Alamat : Jl. Dolok Tolong No 77 Medan
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
No.Register : 00.88.72.20
Ruangankamar : VTanjung
Golongan darah : -
Tanggal Pengkajian :18 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa : Pasca Seksio Sesaria
II. Keluhan Utama
: Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen. Pasien
merasa sulit bergerak karena bekas operasi seksio sesaria.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocativepalliative
1. Penyebabnya
: Luka operasi sectio sesarea di bagian abdomen.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Pasien dapat mengatasinya dengan relaksasi tarik nafas dalam
B. Quantityquality
1. Bagaimana yang di rasakan
: Pasien mengatakan rasa nyeri sedikit berkurang.
2. Bagaimana dilihat
: Wajah pasien tampak rileks.
C. Region
1. Dimana lokasinya
: Di bagian abdomen.
2. Apakah menyebar
: Tidak menyebar.
D. Severity
Proses pasca seksio sesaria yang dialami Ny.M mengalami nyeri yang berhubungan dengan aktivitasnya.
E. Time
Universitas Sumatera Utara
Intensitas nyeri terjadi pada saat pasien melakukan pergerakkan waktu 15 detik sekali.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah di alami
Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatantindakan yang di lakukan
Ny.M mengatakan hanya membeli obat di warung mau pun apotik.
C. Pernah di rawatdi operasi
Ny.M mengatakan pernah di rawat dan di operasi di Rs. dr. Pringadi Medan.
D. Lama di rawat
Ny.M mengatakan 1 minggu lamanya di rawat di Rs. dr. Pringadi Medan.
E. Alergi
Ny.M mengatakan tidak memiliki riwayat terhadap makanan maupun obat-obatan.
F. Imunisasi
-
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ny.M mengatakan orang tuanya sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu, karena faktor usia.
B. Saudara kandung
Ny.M mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny.M mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal dunia
Orang tua Ny.M sudah meninggal dunia.
E. Penyebab meninggal dunia
Orang tua Ny.M meninggal dunia di karenakan faktor usia.
Universitas Sumatera Utara
VI. Riwayat Obstetrik
G : 2 P : 1 A : 0 HPHT : ??-09-2012 TTP : ??-06-2013
No. Umur
KomplikasiMasalah Kondisi
anak Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas 1.
37 minggu
I Sc
- Sehat
Dokter
VII. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.M mengatakan penyakitnya bisa di sembuhkan.
B. Keadaan emosi
Keadaan emosi stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
C. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
: Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,
isitrinya, anaknya, cucunya. 2. Hubungan dengan keluarga
: Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis.
Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain
: Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni ruang V nifas di Rs.pringadi Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan saat berhungan dengan orang lain.
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
Universitas Sumatera Utara
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kondisi klien terlihat masih lemah dan sulit untuk bergerak.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh
: 37,5°c 2.
Tekanan darah :12080 mmHg
3. Nadi
: 80xmenit 4.
Pernafasan : 20xmenit
5. Skala nyeri
: 3 6.
TB : 167 cm
7. BB
: 57 kg 8.
Kepala dan rambut Rambut dan kulit kepala tampak kotor, warna rambut hitam dan tidak
mudah di cabut, tidak ada nyeri tekan. 9.
Wajah Cloasma gravidarum tidak ada, wajah tampak meringis kesakitan
menahan rasa nyeri bekas luka operasi. 10.
Mata Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan
baik, pergerakkan pola mata ke segala arah normal, refleks pupil + 11.
Hidung Septum di tengah, tidak tampak sekret, passage udara lancar, tidak ada
sinus dan polip, fungsi penciuman baik. 12.
Telingga
Universitas Sumatera Utara
Letak simetris, tidak ada seruman, tidak di temukan peradangan, fungsi pendengaran baik.
13. Mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, tidak ada tanda sianosis, kebersihan gigi kotor, gigi lengkap dan tidak ada karies, luka atau lesi -
14. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid peningkatan JVF tidak ada, fungsi menelan baik.
15. Pemeriksaan integument
Hangat, suhu 37,5°c, lembab, turgor kembali lebih cepat 2 detik. 16.
Pemeriksaan payudara Bentuk payudara simetris, membesar, puting susu menonjol, areola
kehitaman dan bersih, tidak terdapat pembengkakan benjolan yang abnormal, produksi ASI baik.
17. Pemeriksaan dada
Frekuensi nafas 20xmenit, irama teratur, tidak ada tanda kesulitan saat bernafas.
18. Pemeriksaan paru-paru
Bunyi nafas vesikuler, ronchi -, wheezing -,pergerakkan dada simetris, pernafasan reguler.
19. Pemeriksaan jantung
Bunyi jantung reguler S1dan S1, tidak ada bunyi jantungan tambahan atau mur-mur, irama reguler.
20. Pemeriksaan abdomen
Tidak dikaji. 21.
Pemeriksaan genitalia Tidak dikaji.
Ekstermitas atas
Terpasang infus RL + 2 amp piton pada lengan kanan, jumlah tetesan 30 ttsmenit. Klien mengeluh terasa nyeri bila digerakan
dan dimasukan obat, pergerakan baik.
Universitas Sumatera Utara
Ekstermitas bawah
Tidak terdapat varises dan oedema, reflek patella + 22.
Pengetahuan tentang perawatan diriluka Ny.M mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka operasi di
rumah, dan Ny.M mengatakan merasa takut saat bergerak. Jika bergerak luka operasi akan robek.
IX. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan dan minum
: 3xhari
Nafsuselera makan Selera makan pasien berkurang.
Mual dan muntah
Pasien tidak ada merasakan mual dan muntah saat makan dan minum.
Waktu pemberian makan
Sesuai dengan jam makan di Rs. dr. Pringadi medan. Pagi pukul 07.00wib, siang pukul 12.30wib, malam pukul
18.00wib.
Jumlah dan jenis makanan 1 porsi dan menu biasa.
Waktu pemberian cairan dan minuman
Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus, dan pemberian cairan intravena R.Sol 20 tetesmenit.
Masalah makan dan minum
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan mau pun mengunyah.
2. Perawatan diripersonal hygiene
Kebersihan tubuh
Tubuh pasien sedikit bersih, karena pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2xhari oleh perawat dan di bantu keluarga.
Kebersihan rambut
Pasien belum ada keramas selama di rawat.
Universitas Sumatera Utara
Kebersihan gigi dan mulut
Pasien belum sikat gigi dan membersihkan mulut selama di rawat.
3. Pola kegiatan aktifitas
Kegiatan Mandiri
Sebahagian Total
Mandi
Makanminum
BAB
BAK
Ganti pakaian
4. Pola eliminasi
BAK
Sebelum operasi 2xhari, karakter feses konsistensi semi padat. Setelah operasi pasien belum ada BAB.
BAK
Pasien menggunakan kateter, karakter urin berwarna kuning, berbau khas.
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Analisa Data
N0. Data
Etiologi Masalah
keperawatan 1.
Data Subjektif
Ny.M mengatakan nyeri pada luka di bagian
abdomen bekas operasi seksio sesaria.
Ny.M mengatakan nyeri
saat bergerak. Data Objektif
Ny.M tampak meringis
kesakitan.
TTD : 12080 mmHg HR : 80xi
RR : 20xi Skala 3
Tindakan seksio sesaria ↓
Terputusnya continuitas jaringan
↓ Pengeluaran zat-zat
vasoaktif histamin, bradikinin,serotonin
↓ Merangsang reseptor
nyeri pada ujung-ujung saraf bebas
↓ Nyeri di hantarkan
kesorsal spinal lord ↓
Thalamus ↓
Cortex cerebri ↓
Nyeri dipersepsikan ↓
Nyeri Nyeri
2.
Data subjektif
Ny.M mengatakan takut untuk bergerak.
Ny.M mengatakan takut
jika bergerak lukanya akan robek.
Tindakan seksio sesaria ↓
Adanya luka post sc ↓
Nyeri ↓
Keterbatasan aktivitas
Universitas Sumatera Utara
