Kadar Carcinoembryonic Antigen (CEA) pada penderita kanker paru yang mendapat kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan
T E S I S
KADAR
CARCINOEMBRIONIC ANTIGEN
(CEA)
PADA PASIEN KANKER PARU YANG MENDAPAT KEMOTERAPI
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
ADE RAHMAINI NIM 097107005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/SMF PARU RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN 2013
(2)
KADAR
CARCINOEMBRIONIC ANTIGEN
(CEA)
PADA PASIEN KANKER PARU YANG MENDAPAT KEMOTERAPI
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
T E S I S
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Paru Dalam Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Pada Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ADE RAHMAINI NIM 097107005
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2013
(3)
(4)
TESIS
PPDS MAGISTER KEDOKTERAN KLINIS DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI
ADAM MALIK MEDAN
Judul Penelitian : Kadar Carcinoembryonic Antigen (CEA) pada penderita kanker paru yang mendapat kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan
Nama Peneliti : Ade Rahmaini
Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi : Program Magister Kedokteran Klinis Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Jangka waktu : 3 (tiga bulan)
Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Biaya yang dibutuhkan : Rp. 7.800.000,-
Pembimbing : dr. Pantas Hasibuan, M.Ked (Paru), Sp.P(K) Anggota I : dr. Noni Soeroso, M.Ked (Paru), Sp.P Anggota II: dr Putri Chairani Eyanoer,MSEpid,PhD
(5)
PERNYATAAN
Judul Penelitian : Kadar Carcinoembryonic Antigen (CEA) pada penderita kanker paru yang mendapat kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.
Yang Menyatakan, Peneliti
(6)
Telah diuji pada Tanggal 03 Juli 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K) Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)
dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K), DTM&H dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P (K) dr. Pantas Hasibuan, M.Ked (Paru), Sp.P (K) dr. Widirahardjo, Sp.P(K)
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K)
DR. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp.P
dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked (Paru), Sp.P dr. Noni N Soeroso, M.Ked (Paru),Sp.P
(7)
ABSTRAK
Objektif : Untuk monitoring/pemantauan kadar Carcynoembrionic antigen
(CEA) pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi yang dirawat inap di RA3 RSUP Haji Adam Malik Medan.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif tentang pemantauan kadar CEA pada pasien dengan stadium III dan IV kanker paru yang mendapat kemoterapi, data berasal dari data sekunder dari pasien kanker paru yang mendapat kemoterapi dari Januari 2008 sampai Oktober 2012 .
Hasil : Penurunan kadar serum CEA pasien kanker paru-paru setelah kemoterapi dengan nilai rata-rata tingkat CEA sebelum kemoterapi adalah 16,043 ng / mL ( n = 201 ) . 201 pasien mendapatkan kemoterapi pertama dengan rata-rata CEA 16,062 ng/mL. Setelah kemoterapi kedua CEA 9,481 ng / mL ( n =117). Pada kemoterapi ketiga dengan CEA 2.826 ng / mL ( n= 67) dan setelah kemoterapi keempat rata-rata rata-rata dari CEA 1,707 ng/mL ( n =34)
(8)
Kesimpulan : Terdapat penurunan kadar CEA serum secara serial pada pasien kanker paru-paru yang mendapat kemoterapi . Uji ini bisa menjadi salah satu alat untuk menilai efektivitas kemoterapi.
(9)
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul “Kadar Carcinoembryonik Antigen (CEA) pada Pasien Kanker Paru yang dilakukan Kemoterapi di RSUP H. Adama Malik Medan”. Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang penulis hormati, teman sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K) sebagai Ketua Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan Ilmu Pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berprilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
Prof. dr. H. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonolgi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan dan Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang
(10)
Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr. H. Zainuddin Amir,Mked(Paru), Sp.P(K) sebagai Ketua TKP PPDS FK USU yang senantiasa tiada jemunya membantu, mendorong dan memotivasi serta membimbing dan menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.
dr. Pantas Hasibuan, Mked(Paru), Sp.P(K) sebagai salah satu pembimbing dalam tesis ini maupun sebagai Sekretaris Departemen Pulmonolgi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr. Widirahardjo, Sp.P(K) sebagai pembimbing akademik penulis, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan, arahan dan dorongan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
DR. dr. Amira Permatasari Tarigan, Mked(Paru),Sp.P sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonolgi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
dr. Noni N Soeroso, Mked(Paru), Sp.P sebagai salah satu pembimbing maupun sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Pulmonolgi & Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang dengan penuh kesabaran
(11)
memberi bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr. Putri Chairani Eyanoer, MSEpid, PhD sebagai pembimbing statistik yang telah banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat dr. H. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp P(K), dr. H. Pandiaman Pandia, Mked(Paru), Sp.P(K), dr Parluhutan Siagian,Mked(Paru) Sp.P, dr Bintang YM Sinaga, Mked(Paru) Sp.P, dr. Setia Putra Tarigan Sp P, dr. Syamsul Bihar, M.Ked(Paru), Sp.P yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP H Adam Malik Medan, Bagian Rekam Medik RSUP H Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Studi Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha, perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, ruang bronkoskopi, instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP H Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.
(12)
Dengan penuh rasa hormat tak terhingga dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada almarhum ayah saya yang dengan kesabaran memberikan dukungan dan kasih sayang selama menjalani pendidikan spesialis ini begitu juga dengan ibu dan kakak saya yang tetap memberikan dorongan, bantuan selama menjalani pendidikan spesialisasi ini serta memberikan doa pada saya. Penulis berterima kasih atas semuanya.
Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa dan mendapat restu dari Tuhan Yang Maha Esa.
Medan, Juli 2013
Penulis
(13)
RIWAYAT HIDUP PENULIS
Data Pribadi :
Nama Lengkap : dr. Ade Rahmaini Tempat/tgl lahir : Medan/ 27 April 1982
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dorowati No. 29 Medan
Riwayat Pendidikan :
SD 060856 tamat 1994 SMP N 10 Medan tamat 1997 SMU N 3 Medan tamat 2000 Dokter FK USU tamat 2006
Organisasi Profesi : Ikatan Dokter Indonesia
(14)
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Persetujuan ... i
Lembar Usulan Penelitian ... ii
Lembar Pernyataan ... iii
Abstrak ... iv
Kata Pengantar ... vi
Riwayat Hidup ... x
Daftar Isi ... xi
Daftar Singkatan ... xiv
Daftar Tabel ... xi
Daftar Gambar ... xvi
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Permasalahan ... ... 6
1.3. Tujuan Penelitian ... 6
1.3.1. Tujuan Umum ... 6
1.3.2. Tujuan Khusus ... 6
1.4. Manfaat Penelitian... 7
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 9
2.1. Kanker Paru ... 9
2.1.1 Klassifikasi Kanker Paru ... 11
2.1.2. Gejala Klinis Kanker Paru ... 16
(15)
2.1.4. Stadium Kanker Paru ... 18
2.1.5. Penatalaksanaan Kanker Paru ... 25
2.2. Kemoterapi Kanker Paru ... 25
2.3. Petanda Tumor ... 31
2.4. Petanda Tumor Carcinoembryonic antigen ... 34
2.5. Peran Petanda Tumor CEA pada Kanker Paru ... 38
2.6. Kerangka Konsep Penelitian ... 41
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... 42
3.1. Rancangan Penelitian ... 42
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 42
3.3. Subjek Penelitian ... 42
3.3.1. Populasi ... 42
3.3.2. Sampel ... 42
3.3.3. Kriteria inklusi dan Eksklusi ... 42
3.4. Kerangka Operasional Penelitian ... 43
3.5. Defenisi Operasional ... 43
3.6. Pengolahan data ... 44
3.7. Analisa data... ... 45
3.8. Jadwal Penelitian ... 45
3.9. Biaya Penelitian ... 45
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 46
4.1. Hasil Penelitian ... 46
