melalui kelenjar limfe, atau akibat penyebaran langsung kanker paru ke mediastnum. Gejalanya berupa sindroma horner, paralisa diafragma, sesak napas, atelektasis,
disfagia, sindrom vena kava superior, effusi pleura dan lain-lain. 3. Gejala Estratorakal Non Metastatik
Gejala estratorakal non metastatik terbagi atas manifestasi neuromuskuler ditemukan pada 4-15 kasus, manifestasi endokrin metabolik terjadi pada 5-12.1
kasus, manifestasi jaringan ikat dan tulang sering terdapat pada jenis karsinoma epidermoid, manifestasi vaskuler dan hematologik jarang ditemukan dan bila ditemukan
biasanya berupa migratory thrombophlebitis, purpura dan anemia. 4. Gejala Ektratorakal Metastatik
Penyebaran kanker paru ekstratorakal dapat terjadi pada beberapa tempat baik secara hematogen maupun limfogen. Lebih dari 50 penderita kanker paru mengalami
metastasis ekstra torakal, sering pada tempat yang berbeda dan sering ditemui kelainan neurologis fokal, nyeri tulang dan nyeri perut akibat metastasis pada hati atau metastasis
pada kelenjar adrenal.
2.1.3. PEMERIKSAAN KANKER PARU
Pemeriksaan kanker paru termasuk antara lain
24
: A.
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik bukan saja menentukan lokasi tumor, tetapi juga menentukan
kelainan lainnya pada tubuh penderita, misal tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara dan dinding dada, intrabdominal atau
pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan teliti dapat memprediksi kegawatan. Tanda-tanda vital lainnya adalah edema pada wajah dan lengan
Universitas Sumatera Utara
kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada. B.
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat menjadi indikasi yang bermanfaat dalam
menilai kemungkinan telah terjadi metastasis misalnya fungsi hati meningkat, kemungkinan telah terjadi metastasis ke hati, peningkatan alkalin fosfatase
kemungkinan menunjukkan telah terjadi metastasis ke tulang. Pemeriksaan laboratorium juga dapat menilai kelainan metabolik dan paraneoplastik.
Penurunan laktat dehidrogenase dan albumin merupakan pertanda prognosa yang jelek pada kanker paru.
C. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta
penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PAlateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone
survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.
2.1.4. STADIUM KANKER PARU
Pasien dengan kanker paru lebih sering tidak memiliki simptom yang spesifik, terutama pada pasien-pasien kanker paru stadium awal. Sesak napas, batuk dan nyeri
dada merupakan gejala awal, batuk darah sering mengindikasikan penyakit yang sudah lanjut. Pasien dengan infeksi berulang pada sistem pernapasannya dan memiliki riwayat
merokok dapat dicurigai sebagai pasien kanker paru, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang lebih jauh untuk menegakkan diagnosis. Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisk, tes
Universitas Sumatera Utara
laboratorium, foto toraks, CT Toraks atau MRI Magnetic Resonance Imaging, bronkoskopi dan biopsi merupakan pemeriksaan dalam menegakkan diagnosis kanker
paru. Untuk melakukan staging kanker paru, pemeriksaan tambahan seperti CT ataupun MRI dari abdomen dan kepala, bone scan dan PET Positron emission tomography
diperlukan. Pemeriksaan penanda tumor juga mempunyai peran penting pada diagnosis dan staging dari kanker paru.
23,25
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan system TNM menurut International Union Againts Cancer IUAC The American Joint on Cancer Comitee
AJCC adalah sebagai berikut : Tabel 1. Sistim TMN versi 6 2002 dengan versi 7 2009 dalam penderajatan
KPKBSK.
29,30
Versi 6 Versi 7
TX Tumor primer sulit dinilai, atau
terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage,
tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik
Tx Tumor primer sulit dinilai,
terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage, tapi
tidak tampak secara radiologis dan bronkoskopik
T0 Tidak ada bukti adanya tumor
primer T0
Tidak ada bukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma in situ Tis
Karsinoma in situ
T1 Diameter tumor ukurannya
≤3cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral, tidak
ada bukti secara bronkoskopik infiltrasi proximal ke bronkus
T1 Diameter tumor ukurannya
≤3cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau
pleura viseral, tidak ada bukti secara bronkoskopi infiltrasi
proximal ke bronkus lobaris
Universitas Sumatera Utara
lobaris belum sampai ke bronkus utama
belum sampai ke bronkus utama. T1a
Diameter tumor ≤ 2 cm
T1b Diameter tumor 2cm tapi
≤ 3 cm
T2 Tumor 3cm diikuti oleh satu
dari gambaran berikut ini : - tumor primer mengenai bronku
utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina
- invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif yang
meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T2 Tumor 3cm tetapi
≤7cm diikuti oleh satu dari gambaran berikut
ini : - tumor primer mengenai bronku
utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina
- invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif yang
meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T2a Diameter terbesar tumor 3cm
tetapi ≤ 5cm
T2b Diameter terbesar tumor 3cm
tetapi ≤ 7cm
T3 Tumor dengan berbagai ukuran
dengan invasi secara langsung pada salah satu struktur berikut
ini: -
dinding dada termasuk T3
Diameter tumor 7cm atau tumor berbagai ukuran dengan invasi
secara langsung pada salah satu struktur berikut ini:
- dinding dada termasuk tumor
Universitas Sumatera Utara
tumor sulkus superior -
diafragma -
nervus frenikus -
pleura mediastinum -
perikardium parietal atau tumor terdapat dalam
bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal
karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau
pneumonitis obstruktif seluruh paru.
sulkus superior -
diafragma -
nervus frenikus -
pleura mediastinum -
perikardium parietal atau tumor terdapat dalam
bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal
karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau
pneumonitis obstruktif seluruh paru, atau nodul tumor satelit
pada lobus yang sama.
