14 relaksasi tarik nafas dalam.
9. Instruksikan pasien dan keluarga tentang potensial efek samping analgesik
dan pencegahan serta penatalaksananya. 7. Mendorong penggunaan strategi
peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien.
8. Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesik dapat menghasilkan
peredaan yang lebih efekif. 9. Mengantisipasi dan mencegah efek
samping memampukan pasien untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa
gangguan karena efek samping.
2.7 Implementasi
Dalam bebarapa kasus nyeri yang sifatnya ringan, tindakan non-farmakologis
adalah intervensi yang paling utama. Sedangkan, tindakan farmakologis disiapkan untuk mengantisipasi perkembangan nyeri. Terdapat tiga tindakan yang digunakan
untuk mengontrol nyeri, yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif, dan tindakan invasif. Ketiganya sering digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri
Prasetyo, 2010.
2.8 Evaluasi
Evaluasi perawat terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya: klien
melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri Prasetyo, 2010.
Universitas Sumatera Utara
15
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Ny.T.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Thn
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dolok sanggul
Tanggal Masuk RS : 26-05-2016
RuangKamar : Tanjung 1
Golongan Darah : O+ Tanggal Pengkajian : 30-05-2016
Tanggal Operasi : 27-05-2016
Diagnosa Medis : Post operasi ooforektomi dengan tumor ovarium di hari ke 2.
II. Keluhan Utama : Klien mengatakan adanya nyeri pada bagian luka insisi post
operasi.
Universitas Sumatera Utara
16
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. ProvacativePaliative P a. Apa penyebabnya : Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen inguinal kanan
disebabkan luka post operasi. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
: Klien mengatakan nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat analgesik
ketorolakIV. 2. QuantityQuality Q
a. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan nyeri yang sangat
sakit dan panas pada bagian punggung bawah.
b. Bagaimana dilihat : Wajah klien meringis menahan sakit.
3. RegionWilayah R a. Dimana lokasinya
: Area vertikal abdomen di inguinal kanan.
b. Apa menyebar : Klien mengatakan tidak menyebar.
4.Severity S : Klien mengatakan terganggu
melakukan aktivitas seperti miring kanan dan kiri.
5. Time T : Klien mengatakan nyeri timbul ketika
pasien bergerak.
Universitas Sumatera Utara
17
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan mengalami
penyakit tumor ovarium sehingga harus segera dioperasi.
2.Pengobatantindakan yang pernah dilakukan : Pengobatan tradisional. 3. Pernah dirawatoperasi
: Klien mengatakan tidak pernah di operasi.
4. Lama dirawat : Klien mengatakan tidak pernah
dirawat. 5. Alergi
: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Orang tua : Klien mengatakan tidak ada penyakit
serius yang dialami orang tua pasien. 2. Saudara kandung
: Klien mengatakan tidak ada penyakit serius yang dialami.
3. Penyakit keturunan yang ada : Klien mengatakan tidak ada penyakit
keturunan yang dialami.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan cemas dan takut
mengenai penyakitnya sebelum di operasi.
Universitas Sumatera Utara
18 2. Konsep Diri
a. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dari penyakitnya. b. Harga diri
: Klien tidak menunjukkan harga diri rendah terhadap penyakitnya.
c. Peran diri : Klien mengalami gangguan peran diri
selama sakit karena tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu
rumah tangga. d. Identitas
: Klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu dan istri.
3. Keadaan emosi : Klien merasakan cemas dan sedih.
4. Hubungan sosial a.
Orang yang berarti : Semua anggota keluarganya.
b. Hubungan dengan keluarga
: Hubungan dengan keluarga baik dan harmonis.
c. Hubungan dengan orang lain
: Hubungan dengan tetangga dan orang lain juga baik.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain. 5. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
: Kristen dan ibadah ke gereja. b.
Kegiatan ibadah : Ibadah.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Compos mentis, GCS15.
Universitas Sumatera Utara
19 TB
: 148 cm. BB
: 38 kg. 2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
: 37ºC. b.
Tekanan darah : 12080 mmHg.
c. Nadi
: 90 xmnt. d.
Pernafasan : 24xmnt.
e. Skala nyeri
: 8 dari skala NRS 0-10.