4.2. Pembahasan ... 55
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 67
(16)
5.2. Saran ... 68 DAFTAR PUSTAKA ... 69 LAMPIRAN
DAFTAR PASIEN
(17)
DAFTAR SINGKATAN
AJCC : The American Joint on Cancer Commitee ATH : Angka Tahan Hidup
AUC : Area Under the Curve CEA : Carcynoembryonik Antigen
CR : Complete Response
CT-Scan : Computed Tomography Scan Cyfra 21-1 : Cytokeratin 19 fragment DNA : Deoxyribonucleic acid
ECOG : TheEastern Cooperative Oncology Group IUAC : International Union Against Cancer KPKBSK : Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil KPKSK : Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil
MRI : Magnetic Resonance Imaging MTTH : Masa Tengah Tahan Hidup
NC : No Change
NSCLC : Non Small Cell Lung Cancer NSE : Neuron Specifik Enolase PG : Progressive Disease
PR : Partial Response
PS : Performance Status
RR : Response Risk
SCCA : Squamous Cell Carcinoma Antigen SCLC : Squamous Cell Lung Cancer
(18)
SD : Stable Disease
TNM : Tumor- Nodul –Metastais TPA : Tissue Polipeptide Antigen
TTP : Time to Progress
UICC : Universal Integrated Circuit Card USG : Ultrasonography
(19)
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1 Proses karsinogenesis, menunjukkan keuntungan
dari mengidentifikasi biomarker... 32 Gambar 4.2.1 Distribusi frekuensi penderita kanker paru
yang mendapatkan kemoterapi berdasarkan umur... 56 Gambar 4.2.2 Distribusi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan jenis kelamin... 57 Gambar 4.2.3. Distribusi penderita kanker paru yang mendapatkan
kemoterapi berdasarkan derajat merokok/Indeks Brinkmann (IB) ... 58 Gambar 4.2.4 Distribusi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan jenis histologi... 59 Gambar 4.2.5 Distribusi frekuensi penderita kanker paru
yang dilakukan kemoterapi berdasarkan stadium... 60 Gambar 4.2.6 Distribusi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan rejimen kemoterapi yang diberikan ... 61 Gambar 4.2.7. Kadar CEA dengan kemoterapi ... 63 Gambar 4.2.8. Respon kemoterapi pada penderita pada penderita
kanker paru yang mendapat kemoterapi 4 siklus ... 64 Gambar 4.2.9. Nilai CEA dengan respon kemoterapi setelah mendapatkan
2 siklus kemoterapi ... 65 Gambar 4.2.10. Nilai CEA dengan respon kemoterapi setelah mendapatkan
(20)
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Sistim TMN versi 6 (2002) dengan versi 7 (2009)
dalam penderajatan KPKBSK ... 19 Tabel 2 Penderajatan Kanker Paru Jenis Karsinoma
Bukan Sel Kecil... 23 Tabel 3. . Anjuran pemeriksaan panel petanda ganas
pada kanker paru. ... 40 Tabel 4.1.1. Distribusi frekuensi penderita kanker paru
yang mendapatkan kemoterapi berdasarkan umur ... 46 Tabel 4.1.2. Nilai CEA dengan kelompok umur ... 47 Tabel 4.1.3 Distribusi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan jenis kelamin... 47 Tabel 4.1.4. Nilai CEA dengan jenis kelamin ... 47 Tabel 4.1.5. Distribusi penderita kanker paru yang mendapatkan
kemoterapi berdasarkan derajat merokok/Indeks Brinkmann (IB) ... 48 Tabel 4.1.6. Nilai CEA dengan indeks brinkmann ... 48 Tabel 4.1.7 Distribusi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan jenis histologi ... 49 Tabel 4.1.8. Nilai CEA dengan jenis histologi kanker paru ... 49 Tabel 4.1.9 Distribusi frekuensi penderita kanker paru yang dilakukan
kemoterapi berdasarkan stadium ... 50 Tabel 4.1.10. Nilai CEA dengan stadium kanker paru ... 50
(21)
Tabel 4.1.11 Distribusi penderita kanker paru yang mendapat
kemoterapi berdasarkan rejimen kemoterapi yang diberikan... 51 Tabel 4.1.12. Nilai CEA dengan rejimen kemoterapi ... 51 Tabel 4.1.13. Kadar CEA pasien kanker paru sebelum
mendapatkan kemoterapi ... 52 Tabel 4.1.14. Nilai rerata CEA pasien kanker paru sebelum
mendapatkan kemoterapi... 52 Tabel 4.1.15. Kadar CEA penderita kanker paru selama kemoterapi ... 53 Tabel 4.1.16. Kadar CEA pasien kanker paru selama kemoterapi... 53 Tabel 4.1.17. Respon kemoterapi pada penderita kanker paru
yang mendapat kemoterapi 4 siklus ... 54 Tabel 4.1.18. Nilai CEA dengan respon kemoterapi setelah
mendapatkan 2 siklus kemoterapi ... 54 Tabel 4.1.19. Nilai CEA dengan respon kemoterapi setelah
(22)
ABSTRAK
Objektif : Untuk monitoring/pemantauan kadar Carcynoembrionic antigen
(CEA) pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi yang dirawat inap di RA3 RSUP Haji Adam Malik Medan.
Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif tentang pemantauan kadar CEA pada pasien dengan stadium III dan IV kanker paru yang mendapat kemoterapi, data berasal dari data sekunder dari pasien kanker paru yang mendapat kemoterapi dari Januari 2008 sampai Oktober 2012 .
Hasil : Penurunan kadar serum CEA pasien kanker paru-paru setelah kemoterapi dengan nilai rata-rata tingkat CEA sebelum kemoterapi adalah 16,043 ng / mL ( n = 201 ) . 201 pasien mendapatkan kemoterapi pertama dengan rata-rata CEA 16,062 ng/mL. Setelah kemoterapi kedua CEA 9,481 ng / mL ( n =117). Pada kemoterapi ketiga dengan CEA 2.826 ng / mL ( n= 67) dan setelah kemoterapi keempat rata-rata rata-rata dari CEA 1,707 ng/mL ( n =34)
(23)
Kesimpulan : Terdapat penurunan kadar CEA serum secara serial pada pasien kanker paru-paru yang mendapat kemoterapi . Uji ini bisa menjadi salah satu alat untuk menilai efektivitas kemoterapi.
(24)
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG
Kanker paru-paru adalah kanker yang mematikan dan merupakan tumor ganas terutama di dunia Barat, dan juga menjadi salah satu masalah kesehatan utama di negara-negara berkembang. Kanker yang banyak menimbulkan kematian di seluruh belahan dunia adalah kanker paru.
Kanker paru dibagi menjadi 2 jenis secara garis besar berdasarkan histologi, yakni kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK). 75-85% dari pasien kanker paru termasuk jenis kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang mana terdiri dari beberapa sub tipe dan yang paling sering dijumpai adalah karsinoma skuamosa, adenokarsinoma dan karsinoma sel besar. Jenis karsinoma bronkoalveolar merupakan subtipe dari adenokarsinoma juga sering ditemukan. Jenis kanker paru karsinoma sel kecil terdapat pada 15-25% penderita kanker paru.1,2
Dari tahun ke tahun jumlahnya meningkat baik di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa dan Jepang maupun di negara berkembang termasuk Indonesia. Tahun 2010 di Amerika Serikat kematian karena kanker paru mencapai 29% dari seluruh kematian kanker pada laki-laki, merupakan urutan pertama penyebab kematian pada laki-laki. Dan terdapat 26% kematian pada perempuan. 15% kasus baru kanker paru pada laki-laki dan 14% kasus baru kanker paru pada perempuan pada tahun 2010 di Amerika serikat.3
(25)
Tahun 2004 di RS Persahabatan di Indonesia dilaporkan bahwa keganasan di rongga toraks tercatat 448 kasus, 262 kasus diantaranya didiagnosis kanker paru. Ada 93.4% kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang terdiri dari 80% adenokarsinoma, 14.7% karsinoma sel skuamosa, 3.3% karsinoma sel besar dan 2% jenis lainnya dan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) sangat jarang ditemukan di Indonesia. Panderita kanker paru ketika datang berobat ke RS Persahabatan sebahagian besar telah berada pada stadium III dan IV dan hampir 90% penderita meninggal dalam 2 tahun.4
Tahun 2002 di RSU.H.Adam Malik Medan, penelitian Siagian P melaporkan dari 38 kasus keganasan yang ditemukan berdasarkan foto toraks, ada 24 kasus tumor terdapat di sentral (63.2%) dan sebanyak 14 kasus tumor terdapat di perifer (36.8%). Dari 24 kasus tumor yang terdapat disentral, sebanyak 36.8% adalah karsinoma sel skuamous dan sebanyak 21.1% adalah adenokarsinoma. Dari 14 kasus tumor yang terdapat di perifer, sebanyak 10.5% adalah karsinoma sel skuamous dan sebanyak 36,3% adalah adenokarsinoma. 5
Pada Januari 2007-2010 terdata ada 210 pasien yang didiagnosis kanker paru secara defenitif (sitologi/histopatologi) yang dirawat di RA3 RSUP HAM Medan.6
Penelitian terbaru tahun 2011 oleh Kasuma D dilaporkan bahwa dari 100 penderita kanker paru yang telah dilakukan bronkoskopi di Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP H.Adam Malik Medan, berdasarkan sitologi bronkus, adenokarsinoma menempati urutan pertama sebanyak 45%, yang kedua adalah karsinoma sel skuamous sebanyak 33%.7
Saat ini pengujian biokimia laboratorik sangat membantu penatalaksanaan pasien kanker, termasuk diantaranya dalam penatalaksanaan pasien kanker paru.
