- Inspeksi
Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites
- Auskultasi
Terdengar suara peristaltik normal
- Palpasi
Tidak ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi.
- Perkusi:-
Pemeriksaan muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas bagian kanan 4, bagian kiri 1, tidak simetris kanan dan kiri
Pemeriksaan neurologi: - Fungsi motorik
Fungsi motorik terganggu
Fungsi sensorik
Fungsi sensorik terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. VIII.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan
Frekuensi makan klien 3 kali hari.
- Nafsu makan
Nafsu makan klien baik
- Nyeri ulu hati
Klien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati.
- Alergi
Klien tidak pernah mengalami alergi
- Mual dan muntah
Klien tidak mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makanan klien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00
- Jumlah dan jenis makan
Rata-rata setengah piring, setiap makan habis, makanan bubur, sayur, ikan
- Waktu pemberian cairanminum
3 gelas besar sehari
- Masalah makan dan minum
Tidak ada kesulitan makan dan minum
2. Perawatan diri
- Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri.
- Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut tampak kurang bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku pendek dan bersih
3. Pola kegiatanAktivitas
- Aktivitas klien
Klien beraktivitas dibantu oleh keluarga.
- Aktivitas ibadah klien
Klien tetap melakukan ibadah setelah sakit
4. Pola eliminasi
a. BAB
- Pola BAB
Klien biasanya BAB satu kali per hari
- Karakter feses
Feses klien biasa
- Riwayat perdarahan
Tidak pernah mengalami perdarahan
- BAB terakhir
Klien BAB terakhir pagi sari sebelum pengkajian
- Diare
Klien tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif
Klien tidak pernah menggunakan laksatif
b. BAK
- Pola BAK
Normal
- Karakter urine
Warna urine kuning
- Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK
Tidak ada nyeri kelainan saat BAK
- Riwayat penyakit ginjalkandung kemih
Tidak ada masalah
- Penggunaan diuretik
Klien tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah
Tidak ada
Lampiran 2
CATATAN PERKEMBANGAN Hari
tanggal No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Rabu, 20 Mei
2015 Dx.1
09.00- 10.00
WIB 1.
Membina hubungan saling percaya kepada klien sebelum memulai tindakan intervensi
keperawatan. 2.
Menanyakan keluhan klien yang dirasakan setelah
dilakukan intervensi
yang sebelumnya.
3. Mengukur TTV klien, dan mengobservasi
kondisi klien. 4.
Melatih melakukan gerakan pasif dan aktif, kepada klien, seperti meremas bola karet dan
melebarkan jari-jari tangan. 5.
Memonitor kulit yang sering mengalami tekanan,
6. Melatih ambulasi sebanyak mungkin.
7. Melibatkan keluarga selama tindakan
S: klien mengatakan sejak dilakukannya intervensi sebelumnya yaitu latihan melebarkan jari
tangan dengan cara meremas bola karet, klien merasakan bahwa tangannya lebih mudah
untuk digerakkan. Klien juga mengatakan akan terus melatih pergerakan tangannya dengan
cara meremas bola karet
O: klien tampak tenang, dan memberi respon positif terhadap tindakan yang diajarkan.
Latihan meremas bola karet, klien juga mampu menggerakkan tangan dan kaki yang sehat
untuk mengkompensasi bagian yang terkena hemiparesis
TD:150100mmHg HR: 80 xmnt
RR:20 xmnt
T:37,0ºC A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan:
Melakukan ambulasi sesering mungkin secara
mandiri
Hari tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu, 20 Mei
2015 Dx.2
10.00- 11.00
WIB 1.
Mengkaji kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri, seperti
menyiapkan makan dan makan sendiri 2.
Mengkaji kemampuan klien memakai pakaian, seperti pemakaian jilbab sendiri
3. Memotivasi klien untuk terus mencoba
memenuhi kebutuhan secara mandiri. S: klien mengatakan bahwa klien sudah mampu
makan sendiri, namun belum berani untuk menyiapkan makanan sendiri
O: klien tampak bersemangat dan klien sudah mampu makan sendiri, namun untuk
menyiapkan makan sendiri klien masih belum mampu
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan : melatih klien untuk
memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan memotivasi klien
Hari tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu, 20 Mei
2015 Dx.3
11.00- 12.00
WIB 1.
Mengidentifikasi kulit klien. 2.
Menanyakan kepada klien tentang penggunaan lotion, dan juga tentang
mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit.
