Yang membuatmengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain.
- Ketentuan pengisian Rekam Medis Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis,
jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam. - Formulir Rekam Medis
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran
ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks
utama pasien KIUP, yang berisi pasien serta ringkasan poliklinik.
2.1.3. Proses Pengolahan Rekam Medis
a. Perakitan Assembling Rekam Medis Perakitan rekam medis untuk menghasilkan berkas rekam medis yang
lengkap. b. Koding
Kegiatan pengkodean yang dilakukan harus mencakup semua penyakit dan tindakan medis.
Universitas Sumatera Utara
c. Indeksing Kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks dengan menggunakan kartu indeks atau komputerisasi Indeksing.
d. Pelaporan Rumah Sakit Laporan intern dan ekstern rumah sakit dilaksanakan dan disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit. e. Korespondensi Rumah Sakit
Korespondensi dilakukan sesuai dengan permintaan pihak-pihak terkait, misalnya surat keterangan lahir, visum dan resume lainnya.
2.1.4. Analisis
a. Analisis Mutu Rekam Medis Dilakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis
b. Analisis Mortalitas dan Operasi Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan
pengkajian pembiayaan berdasarkan data mortalitas. c. Analisis Morbiditas
Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan berdasarkan data morbiditas.
d. Analisis kualitatif dan kuantitatif Analisis kelengkapan berkas atau lembaran Rekam Medis berdasarkan
perawatan.
Universitas Sumatera Utara
2.1.5. Sistem Kearsipan Rekam Medis
Menurut Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, sistem kearsipan
atau penyimpanan Rekam Medis pada rumah sakit di Indonesia sebagai berikut:
a. Sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis Sistem yang dilaksanakan adalah sistem desentralisasi, yaitu dalam hal
pemisahan Rekam Medis poliklinik dan Rekam Medis penderita yang dirawat. b. Sistem penyimpanan menurut nomor
Sistem yang dipergunakan adalah sistem angka akhir yang lazim disebut “terminal digit filling system”.
c. Fasilitas fisik ruang penyimpanan Alat penyimpanan rekam medis yang tersedia kurang memadai, dimana
raklemari yang ada tidak mencukupi untuk penyimpanan berkas. d. Penyusutan dan penghapusan rekam medis
Berkas rekam medis akan dimusnahkan setelah lima tahun terhitung sejak pasien berobat ke rumah sakit terakhir kali.
Formulir rekam medis harus sesuai dengan yang ada di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan bunyi dari Permenkes 269 tahun
2008 tentang Rekam MedisMedical Records, pasal I butir a : Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Universitas Sumatera Utara
2.2. Dokter