(26)
Beberapa kanker dihubungkan dengan abnormalitas produksi enzim, protein, dan hormon yang dapat diukur di dalam plasma atau serum. Semua molekul ini dikenal sebagai penanda tumor (tumor marker).8
Petanda ganas atau tumor marker merupakan substansi yang dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan-perubahan yang terjadi akibat kanker. Dewasa ini banyak diteliti dan dikembangkan pemeriksaan petanda ganas ideal yang dapat memberikan petunjuk tentang perkembangan kanker, baik di tingkat ekstraseluler, seluler maupun molekuler.8,9
Selama terapi aktif, penanda tumor dapat memberikan perkiraan yang akurat dari efektivitas pengobatan. Deteksi dini kekambuhan memungkinkan modifikasi terapi pada waktu yang mungkin mendahului klinis normal dari kekambuhan dalam beberapa minggu.10
Kombinasi kemoterapi telah menjadi standar perawatan untuk pasien dengan stadium lanjut pada kanker paru, karena telah terbukti efektif untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup. Dalam memantau efek dari kemoterapi digunakanlah penilaian CEA dan CYFRA 21-1 pada penelitian Ardizzoni dkk, yang mana dari 107 pasien kanker paru yang diberi 2 siklus kemoterapi terdapat pengurangan 20% dari nilai awal CEA dan cyfra 21-1. CEA dibandingkan dengan CYFRA 21-1, CYFRA 21-1 memiliki sensitivitas 81% dan CEA 55%.11
Carcinoembryonic antigen (CEA) merupakan antigen karsinofetal yang
berbentuk glikoprotein diproduksi selama embrional dan perkembangan fetus. Sensitiviti CEA sebesar 40-70% untuk karsinoma paru kelompok bukan sel kecil (KPKBSK) dan 30-65% karsinoma paru kelompok sel kecil (KPKSK). Nilai sensitiviti CEA dengan konsentrasi tertinggi ditemukan pada adenokarsinoma dan nilai terendah
(27)
didapatkan pada tumor sel skuamosa. Carcinoembryonic antigen sebagai informasi nilai prognosis KPKBSK terutama adenokarsinoma paru. Pemeriksaan CEA sebagai diagnosis awal kekambuhan dan evaluasi terapi telah diketahui.12
Pada penelitian Soeroso NN, ditemukan kadar CEA serum mengalami peningkatan sekitar 63.4% pada penderita KPKBSK. Kadar CEA berdasarkan jenis sitologi/histopatologi menunjukkan perbedaan bermakna secara chi square test. Hasil CEA meningkat pada jenis adenokarsinoma sekitar 54 penderita (56.84%), sel skuamous 41 penderita (66.13%) dan sel besar sekitar 9 penderita (90%).13
Carcinoembryonic antigen dapat digunakan sebagai prognosis KPKBSK
terutama untuk adenokarsinoma paru. Kegunaan CEA juga sebagai evaluasi terapi stadium lanjut dan mendeteksi kekambuhan dari adenokarsinoma.14
Ragab dkk dalam penelitiannya menunjukkan data bahwa baik CEA dan β2 meningkat pada pasien karsinoma bronkogenik bila dibandingkan dengan kontrol. Nilai CEA menunjukkan elevasi yang signifikan pada pasien yang memiliki effusi pleura. CEA meningkat secara signifikan pada kanker paru stadium IV daripada pada stadium III. Serum CEA menurun secara signifikan dalam respon pengobatan.15
Pemeriksaan serial dari CEA diharapkan memiliki peran dalam monitoring terapi kanker paru. Penelitian tentang pemeriksaan serial dari biomarker ini belum banyak dilakukan. Tahun 1978 Gropp C, dkk melakukan pemeriksaan serial CEA dan Ferritin pada pasien kanker paru selama dilakukan radioterapi dan kemoterapi dengan hasil peningkatan nilai CEA ditemukan pada 47% yang mana sebagian besar pasien yang memiliki kadar CEA tinggi adalah pasien yang mengalami metastasis. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pengukuran CEA serial juga berguna pada pasien dengan kanker paru. Pasien yang respon dengan kemoterapi atau radioterapi
(28)
menunjukkan penurunan tingkat CEA dari CEA awal sebelum dilakukan terapi. Di sisi lain, pasien yang tidak respon dengan terapi menunjukkan peningkatan CEA oleh karena perkembangan tumor.16
Penelitian ini tidak dilanjutkan dengan evaluasi efek terapi yang diberikan pada pasien-pasien tersebut. Apakah peningkatan level serum CEA sejalan dengan progressifitas dari penyakit yang diderita pasien. Ataukah selama dilakukan terapi, level serum CEA mengalami penurunan dan ini dapat memberikan kesimpulan bahwa terapi yang diberikan respon pada pasien tersebut.
Vincent, dkk dalam penelitiannya tentang CEA pada 228 pasien dengan kanker paru, menemukan penurunan konsentrasi CEA dalam plasma pasien sebagai respon dari kemoterapi dan radioterapi.17
CEA tidak cukup sensitif untuk digunakan secara eksklusif dalam menyaring populasi risiko tinggi kanker paru.17 Walaupun CEA tidak menjadi salah satu yang digunakan untuk diagnosis kanker paru, namun sering digunakan untuk evaluasi pengobatan.
Pengukuran CEA pada pasien dengan kanker paru pada penelitian Dent dkk, menunjukkan peningkatan kadar CEA serum berhubungan dengan prognosis yang buruk, sehingga penilaian CEA ini dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan untuk menunjukkan prognosis pasien kanker paru.18
CEA merupakan serum tumor marker yang dapat digunakan dalam pemantauan KPKBSK. Dalam beberapa penelitian juga menguatkan tentang nilai prognostik dari CEA.14,19 Dalam penelitian ini, CEA tinggi mengindikasikan prognosis yang buruk pada pasien adenocarcinoma.20 Pada Adenocarcinomas juga terlihat kadar CEA yang cenderung tinggi.19 Tidak ada efek yang jelas dari CEA terlihat pada karsinoma sel
(29)
skuamosa. Pada studi kohort peningkatan nilai CEA memprediksikan angka survival yang rendah pada karsinoma sel besar dan adenokarsinoma namun tidak dalam sel squamous.14
Di Indonesia, belum ada data penelitian tentang pemeriksaan serial atau berkala dari CEA dalam pengobatan kanker paru. Oleh karena itu penelitian ini bertujuan untuk memantau kadar CEA serial pada pasien kanker paru selama kemoterapi.
1.2. PERMASALAHAN
Berdasarkan hasil uraian dan latar belakang diatas, petanda tumor CEA dapat digunakan sebagai monitoring terapi dan belum adanya data di Indonesia tentang pemantauan nilai pemeriksaan CEA pada pasien kanker paru selama terapi terutama kemoterapi.
1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. TUJUAN UMUM
Pemantauan kadar CEA pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi yang dirawat inap di RA3 RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.3.2. TUJUAN KHUSUS
- Mengetahui karakteristik sosiodemografis pasien kanker paru yang mendapat kemoterapi
- Mengetahui deskripsi kadar CEA pada pasien kanker paru sebelum dilakukan kemoterapi.
(30)
- Mengetahui deskripsi kadar CEA pada pasien kanker paru selama dilakukan kemoterapi.
- Mengetahui karakteristik sosiodemografi pasien kanker paru dihubungkan dengan nilai CEA pasien sebelum dan sesudah kemoterapi.
- Mengetahui distribusi penderita kanker paru yang mendapatkan kemoterapi berdasarkan derajat merokok/Indeks Brinkmann.
- Mengetahui nilai CEA pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi dengan indeks brinkmann.
- Mengetahui nilai CEA pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi dengan jenis histologi kanker paru.
- Mengetahui nilai CEA pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi dengan stadium kanker paru.
- Mengetahui respon kemoterapi pada penderita kanker paru yang mendapat kemoterapi 4 siklus.
- Mengetahui nilai CEA pasien kanker paru yang mendapatkan kemoterapi 2 siklus dengan respon kemoterapi setelah mendapatkan 2 siklus kemoterapi.
1.4. MANFAAT PENELITIAN
1.4.1. Penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi tentang deskripsi kadar CEA serial pada pasien kanker paru yang dilakukan kemoterapi yang dirawat di ruang rawat inap RSUP H Adam Malik Medan.
(31)
1.4.2. Penelitian ini juga diharapkan dapat memberikan profil kadar CEA pasien kanker paru sebelum dilakukan terapi di RSUP H Adam Malik Medan.
1.4.3. Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan acuan dalam mengevaluasi pengobatan terutama evaluasi kemoterapi pada pasien kanker paru.
1.4.4. Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai faktor prognosis pada pasien kanker paru yang dilakukan kemoterapi.
(32)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. KANKER PARU
Tumor adalah hasil perkembangbiakan suatu sel tubuh yang tidak terkontrol, yang mana dalam keadaan normal perkembangbiakan sel hanya akan terjadi apabila dibutuhkan tubuh. Ada dua macam tumor yakni jinak dan ganas. Tumor ganas atau disebut juga kanker adalah sel tumor yang berkembangbiak secara tidak terkontrol dan menginvasi jaringan sekitar serta dapat menyebar ke bagian tubuh lain.21,22,23 Kanker paru adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus
(bronchogenic carcinoma).24
Titik tumbuh karsinoma paru berada di percabangan segmen atau subsegmen bronkus. Pada tempat pertumbuhan tumor tampak berupa nodul kecil kemudian tumbuh menjadi gumpalan dan meluas ke arah sentral atau sentripetal dan ke arah pleura. Paru merupakan tempat paling umum untuk metastatis kanker dari berbagai tempat. Penyebaran limfatik (karsinomatosa limfangitis) menyebabkan suatu perselubungan linier pada paru, biasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening hilus.25
Penyebab kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik (asbestosis, radiasi ion uranium, radon, arsen, kromium, nikel, vinil klorida, polisiklik hidrokarbon) merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti merokok, genetik, kekebalan tubuh, polusi udara, diet, dan lain-lain.25
(33)
Kanker paru pada umumnya ditemui pada penderita yang berumur 55-60 tahun. Hanya sekitar 1% penderita di bawah 40 tahun. Di negara industri, usia terkena kanker paru lebih dari 40 tahun, terbanyak rentang usia 55-75 tahun dengan rata-rata usia 65 tahun. Pada 1 April-31 Juli 2002 di RSUP H Adam Malik Medan ditemukan semua kanker paru berusia lebih dari 40 tahun dan yang terbanyak dalam rentang usia 60-69 tahun dengan proporsi sebesar 44.7%.5
Pada stadium dini, kanker paru umumnya tidak menimbulkan keluhan. Ia baru memberikan keluhan apabila telah ada pendesakan atau ada invasi pada struktur sekitarnya (bronkus). Oleh karena itu, penemuan penderita kanker paru pada stadium dini sampai saat ini masih merupakan suatu masalah. Penderita datang ke dokter apabila sudah ada gejala, ini berarti penyakitnya sudah dalam stadium lanjut sehingga kemungkinan tidak dapat lagi dilakukan terapi pembedahan.
