DATA PEMERIKSAAN KLINIS RESPONDEN
No. Urut:
Tanggal Pemeriksaan: Nama Pemeriksa :
Pemeriksaan Hari ke : 0 10
1. Indeks Plak
Berdasarkan indeks plak Loe dan Silness
Skor plak untuk satu gigi = 4
Jumlah seluruh skor dari empat permukaan
Skor plak untuk keseluruhan gigi individu = Jumlah gigi yang diperiksa
Jumlah seluruh skor gigi_
IP O
DV MV
V GIGI
16 36
41 21
24 44
Universitas Sumatera Utara
Skor Kriteria
Tidak ada plak pada daerah gingiva. 1
Ada lapisan tipis plak menumpuk ke tepi gingiva bebas dan permukaan gigi yang berdekatan. Plak ditandai hanya dengan menggesek-gesekkan sonde
sepanjang permukaan gigi. 2
Penumpukan yang sedang dari deposit lunak didalam saku dan tepi gingiva dan atau permukaan gigi yang berdekatan, yang dapat dilihat dengan mata
telanjang. 3
Terdapat penumpukan plak yang banyak dari deposit lunak di dalam saku dan atau pada tepi permukaan gigi yang berbatasan.
Skor Indeks Plak :
Kriteria penilaian indeks plak Loe dan Silness adalah : a.
Baik : 0,0 – 0,9
b. Sedang
: 1,0 – 1,9 c.
Buruk : 2,0 – 3,0
2. Oral Hygiene Index Simplified OHIS
ID B
L GIGI
16 36
41 21
24 44
Skor ID = Jumlah skor gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa 6
=
Universitas Sumatera Utara
Skor Kriteria
Tidak ada kalkulus. 1
Kalkulus supragingival menutupi tidak lebih dari 13 permukaan gigi. 2
Kalkulus supragingival menutupi lebih dari 13 tetapi tidak lebih dari 23 permukaan gigi.
3 Kalkulus supragingival menutupi lebih dari 23 permukaan gigi.
Skor Kriteria
Tidak ada debrissisa makanan yang menempel pada gigi. 1
Debris lunak menutupi tidak lebih dari 13 permukaan gigi. 2
Debris lunak menutupi dari 13 permukaan, tetapi tidak lebih dari 23 permukaan gigi.
3 Debris lunak menutupi lebih dari 23 permukaan gigi
IC B
L GIGI
16 36
41 21
24 44
Skor IC = Jumlah skor gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa 6
=
Skor OHIS = Skor ID + Skor IC =….+…..
=
Universitas Sumatera Utara
Derajat kebersihan mulut secara klinik dihubungkan dengan skor OHI-S adalah sebagai berikut :
a. Baik : 0,0 – 1,2.
b. Sedang : 1,3 – 3,0. c. Buruk : 3,1 – 6,0.
3. Indeks Perdarahan Papila Dimodifikasi IPPD
Skor Kriteria
Tidak ada pendarahan saat probing 1
Pendarahan berupa titik kecil 2
Pendarahan berupa garis yang jelas atau berupa titik besar 3
Pendarahan menggenang di interdental
IPPD V
O GIGI
16 36
41 21
24 44
Skor IPPD = Jumlah skor gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa 6
=
Universitas Sumatera Utara
4. Indeks Gingiva
