sarana pelayanan kesehatan sedangkan isinya milik pasien, selanjutnya pada Bab II Pasal 7 dijelaskan: lama penyimpanan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat namun untuk hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.
Rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang membuatnya dan disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Di samping hak seseorang
untuk memperoleh kesehatan yang diakui, pasien juga memiliki hak atas kerahasiaan dan kepercayaan, oleh karena itu sebaiknya rekam medis dijaga kerahasiaannya serta
dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat penyimpangan dalam pelayanan kesehatan.
2.1.1. Sistem Rekam Medis
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pasien tidak memperhatikan aturan dalam sistem rekam medis tidak memperhatikan gelar, nama suami, nama ayah dan marga dll.
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang diterapkan adalah cara seri Serial Numbering System yaitu setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke
rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut
harus dicatat pada “Kartu Indeks Utama Pasien” yang bersangkutan. Sedang
Universitas Sumatera Utara
rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
2.1.2. Prosedur Rekam Medis
a. Pendaftaran Pasien a.1. Rawat Jalan
Untuk pasien baru rawat jalan diterima di Tempat Penerimaan Pasien TPP dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. a.2. Rawat Inap
- Pasien Baru Pasien dari poliklinik dirujuk ke ruang rawat inap, kemudian perawat
mendaftarkan pasien tersebut ke bagian Rekam Medis rawat inap, pasien mendapatkan nomor rekam medis baru.
- Pasien Lama berulang Pasien ke ruang rawat inap, di anamnese untuk mengetahui waktu
terakhir kali dirawat kemudian petugas mencari nomor rekam medis pasien di ruang rekam medis
- Gawat Darurat Pasien gawat darurat dari Instalasi Gawat Darurat, mendapatkan nomor
baru untuk pasien baru dan nomor lama jika pernah dirawat. b. Perekaman Kegiatan Rekam Medis
- Penanggung jawab pengisian rekam medis
Universitas Sumatera Utara
Yang membuatmengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain.
- Ketentuan pengisian Rekam Medis Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis,
jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam. - Formulir Rekam Medis
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran
ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks
utama pasien KIUP, yang berisi pasien serta ringkasan poliklinik.
2.1.3. Proses Pengolahan Rekam Medis