Merokok adalah penyebab nomor satu kanker paru. Hubungan antara kanker paru dan merokok telah banyak dilaporkan sebelumnya oleh para ilmuwan sejak 1960-an. Hampir 90 persen orang dengan kanker paru berkembang karena merokok. Jika seseorang merokok maka ia akan beresiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker paru dibandingkan orang yang tidak merokok. Resiko kematian akibat kanker paru 23 kali lebih tinggi untuk pria yang merokok dan 13 kali lebih tinggi bagi perempuan yang merokok daripada orang yang tidak pernah merokok.26,27
Sebagian besar penelitian epidemiologi menyatakan bahwa merokok adalah penyebab utama kanker paru. Lebih dari 87% penderita kanker paru adalah perokok namun hanya sekitar 20% dari perokok yang berkembang menjadi kanker paru.26 Asap rokok yang dihirup secara langsung maupun tidak langsung (perokok pasif)
(34)
mengandung sekitar 4000 zat kimia dan lebih dari 60 zat karsinogen, yang dapat merangsang perubahan sebagian besar gen yang mengontrol homeostasis alveolar normal dan sel-sel bronkial.27 Derajat berat merokok dapat ditentukan berdasarkan Indeks Brinkman (IB) yaitu perkiraan jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap seharinya, dikalikan dengan lamanya merokok dalam tahun.26,27 Ringan antara 0-200, sedang 200-600 dan berat lebih dari 600. Terdapat literatur yang menyatakan bahwa indeks brinkmann lebih besar dari 400 merupakan kelompok resiko tinggi menderita kanker paru.27,28
2.1.1. KLASIFIKASI KANKER PARU
Klasifikasi kanker paru berdasarkan tujuan pengobatan dibedakan menjadi dua bagian yaitu.22-25
1. Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) atau Small Cell Lung Cancer (SCLC)
Kanker paru karsinoma sel kecil merupakan kanker paru yang cepat berkembang. Secara klinis, dibagi dalam dua stadium. Limited stage yang mana tumor hanya terdapat pada satu paru saja dan extensive stage dengan metastasis pada paru kontralateral atau metastasis ke organ lain. Hampir 20 sampai 25% pasien termasuk pada limited disease dan diberikan terapi kuratif. Namun angka tahan hidup 5 tahun masih sangat rendah (sekitar 15-25% dan < 5% pada extensive
disease) pada pasien ini, multimodal terapi yang direkomendasikan adalah kemo
dan radioterapi yang diikuti dengan irradiasi prfilaksis dari kranial untuk mencegah metastasis ke otak. Waktu yang optima, dosis dan fraksi dari pengobatan radioterapi belum dapat dijelaskan. Untuk kanker paru karsinoma sel kecil stadium extensive, pengobatan yang dipilih adalah kemoterapi, biasanya digunakan sisplatin atau
(35)
karboplatin dan etoposide.
Merupakan tumor paru yang paling ganas di antara semua jenis kanker paru. la juga disebut Oat cell carcinoma. Jenis tumor ini memberikan gejala-gejala klinik yang hampir sama dengan jenis tumor lainnya. Tumor ini mempunyai hubungan erat dengan intensitas beratnya seorang perokok, cepat bermetastasis jauh, dan biasanya terdapat di sentral. Hanya kira-kira 29% terdapat di perifer. Setelah diagnosis ditegakkan, biasanya penderita hidup paling lama 7 minggu. Jenis tumor ini lebih sensitif terhadap kemoterapi.
Kanker paru karsinoma sel kecil biasanya terletak di tengah di sekitar percabangan utama bronkus. Kanker paru karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan prognosis yang terburuk dibandingkan dengan semua karsinoma bronkogenik. Sekitar 70% dari semua pasien memiliki bukti-bukti penyakit yang ekstensif (metastatis ke distal) pada saat diagnosis, dan angka kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 5%.
Gambaran histologis kanker paru karsinoma sel kecil yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mucus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali/tanpa nucleoli. Bentuk sel bervariasi ada fusiform,
polygonal dan bentuk seperti limfosit.
2. Kanker Paru Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) atau Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
a. Karsinoma Epidermoid/ Karsinoma Sel skuamos
Merupakan jenis tumor paru primer yang paling sering frekuensinya, yaitu antara 30 - 60% dari seluruh tumor paru. Tumor ,ini berasal dari epitel bronkus. Janis tumor ini sangat erat hubungannya dengan kebiasaan merokok.
(36)
Frekuensi pada laki-laki lebih sering daripada wanita. Pada tahun-tahun terakhir ini di mana makin banyak wanita perokok berat, frekuensi squamous cell
carsinoma pada wanita makin meningkat. Lokasi biasanya di sentral dekat hilus.
Oleh karena itu, squamous cell carsinoma cepat menimbulkan gejala-gejala akibat penekanan pada bronkus yang menyebabkan penyempitan, dan gejala-gejala yang timbul biasanya batukbatuk, batuk darah, sesak nafas, atelektasis. Kira-kira 13% dari squamous cell carsinoma pada foto toraks menunjukkan adanya kavitas. Walaupun squamous cell carsinoma pada umumnya terdapat di sentral, kadang-kadang juga terdapat di perifer (kirakira 24%). Apabila lokasinya di apeks disebut Pancoast tumor. Biasanya jenis tumor ini lambat bermetastasis. Pasien yang masih mungkin dioperasi kuratif mempunyai five
years survival rate 50%. Akan tetapi apabila sudah in operable, five years
survival rate turun menjadi 0,5%. Jenis tumor ini lebih resisten terhadap radio
terapi dan kemoterapi.
Perubahan karsinoma sel skuamos biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. Karsinoma sel skuamosa seringkali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia, dan pembentukan abses akibat obstuksi dan infeksi sekunder.
b. Adenokarsinoma
Adenokarsinoma 90% terdapat pada umur antara 40 — 69 tahun. Lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita. 50% dari wanita yang menderita kanker paru jenis selnya adalah adenokarsinoma. Squamous cell
(37)
carsinoma dan oat cell carsinoma relatif jarang terdapat pada wanita. 75% dari adenokarsinoma lokasinya di perifer pada parenkim paru. Oleh karena itu, gejala-gejala obstruksi saluran nafas jarang ditemukan. Tumor ini berkembang secara diam-diam tanpa menimbulkan keluhan. Biasanya tumor ditemukan secara kebetulan waktu diadakan check up. Bila tumor sudah cukup besar barulah memberi gejala-gejala batuk, batuk darah, sesak napas, dada sakit dan berat badan berkurang. Secara radiologik, biasanya nampak nodul yang soliter dan terletak di perifer dekat pleura. Sebagian dari adenokarsinoma kadang-kadang terdapat di daerah sentral dan akan memberi gejala-gejala seperti kanker paru lainnya. Adenokarsinoma mempunyai hubungan dengan jaringan sikatriks pada paru. Oleh karena itu, apabila ada, jaringan sikatriks pada paru yang tenang tapi tiba-tiba membesar, kita harus waspada kemungkinan adanya adenokarsinoma. Terapi pembedahan pada adenokarsinoma biasanya berhasil dengan baik, oleh karena bentuk soliter dan letaknya di perifer. Tetapi walaupun demikian, five years survival rate tetap rendah (sekitar10%). Adenokarsinoma termasuk jenis tumor yang cepat bermetastasis, walaupun tidak secepat oat cell
carsinoma. Terapi radiasi dan kemoterapi tak dapat menaikkan persentase five
yearssurvival rate.
Adenokarsinoma memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mucus. Kebanyakan dari jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastatis jauh sebelum lesi primer.
(38)
Bronchoalveolar carcinoma merupakan subtipe dari adeno-karsinoma, mengikuti/meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru. Karsinoma sel alveolar berasal dari alveoli di dalam paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.
c. Karsinoma Sel Besar
Seperti namanya, jenis tumor ini didiagnosis apabila tanda-tanda dari jenis squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma tidak ditemukan, dan apabila selnya lebih besar dai lekosit. Maka disebut large cell anaplastic
carsinoma. Banyak penulis melaporkan jenis tumor ini mempunyai frekuensi
sampai 4% dari seluruh tumor paru primer. Kira-kira 40% dari jenis tumor ini terdapat di sentral. Kalau terdapat di perifer, biasanya lesi yang nampak lebih besar dari lesi yang ditimbulkan oleh adenokarsinoma. Biasanya tumor yang lokalisasinya di perifer lebih lambat memberi gejala-gejala kiinis bila dibandingkan dengan tumor yang letaknya di sentral. Tumor ini termasuk tumor yang sangat ganas, cepat mengadakan invasi ke pembuluh-pembuluh darah dan limfe, dan sebagai akibatnya cepat bermetastasis jauh. Terapi pembedahan dengan reseksi hasilnya lebih jelek bila dibandingkan dengan squamous cell
carsinoma, tetapi lebih baik bila dibandingkan dengan small cell carsinoma, dan
kirakira sama dengan adenokarsinoma. Terapi radiasi dan kemoterapi terhadap jenis tumor ini tidak begitu menggembirakan.
Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan
(39)
penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
2.1.2. GEJALA KLINIS KANKER PARU
Beberapa gejala klinik ada hubungannya dengan jenis histologi kanker paru. Karsinoma epidermoid sering tumbuh sentral, memberikan gejala klinik yang sesuai dengan pertumbuhan endobronkial. Meliputi batuk, sesak napas akibat obstruksi, atelektasis, wheezing atau post obstuktif pneumonia. Berbeda dengan adenokarsinoma
dan large cell carcinoma, yang sering terletak pada bagian perifer memberikan gejala
yang berhubungan dengan pertumbuhan tumor di perifer seperti nyeri pleuritis, effuse pleura, atau nyeri dari dinding dada.23-25
Gejala klinik kanker paru beraneka ragam, secara garis besar dapat dibagi atas.23,24
1. Gejala Intrapulmonal
Gejala intrapulmonal disebabkan gejala lokal adanya tumor di paru, yaitu melalui gangguan pada pergerakan silia serta ulserasi bronkus yang memudahkan terjadinya radang berulang, disamping dapat mengakibatkan obstuksi saluran napas atau atelektasis.