VIII. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut a. Bentuk
: Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan.
b. Ubun-ubun : Tidak ada lesi.
c. Kulit kepala : Bersih.
2. Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut menyebar rata diseluruh kepala.
b. Bau : Tidak ada bau.
c. Warna rambut : Hitam dan sudah beruban.
3. Wajah a. Warna kulit
: Sawo matang. b. Struktur wajah
: Oval.
Universitas Sumatera Utara
20 4. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan lengkap.
b. Konjungtiva dan sklera : Normal.
c. Pupil : Isokor.
d. Cornea dan iris : Normal.
e. Visus : Normal.
5. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Bentuk simetris tidak ada sekret yang keluar dari hidung dan posisi septum
nasi berada ditengah tidak ada kelainan.
b. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung.
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidungnormal. 6. Telinga
a. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris.
b. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama.
c. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan.
d. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan baik,
bisa diajak bicara dengan baik. 7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
21 b. Keadaan gusi dan gigi
: Tidak dilakukan pemeriksaan. c. Keadaan lidah
: Tidak dilakukan pemeriksaan. 8. Leher
a. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.
b. Suara : Cukup jelas.
c. Denyut nadi karotis : Nadi karotis berdenyut.
9. Pemeriksaan integument a. Kebersihan
: Cukup bersih. b. Warna
: Sawo matang. c. Turgor
: Normal. d. Kelainan pada kulit
: Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan thoraksdada
a. Inspeksi thoraks : Normal ditunjukkan dengan dada
mengembang dengan normal. b. Pernafasan
: 24 xmenit. c. Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.
11. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi
: Bentuk simetris, terdapat luka post operasi ditutupi dengan kassa sepanjang
±12cm. b. Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
22 c. Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami
nyeri. d. Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami
nyeri. 12. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
b. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
13. Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema a. Pemeriksaan ekstremitas atas
: Tangan terpasang infus dengan cairan ringer laktat RL 20 tetesmenit.
b. Pemeriksaan ekstremitas bawah : Normal.
c. Pemeriksaan neorologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
d. Fungsi motorik : Klien dapat merubah posisi miring
kanan dan miring kiri. e. Fungsi sensorik
a. Tes tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam
dan tumpul.
Universitas Sumatera Utara
23
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum a. Frekuensi makanhari
: 3 kalihari. b. Nafsuselera makan
: Selera makan. c. Alergi
: Tidak ada riwayat alergi. d. Mual dan muntah
: Tidak ada mual dan muntah. e. Waktu pemberian makan
: Pagi, siang, malam teratur. f. Jumlah dan jenis makan
: 1 porsi setiap makan dengan jenis makanan yaitu nasi, sayur, buah-buahan,
ikan, telur. g. Waktu pemberian cairanminum
: Klien mengatakan minum pada saat setelah makan dan ketika haus. Klien
minum sekitar 1,5-2 Lhari. i. Masalah makan dan minum
: Klien tidak ada masalah kesulitan dalam menelan.
2. Perawatan diripersonal hygiene a. Kebersihan tubuh
: Klien mandi 2 kalihari dibantu oleh anggota keluarganya.
b. Kebersihan gigi dan mulut : Selama di RS klien kurang
memerhatikan kebersihan gigi. 3. Pola kegiatanaktivitas
a. Uraikan aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri
: Segala aktivitaskegiatan klien dibantu
Universitas Sumatera Utara
24 oleh keluarganya pasca operasi tetapi sebelum klien sakit klien melakukan segala
aktivitas sehari-hari secara mandiri. b. Aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit : Klien melakukan berdoa selama
dirumah sakit dan tidak pergi ke gereja dikarenakan masih sakit.
X. Pola eliminasi a.BAB
1.Pola BAB : 1 kalihari setelah operasi.
2.Karakter feses : Kuning.
b.BAK
1.Pola BAK : Klien tepasang selang kateter.
2.Karakter urine : Kuning kemerahan.
3.Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK : Tidak ada rasa nyeri.
4. Riwayat penyakit ginjal kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.
XI. Terapi Obat
a.Keterolac 1 amp8jam analgesik : Guna untuk mengurangi nyeri sedang
hingga berat. b.Ceftriaxone 1000 mg12 jam
: Guna antibiotik untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri.