3. Mengidentifikasi penggunaan alat tenun.
4. Mengukur TTV klien.
S: klien mengatakan bahwa klien berusaha untuk melakukan pergerakan sesering mungkin,
namun klien masih belum menggunakan lotion, karena belum terbiasa dan lupa
O: kulit klien tampak kering, penggunaan alat tenun sudah sedikit lebih rapi dan bersih
TD: 14090mmHg T: 37,0ºC
HR: 78 xmnt RR: 20xmnt
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan: penggunaan lotion atau
minyak saat berjemur pagi hari, dan memperhatikan kerapian tempat tidur.
Hari tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Kamis, 21
Mei 2015
Dx.1 09.00-
10.00 WIB
1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur
TTV klien 2.
Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi
3. Melatih kembali gerakan aktif dan pasif.
4. Menganjurkan kepada klien dan keluarga
tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, danm duduk,setiap
berapa jam dilakukan pergerakan. S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam
pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien rajin melakukan latihan dan
dibantu keluarga.
O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain
maupun secara mandiri, TD: 15090mmHg
T: 37,5ºC RR: 21xmnt
HR: 80xmnt
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan: perubahan posisi yang
dilakukan ketika dalam posisi tidur maupun duduk
Hari Tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Kamis, 21
Mei 2015
Dx.2 10.00-
11.00 WIB
1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2.
Memotivasi klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri, supaya
klien tetap percaya diri dalam melakukan aktivitas secara mandiri
3. Melibatkan keluarga dalam melakukan
tindakan yang diajarkan kepada klien. S: klien mengatakan sudah dapat mengambil
makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan.
O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan semakin
percaya diri bahwa klien mampu memenuhi kebetuhan secara mandiri
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan : memotivasi klien untuk
memenuhi kebutuhan secara mandiri
Hari tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Kamis, 21
Mei 2015
Dx.3 11.00-
12.00 WIB
1. Mengidentifikasi kulit klien
2. Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan
mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit.
3. Melibatkan keluarga dalam merapikan alat
tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.
4. Mengukur TTV klien.
S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin
menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi.
O: klien tampak senang, kulit klien tampak lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga
rapi dan bersih, dan klien melakukan mobilisasi sesering.
TD: 15090 mmHg T: 37,0ºC
RR: 20xmnt HR: 78xmnt
A:masalah teratasi sebagian P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas
sesering mungkin
Hari tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jumat, 22
Mei 2015
Dx.1 09.00-
10.00 WIB
1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur
TTV klien 2.
Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi
3. Menanyakan kepada klien dan keluarga
tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, setiap berapa jam
dilakukan pergerakan.
4. Memberikan penkes tentang pentingnya
mobilitas kepada klien dan keluarga. S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam
pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien mengatakan bahwa klien
sudah dapat mengkompensasi kehilangan fungsi bagian tubuh yang terkena paralis,
setelah rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga juga
O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain
maupun secara mandiri, TD: 15090mmHg
T: 37,5ºC RR: 21xmnt
HR: 80xmnt
A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan keluarga sesuai dengan
penkes yang diberikan.
Hari Tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jumat, 22
Mei 2015
Dx.2 10.00-
11.00 WIB
1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2.
Melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan yang diajarkan kepada klien.
3. Memotivasi keluarga untuk tetap memotivasi
klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhannya
S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika
dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. Dan sudah mampu memakai jilbab sendiri,
walaupun belum rapi benar
O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan mampu
memakai jilbab sendiri A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan keluarga, sesuai latihan yang dilakukan bersama.
Hari Tanggal
No. Dx Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jumat, 22
Mei 2015
Dx.3 11.00-
12.00 WIB
1. Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan
mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit.
2. Melibatkan keluarga dalam merapikan alat
tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.
3. Mengukur TTV klien.
4. Fase terminasi
S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin
menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi sesering mungkin baik ketika duduk
dan dalam posisi tidur
O: klien tampak senang, kulit klien tampak lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga
rapi dan bersih, dan klien melakukan mobilisasi sesering mungkin untuk menjaga
kulitnya tidak tertekan TD: 15090 mmHg
T: 37,0ºC RR: 20xmnt
HR: 78xmnt
A:masalah teratasi P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas
sesering mungkin
DAFTAR PUSTAKA
Brunner Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah edisi 8. Jakarta: EGC.
Dinarti et al. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media. Doenges, M. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendomentasian Keperawatan edisi 3. Jakarta: EGC Hidayat, Aziz A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta:
Salemba Medika. Hidayat, Aziz A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 2. Jakarta:
Salemba Medika. Potter Perry. 2005. Fundamental Keperawatan edisi 4 volume 1. Jakarta:
EGC. Potter Perry. 2005. Fundamental Keperawatan edisi 4 volume 2. Jakarta:
EGC. Price, S. A. 2006. Patofisiologi edisi 6. Jakarta: EGC.