T4 Tumor berbagai ukuran yang
menginvasi salah satu struktur berikut:
- mediastinum
- jantung
- pembuluh darah besar
- trakea
- nervus laryngeal
reccurent -
esofagus -
vertebra -
karina atau penyebaran nodul tumor
pada lobus yang sama atau tumor dengan efusi pleura ganas atau
efusi perikardial T4
Tumor berbagai ukuran yang menginvasi salah satu struktur
berikut ini: -
mediastinum -
jantung -
pembuluh darah besar -
trakea -
nervus laryngeal reccurent -
esofagus -
vertebra -
karina atau penyebaran tumor nodul
satelit pada lobus berbeda ipsilateral.
Universitas Sumatera Utara
N X
Kelenjar getah bening regional belum dapat di evaluasi
NX Kelenjar getah bening regional
belum dapat di evaluasi
N0 Tidak ada metastasis kelenjar
getah bening regional N0
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional
N1 Metastasis pada kelenjar getah
bening peribronkial danatau hilus ipsilateral, termasuk
perluasan tumor secara langsung. N1
Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial danatau hilus
ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung.
N2 Metastasis pada kelenjar getah
bening mediastinum ipsilateral dengan atau tanpa metastasis
pada kelenjar getah bening subkarina.
N2 Metastasis pada kelenjar getah
bening mediastinum ipsilateral dangan atau tanpa metastasis pada
kelenjar getah bening subkarina.
N3 Metastasis pada kelenjar getah
bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB
skalenus supraklavikula ipsilateral atau kontralateral.
N3 Metastasis pada kelenjar getah
bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB skalenus
supraklavikula ipsilateral atau kontralateral.
MX Metastasis tidak dapat dinilai MX
Metastasis tidak dapat dinilai
M0 Tidak ditemukan metastase jauh M0
Tidak ditemukan metastase jauh
M1 Metastase jauh temasuk,
penyebaran nodul tumor ke lobus paru yang lain
M1 Metastasis jauh
M1a Penyebaran nodul tumor ke dalam lubus kontralateral, nodul pada
pleura, efusi pleura ganas atau efusi perikardial
M1b Metastasis jauh
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Penderajatan Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil.
22
Versi 6 Versi 7
T N
M T
N M
Occult
Carcinoma
X
Is Is
I IA
1 IA
1a,b IB
2 IB
2a
II IIA
1 1
IIA 1a,b
1 2a
1 2b
IIB 2
1 IIB
2b 1
3 3
III IIIA
1-3 2
IIIA 1,2
2 3
1 3
1,2 4
1,0 IIIB
4 0-2
IIIB 4
2 Any
3 Any
3
IV Any
Any 1
IV Any
Any 1a,b
Menurut konsep masa kini, kanker adalah penyakit gen. Sebuah gen normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara
fungsi onkogen dengan gen tumor supressor dalam tubuh dan berkembangnya sebuah
Universitas Sumatera Utara
sel. Pertumbuhan sel secara tidak terkendali disertai diffrensiasi sel abnormal menghasilkan populasi sel dengan sifat-sifat baru. Sifat-sifat baru populasi sel yang
mengalami transformasi itu diantaranya adalah kemampuan berproliferasi tanpa memerlukan rangsangan faktor pertumbuhan dari luar sel dan sifat-sifat lain.
Sifat-sifat baru tersebut diantaranya adalah sel dapat mengekspresikan antigen dengan densitas berlebihan, mengekspresikan antigen baru neoantigen atau fenotip
yang tidak lazim untuk jenis dan stadium diffrensiasi sel bersangkutan. Mungkin pula sel-sel tersebut kehilangan molekul-molekul fungsional tertentu, menunjukkan
perubahan struktur kromosom dan kandungan DNA abnormal aneuploidi. Sel-sel memiliki kemampuan proliferasi meningkat, menjadi lebih invasif ke dalam jaringan
sekitarnya bahkan mampu bermetastasis jauh, kehilangan kemampuan untuk apoptosis dan lain-lain.
29
Sifat-sifat abnormal tersebut yang kemudian dicoba diidentifikasi dan digunakan sebagai petanda tumor atau petanda ganas untuk menunjang diagnosis atau konfirmasi
adanya keganasan, menentukan prognosis dan memantau perjalanan penyakit. Sebagian perubahan dapat diidentifikasi di luar sel, misalnya bagi substansi-substansi yang
disekresikan ke dalam cairan tubuh sehingga kadarnya dapat diukur. Pada umumnya kadar substansi itu sesuai dengan progresifitas tumor. Sebagian lagi dapat dideteksi di
dalam sel atau permukaan sel dan dapat diidentifikasi baik kualitatif maupun kuantitatif dengan berbagai cara. Sebagian dari perubahan gen dapat diidentifikasi baik struktur
maupun sifatnya sehingga adanya perubahan gen ini dapat digunakan sebagai petanda ganas molekuler, untuk deteksi dini, menentukan sisa sel kanker atau sebagai faktor
prediksi terjadinya kanker. Pada umumnya petanda molekuler atau petanda genetik ini
Universitas Sumatera Utara
lebih mampu menggambarkan sifat biologis tumor, sehingga dapat digunakan untuk menentukan prognosis secara lebih tepat.
25,30
2.1.5. PENATALAKSANAAN KANKER PARU