Gejala dapat berupa batuk lama atau berulang lebih dari 2 minggu yang terjadi pada 70-90% kasus. Batuk darah yang terjadi sebagai akibat ulserasi terjadi pada 6-51% kasus. Nyeri dada terjadi pada 42-67% kasus, sesak nafas yang disebabkan oleh tumor atau obstruksi yang ditimbulkan tumor ataupun karena atelektasis. Keluhan sesak napas terdapat pada 58% kasus.
2. Gejala Intratorakal Ekstrapulmonal
(40)
melalui kelenjar limfe, atau akibat penyebaran langsung kanker paru ke mediastnum. Gejalanya berupa sindroma horner, paralisa diafragma, sesak napas, atelektasis, disfagia, sindrom vena kava superior, effusi pleura dan lain-lain.
3. Gejala Estratorakal Non Metastatik
Gejala estratorakal non metastatik terbagi atas manifestasi neuromuskuler ditemukan pada 4-15% kasus, manifestasi endokrin metabolik terjadi pada 5-12.1% kasus, manifestasi jaringan ikat dan tulang sering terdapat pada jenis karsinoma epidermoid, manifestasi vaskuler dan hematologik jarang ditemukan dan bila ditemukan biasanya berupa migratory thrombophlebitis, purpura dan anemia.
4. Gejala Ektratorakal Metastatik
Penyebaran kanker paru ekstratorakal dapat terjadi pada beberapa tempat baik secara hematogen maupun limfogen. Lebih dari 50% penderita kanker paru mengalami metastasis ekstra torakal, sering pada tempat yang berbeda dan sering ditemui kelainan neurologis fokal, nyeri tulang dan nyeri perut akibat metastasis pada hati atau metastasis pada kelenjar adrenal.
2.1.3. PEMERIKSAAN KANKER PARU Pemeriksaan kanker paru termasuk antara lain24:
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik bukan saja menentukan lokasi tumor, tetapi juga menentukan kelainan lainnya pada tubuh penderita, misal tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara dan dinding dada, intrabdominal atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan teliti dapat memprediksi kegawatan. Tanda-tanda vital lainnya adalah edema pada wajah dan lengan
(41)
kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada. B. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat menjadi indikasi yang bermanfaat dalam menilai kemungkinan telah terjadi metastasis (misalnya fungsi hati meningkat, kemungkinan telah terjadi metastasis ke hati, peningkatan alkalin fosfatase kemungkinan menunjukkan telah terjadi metastasis ke tulang). Pemeriksaan laboratorium juga dapat menilai kelainan metabolik dan paraneoplastik. Penurunan laktat dehidrogenase dan albumin merupakan pertanda prognosa yang jelek pada kanker paru.
C. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.
2.1.4. STADIUM KANKER PARU
Pasien dengan kanker paru lebih sering tidak memiliki simptom yang spesifik, terutama pada pasien-pasien kanker paru stadium awal. Sesak napas, batuk dan nyeri dada merupakan gejala awal, batuk darah sering mengindikasikan penyakit yang sudah lanjut. Pasien dengan infeksi berulang pada sistem pernapasannya dan memiliki riwayat merokok dapat dicurigai sebagai pasien kanker paru, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang lebih jauh untuk menegakkan diagnosis. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisk, tes
(42)
laboratorium, foto toraks, CT Toraks atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), bronkoskopi dan biopsi merupakan pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis kanker paru. Untuk melakukan staging kanker paru, pemeriksaan tambahan seperti CT ataupun MRI dari abdomen dan kepala, bone scan dan PET (Positron emission tomography) diperlukan. Pemeriksaan penanda tumor juga mempunyai peran penting pada diagnosis
dan staging dari kanker paru.23,25
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan system TNM menurut
International Union Againts Cancer (IUAC) The American Joint on Cancer Comitee
(AJCC) adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Sistim TMN versi 6 (2002) dengan versi 7 (2009) dalam penderajatan KPKBSK.29,30
Versi 6 Versi 7
TX Tumor primer sulit dinilai, atau terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage, tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik
Tx Tumor primer sulit dinilai, terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage, tapi tidak tampak secara radiologis dan bronkoskopik
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ Tis Karsinoma in situ T1 Diameter tumor ukurannya
≤3cm, dikelilingi oleh jaringan
paru atau pleura viseral, tidak ada bukti secara bronkoskopik infiltrasi proximal ke bronkus
T1 Diameter tumor ukurannya ≤3cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral, tidak ada bukti secara bronkoskopi infiltrasi proximal ke bronkus lobaris
(43)
lobaris (belum sampai ke bronkus utama)
(belum sampai ke bronkus utama). T1a Diameter tumor ≤ 2 cm
T1b Diameter tumor > 2cm tapi ≤ 3 cm T2 Tumor > 3cm diikuti oleh satu
dari gambaran berikut ini : - tumor primer mengenai bronku utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina
- invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis atau
pneumonitis obstruktif yang meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T2 Tumor > 3cm tetapi ≤7cm diikuti oleh satu dari gambaran berikut ini :
- tumor primer mengenai bronku utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina
- invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis atau
pneumonitis obstruktif yang meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T2a Diameter terbesar tumor > 3cm tetapi ≤ 5cm
T2b Diameter terbesar tumor > 3cm tetapi ≤ 7cm
T3 Tumor dengan berbagai ukuran dengan invasi secara langsung pada salah satu struktur berikut ini:
- dinding dada (termasuk
T3 Diameter tumor > 7cm atau tumor berbagai ukuran dengan invasi secara langsung pada salah satu struktur berikut ini:
(44)
tumor sulkus superior) - diafragma
- nervus frenikus - pleura mediastinum - perikardium parietal atau tumor terdapat dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau
pneumonitis obstruktif seluruh paru.
sulkus superior) - diafragma - nervus frenikus - pleura mediastinum - perikardium parietal atau tumor terdapat dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau
pneumonitis obstruktif seluruh paru, atau nodul tumor satelit pada lobus yang sama.
T4 Tumor berbagai ukuran yang menginvasi salah satu struktur berikut:
- mediastinum - jantung
- pembuluh darah besar - trakea
- nervus laryngeal reccurent
- esofagus - vertebra - karina
atau penyebaran nodul tumor pada lobus yang sama atau tumor dengan efusi pleura ganas atau efusi perikardial
T4 Tumor berbagai ukuran yang menginvasi salah satu struktur berikut ini:
- mediastinum - jantung
- pembuluh darah besar - trakea
- nervus laryngeal reccurent
- esofagus - vertebra - karina
atau penyebaran tumor nodul satelit pada lobus berbeda ipsilateral.
(45)
N X
Kelenjar getah bening regional belum dapat di evaluasi
NX Kelenjar getah bening regional belum dapat di evaluasi
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung.
N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung.
N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening subkarina.
N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dangan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening subkarina.
N3 Metastasis pada kelenjar getah bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB skalenus / supraklavikula ipsilateral atau kontralateral.
N3 Metastasis pada kelenjar getah bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB skalenus / supraklavikula ipsilateral atau kontralateral.
MX Metastasis tidak dapat dinilai MX Metastasis tidak dapat dinilai M0 Tidak ditemukan metastase jauh M0 Tidak ditemukan metastase jauh M1 Metastase jauh temasuk,
penyebaran nodul tumor ke lobus paru yang lain
M1 Metastasis jauh
M1a Penyebaran nodul tumor ke dalam lubus kontralateral, nodul pada pleura, efusi pleura ganas atau efusi perikardial
(46)
Tabel 2. Penderajatan Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil.22
Versi 6 Versi 7
T N M T N M
Occult Carcinoma
X 0 0 0 0 0
0 Is 0 0 Is 0 0
I IA 1 0 0 IA 1a,b 0 0
IB 2 0 0 IB 2a 0 0
II IIA 1 1 0 IIA 1a,b 1 0
2a 1 0
2b 0 0
IIB 2 1 0 IIB 2b 1 0
3 0 0 3 0 0
III IIIA 1-3 2 0 IIIA 1,2 2 0
3 1 0 3 1,2 0
4 1,0 0
IIIB 4 0-2 0 IIIB 4 2 0
Any 3 0 Any 3 0
IV Any Any 1 IV Any Any 1a,b
Menurut konsep masa kini, kanker adalah penyakit gen. Sebuah gen normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor supressor dalam tubuh dan berkembangnya sebuah
(47)
sel. Pertumbuhan sel secara tidak terkendali disertai diffrensiasi sel abnormal menghasilkan populasi sel dengan sifat-sifat baru. Sifat-sifat baru populasi sel yang mengalami transformasi itu diantaranya adalah kemampuan berproliferasi tanpa memerlukan rangsangan faktor pertumbuhan dari luar sel dan sifat-sifat lain.
