Carcinomas of salivary gland type
Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma
Others
Unclassified
Sumber : DeVita, V. T., Lawrence, T. S., Rosenberg, S.A., 2008. Devita, Hellman Rosenberg’s Cancer : Principles Practice of Oncology. 8
th
ed. Lippincott William Wilkins.
2.2.6 Diagnosis
Gambaran klinik keganasan paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis dapat
ditemukan keluhan utama berupa batuk-batuk dengantanpa dahak dahak putih, dapat juga purulen, sesak nafas, suara serak, sakit dada, sulitsakit menelan,
benjolan di pangkal leher, sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat PDPI, 2003.
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan
memberikan jasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat menjadi sumber informasi untuk menentukan stage penyakit, seperti pembesaran KGB
atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan
intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang PDPI, 2003.
1. Gambaran radiologis a. Foto toraks : pada pemeriksaan foto toraks PAlateral akan dapat dilihat bila
masa tumor berukuran lebih dari 1cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi ireguler disertai identasi pleura, tumor satelit, dll. Pada foto tumor
juga dapat ditemukan invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikardium, dan metastasis intrapulmoner.
Universitas Sumatera Utara
b. CT-Scan toraks : dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1cm secara lebih tepat daripada foto toraks. Tanda keganasan tergambar lebih baik meski tanpa
gejala. CT-scan mampu mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening untuk menentukan stage keganasan paru.
c. Pemeriksaan radiologi lainnya : dilakukan karena foto toraks dan CT-scan toraks tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Misalnya
Crain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala jaringan otak.
2. Gambaran Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap sputum, sekret bronkus, dan aspirat
memiliki dua tujuan Rubin, 2009 : a. Untuk menentukan adanya tumor
b. Untuk mengelompokkan tumor secara akurat sesuai dengan tipe histologinya. Identifikasi small cell carcinoma dan non-small cell carcinoma sangat penting
karena dapat mempengaruhi cara penanganan kasus.
Bila dilakukan dengan tepat, pemeriksaan sitologi dapat mengarahkan diagnosis yang tepat, cepat, dengan akurasi yang yang sama atau bahkan lebih
baik daripada teknik lainnya. Kelebihan dari pemeriksaan sitologi adalah dapat memberi pilihan rencana penanganan tanpa harus dilakukan biopsi terbuka.
Namun interpretasi dari pemeriksaan sitologi harus selalu disesuaikan dengan manifestasi klinis, karena sering tumor jinak dapat memicu perubahan seluler
yang menyerupai proses keganasan Koss, 2006.
Penetapan yang optimal dari berbagai jenis keganasan paru dengan pemeriksaan sitologi diperoleh dengan memeriksa hapusan yang difiksasi
menggunaan pewarnaan Papanicolaou. Tetapi, pengeringan di udara, hapusan yang difiksasi metanol, pewarnaan dengan Diff-Quik atau pewarnaan hematologi
lain banyak digunakan terutama untuk sitologi aspirasi percutaneous Koss, 2006.
Pemeriksaan sitologi memiliki banyak manfaat Rubin, 2009 : a. Dapat diperoleh diagnosis dengan cepat, dalam hitungan menit hingga kurang
dari satu jam.
Universitas Sumatera Utara
b. Trauma yang terjadi pada pengambilan sampel untuk pemeriksaan sitologi lebih sedikit dibandingkan biopsi.
c. Permukaan lokasi pengambilan sampel pemeriksaan sitologi lebih luas dibandingkan biopsi yang terbatas pada daerah yang kecil dimana terlihat
jelas adanya kelainan. d. Dengan pemeriksaan sitologi dapat diperoleh sampel dari tumor-tumor yang
sulit diperoleh dengan biopsi. Sampel peripheral carcinoma paru-paru dapat diperoleh dengan fine-needle aspiration.
e. Dibandingkan dengan biopsi, pengambilan sampel pemeriksaan sitologi lebih nyaman bagi pasien.
