Mengenalimengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting g.
Mengenali dan berespon terhadap urgensi untukberkemih atau defekasi
h. Mampu untuk pergi atau keluar dari toilet
Intervensi Rasional
1. Lakukan kajian kemampuan
klien dalam perawatan diri terutama ADL
2. Jadwalkan
jam kegiatan
tertentu untuk ADL 3.
Jaga privasi dan keamanan pasien
selama memberikan
perawatan 4.
Berikan penjelasan sebelum melakukan tindakan
5. Selama melakukan aktivitas
berikan dukungan dan pujian kepada pasien
6. Lakukan latihan aktif dan pasif
7. Monitor ttv sebelum dan
sesudah ADL 8.
Identifikasi kebiasaan defekasi 9.
Berikan penkes: 1.
Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana
perawatan 2.
Perencanaan yang matang dalam
melakukan kegiatan
sehari-hari 3.
Memberikan keamanan
4. Meningkatkan self-esteem dan
motivasi 5.
Meningkatkan self-esteem
6. Meningkatkan sirkulasi darah
7. Mengecek perubahan keadaan
pasien 8.
Mengkaji perkembangan
program latihan
mandiri,
a. Perawatan diri seperti mandi
b. Perawatan kuku, rambut,
c. Latihan pasif dan aktif
d. Keamanan aktivitas dirumah
e. Komplikasi yang mungkin
timbul membantu dalam pencegahan
konstipasi dan sembelit 9.
Meningkatkan pengetahuan
dan motivasi dalam perawatan diri.
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 3
Tujuan:
a. Pola kebersihan diri pasien normal
b. Keadaan kulit, rambut kepala bersih
c. Klien dapat terhindar dari kerusakan kulit
Kriteria Hasil:
a. Pasien berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah
kerusakan kulit b.
Mampu mengidentifikasi factor risiko individual Intervensi
Rasional a.
Inspeksi seluruh kulit, catat adanya
kemerahan, pembengkakan.
Berikan perhatian khusus pada daerah
belakang kepala,
kulit didaerah kaus kaki atau pada
lekukan dimana kulit sering tersentuhtertekan
b. Lakukan masase pada kulit
dengan lotionminyak c.
Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat
tidur maupan sewaktu duduk. Letakkan pasien dalam posisi
telungkup secara periodik.
d. Bersihkan dan keringkan kulit
khususnya daerah-daerah
dengan kelembaban tinggi seperti perineum.
e. Jagalah alat tenun tetap kering
dan bebas dari lipatan-lipatan, dan kotoran.
f. Tinggikan ekstremitas secara
periodik. a.
Kulit biasanya cenderung rusak karena
perubahan sirkulasi
perifer, ketidakmampuan untuk merasakan
tekanan, imobilisasi,
gangguan opengaturan suhu
b. Meningkatkan sirkulasi dan
melindungi permukaan kulit, mengurangi terjadinya ulserasi
c. Meningkatkan sirkulasi pada
kulit
d. Kulit yang bersih dan kering
tidak akan
cenderung mengalami kerusakan kulit
e. Mengurangimencegah adanya
iritasi pada kulit f.
Untuk meningkatkan arus balik vena,
menurangi pembengtukan edema.
5. Implementasi dan Evaluasi