Tarwoto Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson Ahren. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada Ny. D, dan kemudian dilakukan analisa data klien untuk mengetahui masalah kesehatan yang dialami klien serta menegakkan
diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh dari hasil analisa data adalah
sebagai berikut:
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi sebagai akibat kerusakan neurovaskuler ditandai dengan hilangnya fungsi motorik dan sensorik klien
5. Kurang perawatan diri berhubungan hygiene, toileting, berpindah, makan,
berhubungan dengan gejala sisa stroke akibat kerusakan neurovaskuler dan muskuloskeletal ditandai dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi
kebutuhan klien terhadap perawatan diri sendiri, sebagia dampak kerusakan mobilitas fisik klien
6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan penyakit
berat akibat kerusakan mobilitas ditandai dengan ketidakmampuan klien melakukan ambulasi sesering mungkin, yang mengakibatkan kulit tertekan.
Kerusakan mobilitas fisik sebagai masalah yang diprioritaskan. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Setelah dilakukan implementasi
keperawatan, ketiga diagnosa yang diperoleh tidak dapat diatasi secara tuntas. Masalah kerusakan mobilias fisik belum teratasi, dan intervensi dilanjutkan
melalui peran keluarga. Masalah yang dapat teratasi adalah pencegahan kerusakan integritas kulit.
3.2 Saran
Saran dari penulis setelah menyusun karya tulis ilmiah ini adalah : 1.
Bagi Pendidikan Keperawatan
Pendidikan keperawatan sebaiknya lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, khususnya sebelum melakukan praktik baik di rumah sakit
maupun di komunitas demi meningkatkan kenyamanan bagi klien. Terutama masalah keperawatan tentang mobilisasi yang sering dialami klien, baik di
rumah sakit maupun di komunitas, karena masalah mobilisasi merupakan
kebutuhan dasar yang sangat mutlak dan harus dipenuhi, sehingga mahasiswa perlu dibekali sebelum melakukan praktik keperawatan.
2. Bagi Pelayanan Keperawatan
Diharapkan untuk lebih memperhatikan status perkembangan kesehatan klien dan selalu mengevaluasi setiap tindakan yang telah diberikan. Baik di rumah
sakit maupun di komunitas, terkhusus di komunitas, dibutuhkan seorang pelayan kesehatan harus pandai berbaur dan membina hubungan yang baik
kepada masyarakat, dan memperhatikan mereka sebagai induvidu yang unik dan holistik. Karena ketika seorang pelayan keperawatan lalai dan tidak kritis
dalam hal memberikan asuhan keperawatan dapat berdampak buruk bagi status kesehatan pasien.
BAB II PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas
1. Pengkajian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi
diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan
perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah
sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam Mubarak, 2008. Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak
secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan
aktivitas guna mempertahankan kesehatannya Hidayat, 2006.
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi adalah sebagai berikut Hidayat 2006:
1. Identitas
Pengkajian identitas klien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhangangguan dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan
otot kelelahan, tingkat mobilitas, daerah terganggunya mobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit neurologis kecelakaan,
serebrovaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis, dll, riwayat kardiovaskuler
infark miokard, gagal jantung kongestif, riwayat penyakit sistem muskuloskeletal osteoporosis, fraktur, artritis, riwayat penyakit sistem
pernapasan penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dll, riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat,
laksansia, dan lain-lain. 4.
Kemampuan Fungsi Motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kaki kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
5. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilisasi dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah
tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat
AktivitasMobilisasi Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan pengguaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain,
dan peralatan Tingkat 4
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.
6. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak range of motion-ROM dilakukan di daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.
Gerak Sendi Derajat
Rentang Normal
Bahu Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas
kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh. 180
Siku Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas
menuju bahu. 150
Pergelangan Tangan Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan
bawah. Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, 80-90
80-90 70-90
0-20 30-50
telapak tangan menghadap ke atas.
Tangan dan Jari Fleksi: Buat kepalan tangan
Ekstensi: Luruskan jari Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh
mungkin. Abduksi: Kembangkan jari tangan
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi. 90
90 30
20 20
7. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding
thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
8. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Skala Persentase
Kekuatan Normal
Karakteristik Paralisis sempurna
1 10
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
3 25
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
4 50
Gerakan yang normal melawan gravitasi 5
75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahan minimal 6
100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh 9.
Perubahan Psikologis Pengkajian psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas, antara
lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2. Analisa Data