Sifat-sifat baru tersebut diantaranya adalah sel dapat mengekspresikan antigen dengan densitas berlebihan, mengekspresikan antigen baru (neoantigen) atau fenotip yang tidak lazim untuk jenis dan stadium diffrensiasi sel bersangkutan. Mungkin pula sel-sel tersebut kehilangan molekul-molekul fungsional tertentu, menunjukkan perubahan struktur kromosom dan kandungan DNA abnormal (aneuploidi). Sel-sel memiliki kemampuan proliferasi meningkat, menjadi lebih invasif ke dalam jaringan sekitarnya bahkan mampu bermetastasis jauh, kehilangan kemampuan untuk apoptosis dan lain-lain.29
Sifat-sifat abnormal tersebut yang kemudian dicoba diidentifikasi dan digunakan sebagai petanda tumor atau petanda ganas untuk menunjang diagnosis atau konfirmasi adanya keganasan, menentukan prognosis dan memantau perjalanan penyakit. Sebagian perubahan dapat diidentifikasi di luar sel, misalnya bagi substansi-substansi yang disekresikan ke dalam cairan tubuh sehingga kadarnya dapat diukur. Pada umumnya kadar substansi itu sesuai dengan progresifitas tumor. Sebagian lagi dapat dideteksi di dalam sel atau permukaan sel dan dapat diidentifikasi baik kualitatif maupun kuantitatif dengan berbagai cara. Sebagian dari perubahan gen dapat diidentifikasi baik struktur maupun sifatnya sehingga adanya perubahan gen ini dapat digunakan sebagai petanda ganas molekuler, untuk deteksi dini, menentukan sisa sel kanker atau sebagai faktor prediksi terjadinya kanker. Pada umumnya petanda molekuler atau petanda genetik ini
(48)
lebih mampu menggambarkan sifat biologis tumor, sehingga dapat digunakan untuk menentukan prognosis secara lebih tepat.25,30
2.1.5. PENATALAKSANAAN KANKER PARU
Penatalaksanaan kanker paru, berdasarkan jenis histologis kanker paru, stadium penyakit, tampilan umum dan keuangan. Modalitas terapi lokal adalah dengan pembedahan dan radioterapi. Terapi sistemik dengan kemoterapi secara konvensional dan target terapi. Dapat diberikan radiokemoterapi, dimana radioterapi dan kemoterapi diberikan secara bersamaan. Kemoterapi, radioterapi dan radiokemoterapi dapat diberikan sebelum dilakukan operasi (terapi neoajuvan) atau diberikan setelah pembedahan (terapi ajuvan). Jika histologi tumor gabungan diantara KPKBSK dan KPKSK maka seharusnya ditangani sebagai KPKSK.29
2.2. KEMOTERAPI KANKER PARU
Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru adalah 31-34
1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) tanpa atau dengan gejala.
2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang tidak dapat dilakukan pembedahan (stadium IIIB dan IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi.
3. Kemoterapi adjuvan yakni kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stadium I,II dan III yang telah dibedah.
(49)
4. Kemoterapi neoadjuvan yakni kemoterapi pada penderita kanker paru stadium IIIA dan beberapa kasus kanker paru stadium IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti. Penderita yang akan mendapat kemoterapi terlebih dahulu harus menjalani pemeriksaan dan penilaian, sehingga terpenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
1. Diagnosis histologis telah dipastikan
Pemilihan obat yang digunakan tergantung pada jenis histologis. Oleh karena itu diagnosis histologis perlu ditegakkan. Untuk kepentingan itu dianjurkan menggunakan klasifikasi histologis menurut WHO tahun 1997.
Apabila ahli patologi sulit menentukan jenis yang pasti, maka bagi kepentingan kemoterapi minimal harus dibedakan antara kanker paru jenis karsinoma sel kecil, jenis karsinoma bukan sel kecil, yaitu karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma dan karsinoma sel besar.
2. Tampilan/performance status menurut skala Karnofsky minimal 60 - 70 atau skala WHO 2
3. Pemeriksaan darah perifer untuk pemberian siklus pertama : • Leukosit > 4.000/mm3
• Trombosit > 100.000/mm3
• Hemoglobin > 10 g%. Bila perlu, transfusi darah diberikan sebelum pemberian obat.
Sedangkan untuk pemberian siklus berikutnya, jika nilai-nilai di atas itu lebih rendah maka beberapa jenis obat masih dapat diberikan dengan penyesuaian dosis.
(1)
an aid in histological diagnosis and prognosis. Comparison with the main clinical
and pathological prognostic factors. Tumour Biiol 2003;24:209-18
48.
Maghadam AF and Stieber P. Sensible use of tumor markers. 2nd ed. Basel,
Jurgen-Hartmann Verlagg, 1993; hal.50-66
49.
S
tevens DP, Mackay IR, Busselton Population Studies Group. Increased
carcinoembryonic antigen in heavy cigarette smokers. Lancet 1973;ii: 1238-9.
50.
Stevens DP, Mackay IR, Cullen KJ. Carcinoembryonic antigen in an unselected
elderly population: a four year follow-up. Br J Cancer 1975;32:147-51.
51.
Clarke C, Hine KR, Dykes PW, Whitehead TP, Whitfield AGW.
Carcinoembryonic antigen and smoking. J Roy Coll Phys Lond 1980;14:227-8.
52.
Mong C, Goron EB, Fuller C, et al. In : High Prevalence of Lung Cancer in
Surgical Cohort Of Lung Cancer Patients a Decade After Smoking Cessation.
Journal of Cardiothoracic surgery 2011,6:19
53.
Lizky LA. The Pathology of Non-Small Cell Lung Carcinoma. In Fishman A,
Elias JA, Fishman JA, Grippi MA,et al. Fishman’S Pulmonary Diseases And
(2)
NO Nama MR Umur kelamin Indeks Brinkman jenis sel regimen kemoterapi stadium CEA (ng/mL) nilai normal 0-3 ng/mL RESPON KEMOTERAPI keterangan
0 1 2 3 4
1 Muliono 516056 46 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 3.2 6.8 8.8 11.6 12.6 no change
2 oloan pardede 520627 58 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 2.8 3.0 4.9 4.2 4.5 no change
3 Aleksander Damanik 523468 53 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III A 3.4 4.4 5.0 4.3 4.2 partial response
4 Bahrum Siregar 520335 54 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IIIB 2.3 3.4 4.1 3.4 4.7 partial response
5 Sawaluddin Siregar 517059 54 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 4.3 6.7 8.9 7.6 8.4 partial response
6 Hamijah 533803 53 P Ringan Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 60.9 76.2 78.5 meninggal
7 Abd Salam Aritonang 531952 49 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 1.0 2.3 3.0 tidak kontrol
8 Pontas Hutabrata 432537 69 LK Berat Bronchoalveolar carcinoma Gemcitabin + Karboplatin III B 2.3 3.6 4.2 3.8 4.1 no change
9 Sriati 523559 43 P Ringan Large cell ca Gemcitabin + Karboplatin IV 1.5 1.4 2.4 2.3 tidak kontrol
10 Husin 525668 60 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III A 3.0 3.2 3.0 2.8 2.4 partial response
11 Kaston Hutagaol 524372 55 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 2.8 3.1 4.9 tidak kontrol
12 Sayan 519747 82 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 459.1 453.2 56.8 tidak kontrol
13 Anwar 532846 58 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 8.5 8.9 8.0 meninggal
14 Andry Simon Barus 529795 52 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 7.9 8.0 8.6 9.8 8.3 no change
15 Syaripuddin Rambe 531079 57 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 1.9 1.3 2.3 tidak kontrol
16 Rusia Sembiring 519374 44 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 2.9 2.9 3.1 2.7 3.2 no change
17 Nasrun Batubara 522114 50 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III A 2.3 2.8 2.4 2.9 2.9 partial response
18 Toyok 529066 68 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 638.1 703.2 435.3 meninggal
19 Roslan Simanjuntak 534258 43 P Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 78.8 82.4 meninggal
20 Cia Kim Als E Sihombing 527996 59 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin IV 5.7 6.2 5.9 4.7 4.9 no change
21 Suratman 531731 56 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 4.4 4.6 4.8 4.2 3.8 no change
22 Binari H Sibarani 522107 70 lk Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 35.7 40.9 37.9 40.7 45.4 no change
23 Robinson Sitorus 525309 59 lk Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III A 2.8 2.6 2.9 3.0 2.8 partial response
24 Wagino 524694 47 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 96.0 98.5 78.8 tidak kontrol
25 Taram Sirait 525314 74 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III B 4.2 4.5 4.7 4.2 3.9 no change
26 Usman 528327 49 lk Berat Large cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 10.1 12.5 23.7 tidak kontrol
27 Firman Panjaitan 524550 52 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 6.3 7.0 6.8 7.0 meninggal
28 Aminuddin 536777 62 lk Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 3.4 3.6 3.0 tidak kontrol
29 Asnurwati 523922 60 P Ringan Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 82.5 86.0 78.9 67.7 65.0 no change
30 Halomoan Lumbantobing 374265 56 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 3.0 2.9 3.1 2.8 tidak kontrol
31 Sukiyem 535283 60 P Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 50.3 45.0 43.5 meninggal
32 Dominius Simamora 518312 60 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin IV 65.6 64.0 52.1 47.8 meninggal
33 Ramli MRP 529900 53 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III B 3.3 3.2 3.2 3.1 2.8 partial response
34 Husin 525668 60 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Karboplatin III B 4.3 4.5 3.8 tidak kontrol
35 Syawaluddin Siregar 517059 56 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 4.3 3.8 3.6 3.6 tidak kontrol