Universitas Sumatera Utara
25
2.6 ANALISA DATA
No Data
Etiologi Masalah Keperawatan
1 Ds :
-Klien mengatakan sakit pada area post
operasi ooforektomi. -Nyeri terasa ketika
bergerak. -Wajah
meringistampak gelisah.
-Aktivitas klien sangat menganggu.
-Skala nyeri 8. Do :
-Tangan memegang bagian area yang di
post operasi ooforektomi.
-Terdapat luka post operasi ooforektomi
di bagian abdomen inguinal kanan
ditutupi dengan perban ±12 cm.
-RR :24 xmnt. -HR :90 xmnt.
-TD : 12080 mmhg. Insisi bedahpost operasi ooforektomi
↓
Trauma Mekanik Jaringan rusak
↓
Sensasi yang tidak menyenangkan
↓
Persepsi nyeri dihitung dengan NRS : skala 8 dari
0-10
Subyektif : Obyektif : -Intensitas skala -respon perilaku
nyeri -respon fisiologis -Karakteristik nyeri -respon afektif
-Persepsi klien tentang nyeri
-Koping klien Faktor yang mempengaruhi :
- Usia
- Pengalaman Nyeri
- Kognitif tentang nyeri
- Ansietas
- Tingkat keparahan nyeri
- Lokasi nyeri
Nyeri Akut
Universitas Sumatera Utara
26 -Suhu : 37 ºC.
2.7 Rumusan Masalah
a. Masalah Keperawatan - Nyeri Akut
b. Diagnosa Keperawatan prioritas 1.
Gangguan rasa nyaman: nyeri akut berhubungan dengan luka insisi post operasi ooforektomi pada tumor ovarium ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada luka, nyeri seperti tertusuk-tusuk, punggung bawah terasa panas, gelisah, wajah meringis kesakitan, nyeri bertambah saat merubah posisi dan
skala nyeri 8 dari 0-10.
2.8 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri: Tujuan :
Klien secara aktif akan berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri. Kriteria Hasil :
Klien akan : -
Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam meredakan nyeri.
- Melaporkan intensitas nyeri dan ketidak nyamanan nyeri menurun setelah
intervensi digunakan.
Universitas Sumatera Utara
27 -
Melaporkan lebih sedikit gangguan dalam ketidak nyamanan akibat nyeri setelah penggunaan intervensi.
- Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan.
- Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut tidak
merengut, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas.
- Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri.
- Memperagakan penggunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan
melaporkan keefektifannya. -
Mengalami efek samping minimal dari analgesik tanpa gangguan untuk mengatasi efek samping.
Rencana Tindakan Rasional
1.Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien
nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut.
2.Gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intesitas nyeri dan
ketidaknyamanan. 3.Kaji dan catat nyeri, karakteristiknya :
lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4.Berikan analgesik sesuai yang
diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal.
5.Berikan kembali skala pengkajian nyeri.
6.Catat keparahan nyeri pasien. 7.Identifikasi dan dorong pasien untuk
menggunakan strategi yang menunjukkan 1.Ketakutan bahwa nyeri akan tidak
dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan
menurunkan toleransi nyeri. 2.Berikan nilai dasar untuk mengkaji
perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi.
3.Data mebantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi
sumber-sumber multiple dan jenis nyeri. 4.Analgesik lebih efektif bila diberikan
pada awal siklus nyeri. 5.Memungkinkan pengkajian terhadap
keefektifan analgesik dan mengidentifikasi kebutuhan terhadap
tindak lanjut bila tidak efektif. 6.Membantu dalam menunjukkan
Universitas Sumatera Utara
28 keberhasilan pada nyeri sebelumnya.
8.Ajarkan pasien tambahan meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : teknik
relaksasi tarik nafas dalam. 9.Instruksikan pasien dan keluarga
tentang potensial efek samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksananya.
kebutuhan analgesik tambahan atau pendekatan alternatif terhadap
penatalaksanaan nyeri. 7.Mendorong penggunaan strategi
peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien.
8.Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesik dapat menghasilkan
peredaan yang lebih efekif. 9.Mengantisipasi dan mencegah efek
samping memampukan pasien untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa
gangguan karena efek samping.
Universitas Sumatera Utara
29
2.9 PELAKSANAAN KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGAN
