g. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang wujudnya tidak bisa dilihat oleh orang lain. Klien mengatakan sering di ajak berbicara oleh
seorang wanita. Klien mengatakan suara tersebut cukup mengganggu dan muncul jika klien akan tidur. Klien biasanya tidak melakukan apapun jika
suara tersebut di dengarnya.
h. Proses Pikir
Klien mampu nmenjawab pertanyaan yang di ajukan perawat.
i. Isi Pikir
Saat dilakukan wawancara klien tidak mengalami gangguan isi pikir.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Putus obat
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 37
− Tekanan darah : 120100 mmhg
c − Nadi
: 80 xi − Pernafasan
: 20xi
C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala bersih. Penyebaran rambut merata dan tidak berbau.
2. Wajah
Struktur wajah klien oval dan tidak ada kelainan, dengan warna kulit terlihat putih pucat.
3. Mata
Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan dengan konjungtiva dan sclera normal.
4. Hidung
Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung.
Universitas Sumatera Utara
5. Telinga
Bentuk telinga klien lengkap dan tidak ada kelainan, tetapi klien sering mendengar suara-suara yang orang lain tidak mendengarnya.
6. Mulut dan Faring
Keadaan bibir klien simetris, dan tidak ada kelainan, klien mampu membedakan rasa asin dan manis.
Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali normal.
7. Leher
Posisi trachea klien simetris dan normal, suara klien normal dan tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
8. Integument
Kulit klien terlihat bersih, akral klien hangat dan turgor kembali normal.
1. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makanhari : 3 kali sehari − Nafsuselera makan : nafsu makan klien baik
− Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri pada ulu hati − Alergi
: tidak memiliki riwayat alergi − Mual dan muntah
: tidak ada mual dan muntah − Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa: Klien
makan tampak memisahkan diri − Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
− Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis nasi + lauk pauk − Waktu pemberian cairan : tidak ditentukan
− Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah: Klien
tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.
Universitas Sumatera Utara
II. Pola Eliminasi 1. BAB
- Pola BAB
: 1 x sehari -
Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek
- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan
- BAB terakhir
: siang hari -
Diare : tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK -
Pola BAK : 1-3 x sehari
- Kateter urine
: tidak memakai kateter urine -
Nyerirasa terbakar : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK kesulitan BAK
- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik
III. Mekanisme koping
Saat ada masalah klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun.
Universitas Sumatera Utara
ANALISA DATA No.
Data Masalah keperawatan
Data subjek
1. Klien menyatakan mendengar
suara-suara kegaduhan. 2.
Klien mendengar suara-suara yang mengajaknya bercakap-
cakap. 3.
Klien menyatakan mendengar suar-suara yang menyuruhnya
melakukan sesuatu yang memebahayakan dirinya dan
orang sekitarnya.
Data objek
1. Klien tampak bicara dan
senyum-senyum sendiri tanpa sebab.
2. Klien tamapak takut.
3. Klien tamapak menutup
telinganya. Halisinasi pendengaran
Data subjek
1. Klien mengancam.
2. Klien berkata-kata kotor.
3. Klien suka marah-marah.
Data Objek
1. Pandangan tajam.
2. Wajah merah.
3. Suara keras.
Prilaku kekerasan
Universitas Sumatera Utara
MASALAH KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran
2. Prilaku kekerasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
Halusinasi pendengaran.
Universitas Sumatera Utara
PERENCANAAN KEPERAWATAN Tanggal
hari No.Dx
Rencana Keperawatan Tujuan dan hasil kriteria
1. Halusinasi pendengaran .
Tujuan
1. Klien dapat mengontrol atau mengendalikan halusinasi yang dialaminya.
Kriteria hasil
1. Klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat.
2. Eksprisi wajah bersahabat.
3. Menunjukan rasa senang.
4. Ada kontak mata.
Tujuan dan kriteria hasil
2. Prilaku kekerasan.
Tujuan
1. Klien dapat mengontrol PK.
2. Klien dapat mengendalikan PK.
Kriteria
1. Klien menunjukan tanda-tanda percaya pada perawat.
2. Ekspresi wajah bersahabat.
3. Menunjukan rasa senang.
4. Menunjukan kontak mata.
Rencana Keperawatan Rasional
18 juni 2013 1.
Halusinasi Pendengaran
Sp 1. 1.
Idientifikasi jenis halusinasi. 2.
Idientifikasi isi halusinasi. 3.
Idientifikasi waktu halusinasi 4.
Idiientifikasi frekuensi halusinasi. Tingkah laku klien terkait
halusinasi yang dialaminya menunjukan isi, waktu,
frekuensi, serta situasi dan kondisi yang menimbulkan
Universitas Sumatera Utara
5. Idientifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
6. Idientifikasi respons terhadap halusinasi.
7. Ajarkan klien menghardik halusinasi yang dialaminya.
8. Anjurkan klien memasukan cara mengghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian klien. Sp 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Latih klien mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. 3.
Anjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien. halusinasi.
Memantau kemajuan serta efektifitas pilihan yang dipilih
dan dilatih bersama dengan klien.
Membantu klien dalam memnantu sosial.
Sp 3 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. 2.
Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang bisa dilakukan dirumah sakit.
3. Anjurkan klien memasukan kedalam jadwal harian klien.
Membantu klien dalam melakukan kegiatan.
Sp 4. 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. 2.
Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat teratut. 3.
Anjurkan memasukan dalam jadwal kegiatan harian klien. Memudahkan pemahaman
dalam menyukseskan program pengobatan yang optimal bagi
klien.
19 juni 2013 2.
Prilaku kekerasan
Sp 1 1.
Mengidientifikasi penyebab PK. 2.
Mengidientifikasi tanda dan gejala PK yang dilakukan. 3.
Mengidientifikasi PK yang dilakukan. 4.
Mengidientifikasi akibat PK. 5.
Menyebutkan cara mengontrol PK. Membantu klien mengetahui
cara mengontrol PK dengan cara fisik 1.
Universitas Sumatera Utara
6. Membantu klien memperaktekkan latiahan cara mengontrol
fisik 1. 7.
Menganjurkan klien memasukan dalam kegiatan harian klien. Sp 2.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.
2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik 2.
3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
klien. Membantu klien mengetahui
cara mengontrol PK dengan cara fisik 2.
Sp 3. 1.
Mengevalusi jadwal kegiatan harian klien. 2.
Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal 3.
Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian klien.
Membantu klien mengetahui cara mengontrol PK dengan
cara verbal.
Sp 4 1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien. 2.
Melatih klien mengontrol PK dengan cara spiritual. 3.
Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian klien.
Membantu klien mengetahui cara mengontrol Pk dengan
cara spiritual.
Sp 5. 1.
Mengevaluasi jadawal kegiatan harian klien . 2.
Menjelaskan cara mengontrol PK dengan cara menum obat. 3.
Menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal harian klien. Memudahkan pemahaman
dalam menyukseskan program pengobatan yang optimal bagi
klien.
Universitas Sumatera Utara
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Hari
tanggal No.
Dx Implementasi Keperwatan
Evaluasi SOAP
19 juni 2013.
Sp 1
1. Mengidientifikasi jenis
halusinasi. 2.
Mengidientifikasi isi halusinasi. 3.
Mengidientifikasi waktu halusinasi.
4. Mengidientifikasi frekuensi
halusinasi. 5.
Mengidientifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi.
6. Mengidientifikasi respon klien
terhadap halusinasi. 7.
Mengajarkan klien menghardik halusinasi.
8. Mengjarkan klien memasukan
cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
Sp2
1. Mengevaluasi jadwal harian
klien 2.
Melatih klien untuk mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
3. Menganjurkan klien melakukan
jadwal kegiatan harian. S:Klien sering
mendengar suara- suara yang
mengajaknya bicara.
O: Klien tampak senyum-senyum
dan bicara- bicarasendiri.
A:Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi di lanjutkan.
S: Klien menyatakan sudah melakukan
cara mengontrol halusinasi dengaan
cara menghardik halusinasi.
O:Klien sudah sudah mengerti cara
mengontrol halusinasi yang ke 2
yaitu bercakap-
Universitas Sumatera Utara
Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klin . 2.
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegitan yang bisa dilakukan di RS.jiwa
3. Menganjurkan klien
memasukakan jadwal latihan.
Sp 4.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien. 2.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur. cakap dengan orang
lain. A:Msalah teratasi
sebagian. P: Intervensi
dilanjutkan.
S:Klien mengatakan mengerti cara
mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap denggan orang lain.
O:Klien sudah mengerjakan cara
mengontrol halusinasi
melakukan kegiatan yang bisa dilakukan
di RS.jiwa. A: Maslah teratasi
sebagian. P: Intervensi
dilanjutkan.
S: Klien mengatakan sudah mengerjakan
cara-cara mengontol halusinasi yang
sudah diajarkan oleh perawat.
Universitas Sumatera Utara
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian klien.
O:Klien sudah melakukan cara
yang sudah di ajarakan dengan
baik.
20 juni 2013
Sp 1
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Mengidientifikasi penyebab PK.
3. Mengidientifikasi PK yang
dilakukan . 4.
Menidientifikasi akibat PK. 5.
Menyebutkan cara mengontrol PKnya.
6. Memebantu klien
memeperaktekkan cara mengontrol fisik 1.
7. Menganjurkan klien memasukan
dalam kegiatan harian.
Sp2
1. Mengevalusi jadwal kegitan
harian klien. 2.
Meltih klien mengontrol PK dngan cara fisik 2.
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal harian . S:
O:Klien berbicara kasar.
A:Masalah teratasi seagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
S: Klien menyatakan sudah melakukan
cara mengontrol PK dengan cara fisik 1.
O: Klien melatih cara fisik 2.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal kegitan
harian klien. 2.
Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal danspritual.
3. Menganjurkan klien memasukan
dalam jadwal harian .
Sp 4
1. Mengevalusai jadwal kegiatan
harian klien. 2.
Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat.
3. Menganjurkan klien memasukan
jadwal kegiatan harian. S: Klien mengatakan
sudah melakuakn cara mengontrol
kemarahan dengan cara verbal dan
spiritual. A:Maslah teratasi
sebagian. P: Intervensi
dilanjutkan.
S: Klien mengatakan sudah bisa
mengontrol kemarahanya.
O: klien tamapak lebih sopan saat
berbicara. A: Maslah teratasi
sebagian. P:intervensi
dihentikan.
Universitas Sumatera Utara
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Kategori