36 Joggi S 492572 57 LK Berat adenocarcinoma Gemcitabin + Sisplatin III A 43.5 34.5 32.4 23.3 23.6 progressive
37 Sulaiman 427203 58 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabin + Sisplatin III B 3.6 3.7 3.3 3.1 2.8 partial response
38 Amir Dahlan 414333 56 LK Berat Adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 4.3 3.6 3.5 3.2 tidak kontrol
39 Suhardi 418224 55 LK Berat Adenocarcinoma Gemcitabin + Sisplatin III B 6.5 6.2 6.1 6.1 5.4 partial response
40 Donok Hutagalung 417358 59 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin IV 7.8 7.2 7.1 5.8 5.7 no change
41 Sahlan 454039 61 LK Berat adenocarcinoma Gemcitabin + Sisplatin III B 3.4 3.3 3.1 2.6 2.4 no change
42 Nurul Aini 397151 49 P Berat Squamous cell ca Pklitaksel +Sisplatin III B 3.6 3.4 3.4 3.1 2.4 no change
43 Tapolan S 373723 56 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel sisplatin IV 23.3 21.9 20.9 meninggal
44 Amri S 394602 57 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel +Sisplatin III A 32.9 32.1 30.0 tidak kontrol
45 Jendar S 308505 48 LK Berat Squamous cell ca Karboplatin + Etoposide III B 45.7 40.5 38.9 34.1 32.0 partial response
46 Safari 318007 62 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 4.7 4.3 4.1 tidak kontrol
47 Mangenda S 329259 56 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + sisplatin III B 56.6 46.5 45.5 tidak kontrol
48 Nelson S 314347 49 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 3.2 3.1 3.1 2.7 tidak kontrol
49 Abdullah 307404 63 Lk Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 1.9 2.8 2.3 2.1 tidak kontrol
50 Namaken B 420555 62 Lk Berat Squamous cell ca Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II) III B 17.78 15.6 14.5 14.31 12.0 partial response
51 Marsuddin H 319572 61 LK Berat Large cell ca Paklitaksel + Karboplatin III A 4.5 4.3 4.1 tidak kontrol
52 Umar S 332762 53 LK Berat adenocarcinoma Sisplatin + Etoposide III B 5.4 5.1 4.9 tidak kontrol
(3)
NO Nama MR Umur kelamin Indeks Brinkman jenis sel regimen kemoterapi stadium CEA (ng/mL) nilai normal 0-3 ng/mL RESPON KEMOTERAPI keterangan
0 1 2 3 4
54 Sutrisno 341039 61 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin IV 34.7 32.8 meninggal
55 Jurnalis 341861 63 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 2.7 2.6 2.1 tidak kontrol
56 Mangantar S 340866 65 Lk Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide III B 9.8 9.7 9.3 7.2 tidak kontrol
57 Roman S 339352 64 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 12.6 11.7 11.5 tidak kontrol
58 Antoni P 343476 56 LK Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide III B 6.7 6.4 6.1 tidak kontrol
59 Jumi 344337 55 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 4.9 4.6 4.3 tidak kontrol
60 Ridwan S 328061 57 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III B 5.2 4.9 4.8 tidak kontrol
61 Sahbidin H 286819 64 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 10.9 10.6 10.2 tidak kontrol
62 Arfah 405150 48 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 2.7 2.7 2.2 tidak kontrol
63 Ramai S 408288 46 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 5.4 5.0 4.9 3.5 3.3 partial response
64 Manontang S 349675 52 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 1.8 2.0 2.0 tidak kontrol
65 Marsidok 393227 65 LK Berat adenocarcinoma Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II) III A 3.3 3.1 2.7 tidak kontrol
66 Osler P 188582 66 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabine + sisplatin III B 3.5 3.2 1.9 tidak kontrol
67 Gumantar M 432493 67 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 6.1 6.1 5.2 tidak kontrol
68 Setia Darma T 372663 48 LK Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide III A 4.5 3.8 2.0 tidak kontrol
69 Wagiyem 373601 46 p Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin IV 3.8 3.6 3.4 tidak kontrol
70 Ramlah 447560 58 p Berat Squamous cell ca Gemsitabine + sisplatin III A 4.2 4.1 3.8 tidak kontrol
71 Usman AR 359429 47 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 6.5 6.3 6.3 tidak kontrol
72 Efendi P 380918 48 LK Berat Large cell ca Gemsitabine + sisplatin IV 24.5 23.8 20.5 meninggal
73 Abner S 396200 63 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 4.3 3.2 3.1 tidak kontrol
74 Mbelgah S 373153 49 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 7.89 7.4 6.8 tidak kontrol
75 Caenta G 427220 57 LK Berat Squamous cell ca Gemsitabine + sisplatin III B 2.9 3.0 3.0 tidak kontrol
76 Jaga P 387513 61 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin IV 3.1 2.7 2.1 tidak kontrol
77 Darma B 427923 58 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III A 3.2 1.9 2.0 tidak kontrol
78 Marta S 389676 55 p Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 6.1 5.2 5.1 tidak kontrol
79 Tumpal S 368675 64 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III B 3.8 2.0 2.4 tidak kontrol
80 Fakih Batuah 386186 62 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 3.6 3.4 3.3 tidak kontrol
81 Asibah 378411 49 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III A 4.1 3.8 3.9 tidak kontrol
82 Tgk Nurdin 392768 56 LK Berat adenocarcinoma Sisplatin + Etoposide III B 3.2 3.0 2.8 tidak kontrol
83 Lontas S 384832 57 LK Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide III B 2.8 2.8 2.5 tidak kontrol
84 Ngatino 392345 55 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 3.4 3.7 3.4 tidak kontrol
85 Buri 394677 57 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 2.3 2.2 2.0 tidak kontrol
86 Perang Muli 373114 61 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III B 6.2 5.9 4.7 tidak kontrol
87 Nurdin Alang 455889 59 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin IV 4.6 4.8 4.2 tidak kontrol
88 Minda N 454604 46 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 1.4 2.4 2.3 2.0 2.0 partial response
89 DTM Masnan 455431 47 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 3.2 3.0 2.8 tidak kontrol
90 Swandi 423426 56 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 3.1 4.9 tidak kontrol
91 Abdul KH 344800 45 LK Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide IV 2.2 2.0 meninggal
92 Maringa S 350517 48 LK Berat adenocarcinoma Gemsitabine + sisplatin III B 3.4 3.7 3.4 3.0 tidak kontrol
93 Amintas S 322793 63 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 7.4 6.8 6.5 tidak kontrol
94 Abu Bakar 355914 56 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 3.0 3.0 2.7 tidak kontrol
95 Abdul Majid 381057 58 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 2.7 2.1 3.0 tidak kontrol
96 Dippan M 441138 63 lk Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 5.6 5.7 5.3 5.4 tidak kontrol
97 Gumontar S 432493 64 lk Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 2.7 2.6 2.5 2.5 2.0 partial response
98 Jahuhuddin S 429182 58 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 5.9 4.7 4.9 tidak kontrol
99 Jotar T 353469 46 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 4.8 4.2 3.8 tidak kontrol
100 Manombang P 363050 47 LK Berat adenocarcinoma Karboplatin + Etoposide III B 7.4 6.8 6.5 tidak kontrol
101 Parlindungan P 446469 48 LK Berat Squamous cell ca Gemsitabine + sisplatin III B 3.0 3.0 2.9 tidak kontrol
102 Ridwan T 351099 49 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 2.7 2.1 1.5 tidak kontrol
103 Suwandi 424328 48 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 1.9 2.0 1.9 tidak kontrol
104 Syahnan T 374343 45 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 5.2 5.1 4.9 tidak kontrol
105 Tengku Saodah 370683 51 p Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 2.0 2.4 2.0 tidak kontrol
106 Tiapul S 359759 65 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 3.4 3.3 3.0 tidak kontrol
(4)
0 1 2 3 4
107 Yahya L 433513 59 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 3.8 3.9 2.9 tidak kontrol
108 Yatim 402027 54 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 2.6 2.5 2.5 2.0 tidak kontrol
109 Yunizar P 280484 56 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III A 4.6 4.3 3.2 3.1 tidak kontrol
110 Zaini Hasan 380452 38 LK sedang Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III A 5.1 4.9 4.7 tidak kontrol
111 Dermawan 388770 65 LK Berat Squamous cell ca Sisplatin + Etoposide IV 2.4 2.0 2.0 tidak kontrol
112 Manuasa S 354787 64 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 43.5 40.0 meninggal
113 Tolopan S 373723 57 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin IV 52.1 47.8 meninggal
114 Sumarno 368507 38 LK sedang adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 3.2 3.1 2.8 tidak kontrol
115 Taslam 392474 57 lk Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 3.8 3.5 tidak kontrol
116 Tahan Ginting 314336 61 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 3.6 3.6 tidak kontrol
117 Seni Simamora 313400 56 LK Berat Large cell ca Paklitaksel + Karboplatin III B 32.4 23.3 23.6 tidak kontrol
118 Mangara S 316165 62 LK Berat adenocarcinoma Karboplatin + Etoposide III A 5.2 5.1 4.8 tidak kontrol
119 Marduddin H 319572 63 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin III A 2.0 2.4 tidak kontrol
120 Maidin Juarsyah 351792 57 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Sisplatin III B 3.4 3.3 3.0 tidak kontrol