f. Biaya deteksi kanker menggunakan pemeriksaan sitologi jauh lebih murah
dan tidak diperlukan tes, prosedur, dan pembedahan. Ketepatan diagnosis menggunakan pemeriksaan sitologi bergantung pada
beberapa faktor, termasuk pengalaman pengambil sampel, metode pengambilan sampel, kecukupan jumlah sampel, organ target pemeriksaan, dan keahlian
pemeriksa sitologi. Diagnosis false-positive akan jarang terjadi pada ahli sitopatologi yang berpengalaman, sehingga spesifisitas diagnosis keganasan
mendekati 100. Sensitivitas tes berada pada rentang 80 hingga 90 untuk hampir seluruh tipe spesimen. Sel ganas yang tidak terlihat pada pemeriksaan
sitologi tidak menghilangkan kemungkinan adanya keganasan. Rubin, 2009 Beberapa kekurangan dari pemeriksaan sitologi Rubin, 2009 :
a. Sampel yang tidak memadai menyebabkan diagnosis false-negative pada pemeriksaan sitologi.
b. Klasifikasi tipe tumor lebih sulit dengan sampel sitologi dibandingkan dengan spesimen biopsi. Hal ini dikarenakan sample sitologi berukuran kecil dan
tidak terlihat pola jaringan. c. Pemeriksaan sitologi tidak dapat mengetahui luas dan dalam dari invasi
keganasan. Berikut adalah beberapa jenis pemeriksaan sitologi Cibas, 2009 :
1. Sitologi Sputum
Universitas Sumatera Utara
Sputum terdiri dari campuran unsur seluler dan non-seluler yang dibersihkan oleh aparatus mukosilier. Pemeriksaan ini mudah dilakukan dan
hanya menimbulkan sedikit ketidaknyamanan. Namun skrining yang dilakukan pada perokok tanpa gejala tidak mampu menurunkan angka kematian akibat
kanker paru. Kini pemeriksaan sitologi sputum dilakukan kepada individu dengan gejala penyakit paru. Pengumpulan spesimen yang multipel dalam beberapa hari
akan meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. Lebih baik bila spesimen diperoleh dari batuk dalam di pagi hari. Bila sputum yang dikeluarkan tidak cukup, dapat
diinduksi dengan menghirup air atau salin yang di nebul. Induksi sputum dapat meningkatkan deteksi kanker paru. Bila preparat sputum tidak dapat disiapkan
dengan cepat, pasien dapat meludah ke larutan etanol 70. Metode sederhana dalam preparasi sputum dikenal dengan teknik “pick
and smear”, dimana sputum segar diperiksa adanya kepingan jaringan, darah, atau keduanya. Pulasan disiapkan dari area yang mengandung unsur ini dan segera
difiksasi dengan etanol 95. Modifikasi metode ini disebut metode Saccomanno, dimana sputum dikumpulkan dengan etanol 50 dan carbowax 2. Spesimen
dihomogenkan dengan blender dan dikonsentrasikan dengan sentrifugasi. Penggunaan dithiothreitol DTT pada homogenisasi dapat meningkatkan
sensitivitas. Pulasan dibuat dari materi seluler yang sudah terkonsentrasi dan digunakan pewarnaan Papanicolau.
Sensitivitas sitologi sputum untuk diagnosis keganasan meningkat dengan jumlah spesimen yang diperiksa, dari 42 untuk spesimen tunggal menjadi 91
untuk lima spesimen. Spesifisitas pemeriksaan sputum berkisar 96 hingga 99 dan positive dan negative predictive value berurutan adalah 100 dan 15. Hasil
negatif pemeriksan sputum tidak menjamin tidak adanya keganasan pada paru. Sensitifitas pemeriksaan sitologi sputum tergantung pada lokasi tumor ganas :
46 sampai 77 untuk kanker paru sentral namun hhanya 31 hingga 47 untuk kanker perifer.
2. Bronchial Specimens Perkembangan bronkoskopi fleksibel merupakan perbaikan yang sangat
penting untuk pengambilan contoh sel saluran napas bawah. Sekarang sampel
Universitas Sumatera Utara
setiap bagian saluran pernapasan dapat diambil menggunakan alat ini. Komplikasi bronkoskopi jarang terjadi, dapat berupa laringospasme, bronkospasme, gangguan
konduksi jantung, kejang, hipoksia, dan sepsis. 3. Bronchial Aspirations and Washings
Sekret bronkus dapat diaspirasi langsung dari saluran napas bawah menggunakan bronkoskopi, tapi metode yang lebih sering digunakan adalah
mencuci mukosa dengan memasukkan 3 sampai 10 mL salin dan mengaspirasi cairan cuci. Cairan kemudian disentrifuge dan konsentrat digunakan untuk
membuat sapuan preparat yang tipis. 4. Bronchial Brushings
Bronkoskopi serat optik memberikan gambaran langsung dan sampling dari cabang tracheobronchial. Pada permukaan lesi endobronkial dilakukan
sikatan dan sel yang didapat dihapuskan ke kaca preparat. Hapusan segera difiksasi dengan etanol 95.
5. Brochoalveolar Lavage BAL Pada BAL, bronkoskopi dimasukkan sedalam mungkin dan saluran nafas
bagian distal dibilas dengan normal saline beberapa kali. Bilasan pertama lebih mewakilkan materi seluler dari saluran udara yang lebih besar.
BAL bermanfaat untuk diagnosis infeksi oportunistik pada pasien dengan penurunan imunitas, hasil diagnosis untuk patogen infeksius 39 dengan
sensitivitas 82 dan spesifisitas 53. Pada pasien AIDS sensitivitas BAL mencapai 86.
BAL juga bermanfaat untuk diagnosis keganasan dengan sensitivitas beragam dari 35 sampai 70 dan lebih tinggi untuk tumor mutifokal atau difus
seperti bronchioalveolar carcinoma. 6. Transbronchial Fine-Needle Aspiration
Transbronchial FNA berguna untuk diagnosis lesi paru primer yang terletak dipermukaan bronchial dan untuk staging kanker paru dengan sample
limfa node mediastinum. Sensitivitas pemeriksaan ini 56 namun bila dikombinasikan dengan bronchial brush, wash, dan biopsi menjadi 72, serta
spesifisitasnya 74.Transbronchial FNA akurat dalam memisahkan small-cell
Universitas Sumatera Utara
dari kanker paru non-small cell. Akurasi staging mediastinum meningkat bila dipandu dengan ultrasound.
7. Transesophageal Fine-Needle Aspiration Dengan melewatkan jarum melewati esophagus, sampling limfa node
mediastinum dapat dilakukan. Dengan panduan ultrasound, akurasi sampling akan lebih baik. Endoscopic FNA lebih hemat biaya dan tidak diperlukan thoracotomy.
Akurasi diagnosis endoscopic transesophageal FNA 70 hingga 80. Bila dikombinasi dengan transbronchial FNA, hasil diagnosis untuk staging
mediastinum mendekati 100. 8. Percutaneous Fine-Needle Aspiration
Diagnosis cepat dan mobiditas minimal membuat percutaneous FNA menjadi alternatif bagi biopsi operasi untuk evaluasi pasien dengan massa di paru.
Namun terdapat beberapa kontraindikasi seperti COPD, emphysema, batuk tidak terkontrol, pasien yang tidak kooperatif, penyakit jantung, severe pulmonary
hypertension, arteriovenous malformation. Komplikasi paling sering dari percutaneous FNA adalah pneumothorax 21 - 34 pasien. Percutaneous FNA
memiliki sensitivitas 89 dan spesifisitas 96. Pada hapusan yang difiksasi menggunakan metanol dan dikeringkan di udara, digunakan pewarnaan Diff-Quik.
Kategori diagnosis untuk spesimen sitologi Papanicolau Society, 1999 : 1.
Nondiagnostic Specimens C1 Bila pada spesimen tidak ditemukan materi seluler, materi bercampur
darah, pengawetan buruk, clinicopathologic tidak bisa didiagnosisi secara spesifik.
2. Specific Benign Lesions C2
Semua neoplasma jinak, proses peradangan, hapusan yang terdapat infeksi jamur, mikobakteri, bakteri.
3. Atypical Cells Present, Probably Benign C3
Komponen epitel atau mesenkim ditemukan dengan inti atypia dicurigai neoplasma jinak.
4. Atypical, Suspicious for Malignancy C4
Spesimen yang menunjukkan fitur atypical yang dicurigai keganasan
Universitas Sumatera Utara
5. Malignancy Present C5
Semua specimen yang dapat ditegakkan diagnosis pasti keganasan.
2.2.7 Imunositokimia