121 Nuang Bangun 344810 62 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin III B 2.8 2.5 2.2 tidak kontrol
122 Saudara S 379359 56 LK Berat adenocarcinoma Sisplatin + Etoposide III B 3.7 3.4 3.0 tidak kontrol
123 Ir. Barita P sibagariang 531161 62 lk Berat Squamous cell ca Gemcitabine + Karboplatin IV 2.2 2.0 tidak kontrol 124 Jasuddin Manik 538736 63 lk Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 3.4 3.3 3.2 3.2 3.1 partial response
125 Sakeus Tarigan 538455 38 LK sedang adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III A 1.6 1.5 1.5 tidak kontrol
126 Amir Tarigan 535202 68 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 0.9 0.9 0.6 meninggal
127 Muiran Hutasuhut 431718 83 lk Berat Squamous cell ca Gemcitabine + Karboplatin III B 3.7 3.4 3.3 tidak kontrol
128 Rasimun 534693 60 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Sisplatin IV 3.6 3.8 3.6 tidak kontrol
129 Amran NK 486750 62 lk Berat Squamous cell ca Gemcitabine + Karboplatin III A 5.4 5.3 meninggal
130 Usman Effendi 535116 36 LK sedang adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 3.3 3.0 tidak kontrol
131 Rodiah Sormin 537087 29 LK sedang Squamous cell ca Gemcitabine + Karboplatin III B 2.5 2.2 2.1 2.0 tidak kontrol
132 Purnama Malau 537814 61 P Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 3.3 3.2 2.8 tidak kontrol
133 Sarma S 394223 77 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III B 2.8 2.5 2.3 tidak kontrol
134 Johan Sitepu 539998 44 LK Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 3.7 3.4 3.2 tidak kontrol
135 Rumondang Tampubolon 425634 53 P Berat adenocarcinoma Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II) IV 2.2 2.0 1.9 tidak kontrol
136 Rohana Siregar 427626 57 p Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 1.8 1.8 1.7 1.6 meninggal
137 Henny Hutauruk 471339 40 p Ringan Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 3.33 3.2 3.2 3.2 meninggal
138 Dartiana 431571 41 p Berat adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin IV 50.6 48.7 48.2 34.6 30.5 no change
139 Binu Sihaloho 472963 64 LK Berat adenocarcinoma Etoposide + Karboplatine IV 3.6 3.2 3.0 2.9 tidak kontrol
140 Tengku Anuan 470887 67 LK Berat Squamous cell ca Paklitaksel + Karboplatin IV 1.2 1.0 2.8 2.7 tidak kontrol
141 Richard Sianipar 470115 42 LK Berat Squamous cell ca Gemcitabine + Karboplatin IV 3.2 2.8 2.5 2.3 2.0 tidak kontrol
142 Edison Silalahi 471135 69 LK Berat Squamous cell ca Paclitaksel + cisplatin III B 2.9 2.9 2.5 tidak kontrol
143 Nantan 467779 67 LK Berat Large cell ca Etoposide + Karboplatine IV 44.7 43.4 tidak kontrol
144 Manungkot 449822 62 LK Berat adenocarcinoma Gemcitabine + sisplatin III A 23.4 20.0 19.9 tidak kontrol
145 Kasmiatun 449257 45 p Berat Squamous cell ca Gemcitabine + cisplatin III A 6.7 6.5 6.5 7.6 6.5 no change
146 Janpieter 457699 54 LK Berat adenocarcinoma Gemcitabine + cisplatin III A 5.7 5.3 5.4 tidak kontrol
147 Tgk M Kasem 458865 62 LK Berat adenocarcinoma Paclitaksel + cisplatin III A 2.6 2.5 2.5 2.0 tidak kontrol
148 Samuri 459042 71 LK Berat adenocarcinoma Paclitaksel + cisplatin IV 4.7 4.9 tidak kontrol
149 Edi Nursal 438719 65 LK Berat adenocarcinoma Paclitaksel + cisplatin II B 4.2 3.8 3.4 tidak kontrol
150 Enos J Sinaga 478390 59 Lk Berat adenocarcinoma Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II) IV 6.8 6.5 5.4 tidak kontrol
151 Bagian Panjaitan 340989 70 Lk Berat Squamous cell ca Paclitaksel + cisplatin III B 3.0 2.9 tidak kontrol
152 Bona Sihotang 430867 68 LK Berat small cell lung cancer Karboplatin + Etoposide ES 34.5 30.4 28.9 25.7 19.0 partial response
153 Manggale Siahaan 468729 56 LK Berat Squamous cell ca Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II) IV 2.4 2.0 tidak kontrol 154 Alpensius Saragih 497340 59 LK Berat Squamous cell ca gemcitabine + karboplatin IV 3.3 3.0 2.9 2.7 2.0 partial response
155 Hotner Sinaga 403872 54 LK Berat Squamous cell ca gemcitabine + karboplatin III B 3.9 2.9 2.9 tidak kontrol
156 Ratna 428947 53 p Berat Squamous cell ca gemcitabine +cisplatin III B 2.5 2.5 2.0 tidak kontrol
157 Bilman 439968 52 Lk Berat Squamous cell ca gemcitabine +cisplatin IV 4.3 3.2 3.1 meninggal
158 Dian Prayetno 539903 17 p Ringan adenocarcinoma Paklitaksel + Karboplatin III A 2.8 2.7 2.3 2.3 tidak kontrol
(5)
NO
Nama
MR
Umur
kelamin
Indeks Brinkman
jenis sel
regimen kemoterapi
stadium
CEA (ng/mL) nilai normal 0-3 ng/mL
RESPON KEMOTERAPI
keterangan
0
1
2
3
4
160
AANG
478214
49
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIB
1.64
2.0
tidak kontrol
161
Abdul Rahman
483422
68
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIB
23.1
20.6
tidak kontrol
162
Agam Cut
460809
54
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paklitaksel + Karboplatin
IIIB
1.5
1.8
2.0
1.9
tidak kontrol
163
Albert
479822
53
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIB
50.4
48.9
48.5
43.3
tidak kontrol
164
Ali Munir
488002
39
LK
sedang
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIA
2.7
2.5
2.0
tidak kontrol
165
Amir hamzah
472303
72
LK
Berat
adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIB
31.3
28.5
tidak kontrol
166
Anwar
447992
61
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIB
2.6
2.5
2.3
tidak kontrol
167
Atya yani
479849
43
PR
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIB
9.8
9.6
9.7
tidak kontrol
168
Bustami
462392
55
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
2.2
2.1
2.0
1.5
tidak kontrol
169
Donok Hutagalung
484021
57
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
12.93
11.9
tidak kontrol
170
DTM Masnan
494290
47
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIB
53.43
67.9
tidak kontrol
171
Edy
504782
58
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
2.61
2.43
2.01
tidak kontrol
172
Jabenget Sinaga
437477
70
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIA
3.04
3.01
3.0
2.5
2.5
partial response
173
Jaga Pelawi
484822
72
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIA
1.64
1.8
1.5
tidak kontrol
174
Jahuhuddin Sinaga
494234
51
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIB
19.3
10.5
9.8
tidak kontrol
175
Abdul salam aritonang
531952
60
lk
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
1.0
1.0
1.0
meninggal
176
Latif
469434
40
LK
sedang
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
3.3
3.0
2.2
2.2
tidak kontrol
177
Murni
468246
62
p
Berat
adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
III B
70.6
65.6
tidak kontrol
178
Tamat Tarigan
468511
53
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
III A
4.6
3.2
2.8
2.5
tidak kontrol
179
Kamaluddin
469184
58
LK
Berat
Squamous cell ca
Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II)
IV
3.3
2.9
2.9
2.5
tidak kontrol
180
Desmon Siahaan
468460
54
LK
Berat
adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IIIA
3.3
3.2
2.8
tidak kontrol
181
Nipathy Purba
469557
67
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
2.8
2.5
2.3
tidak kontrol
182
Sutini
465822
37
p
Ringan
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
4.3
3.5
3.2
3.1
tidak kontrol
183
Basiman
467222
60
LK
Berat
adenocarcinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
1.0
1.3
1.0
1.0
tidak kontrol
184
Maninga Manurung
464736
60
LK
Berat
small cell lung cancer
Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II)
ES
4.6
3.8
3.5
3.3
tidak kontrol
185
Gojak Siregar
467933
45
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IIIb
10.1
9.8
tidak kontrol
186
Bisman Siahaan
468251
62
LK
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
3.0
3.0
2.7
tidak kontrol
187
Asmawati
464760
44
p
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
0.5
0.5
1.0
tidak kontrol
188
Abas Hormat Simanjuntak
468119
66
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
III B
3.3
3.1
3.0
tidak kontrol
189
Netty Pasaribu
466464
45
p
Berat
adenocarcinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
38.3
37.6
37.5
33.4
tidak kontrol
190
Nuraminah
464846
51
p
Berat
small cell lung cancer
Siklofospamid, adriamisin, sisplatin (CAP II)
ES
91.1
100.2
meninggal
191
Zulkifli
464803
61
LK
Berat
adenocarcinoma
Paclitaksel + cisplatin
IV
1.2
1.2
0.5
tidak kontrol
192
Robinson Sihotang
349376
66
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
17.5
12.5
12.3
tidak kontrol
193
Kliwon
466271
53
LK
Berat
Squamous cell ca
Paclitaksel + cisplatin
IV
44.5
43.5
40.0
tidak kontrol
194
Albert Silalahi
467467
67
LK
Berat
Squamous cell ca
Paclitaksel + cisplatin
III A
2.9
2.8
2.5
tidak kontrol
195
Elisabeth br bukit
467455
63
p
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
III B
4.7
3.7
3.4
tidak kontrol
196
Senta Tarigan
390947
50
p
Berat
Adenokarsinoma
Paclitaksel + cisplatin
III B
1.6
1.2
1.0
tidak kontrol
197
Sukarjo
466490
63
lk
Berat
Squamous cell ca
Gemcitabine + Karboplatin
IIIB
3.4
3.9
3.7
tidak kontrol
198
Azir
465511
53
lk
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
4.1
3.3
3.0
tidak kontrol
199
Senang Ginting
438714
60
LK
Berat
Squamous cell ca
gemcitabine +cisplatin
IV
9.8
9.5
9.2
tidak kontrol
200
Bilman Sihotang
471952
50
LK
Berat
Squamous cell ca
Gemcitabine + Karboplatin
III B
2.4
2.4
2.0
tidak kontrol
201
Ratna Elis
441038
53
p
Berat
adenocarcinoma
Gemcitabine + cisplatin
IV
3.3
3.0
2.9
2.7
tidak kontrol
(6)