17
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan mengalami
penyakit tumor ovarium sehingga harus segera dioperasi.
2.Pengobatantindakan yang pernah dilakukan : Pengobatan tradisional. 3. Pernah dirawatoperasi
: Klien mengatakan tidak pernah di operasi.
4. Lama dirawat : Klien mengatakan tidak pernah
dirawat. 5. Alergi
: Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Orang tua : Klien mengatakan tidak ada penyakit
serius yang dialami orang tua pasien. 2. Saudara kandung
: Klien mengatakan tidak ada penyakit serius yang dialami.
3. Penyakit keturunan yang ada : Klien mengatakan tidak ada penyakit
keturunan yang dialami.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
1. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien mengatakan cemas dan takut
mengenai penyakitnya sebelum di operasi.
Universitas Sumatera Utara
18 2. Konsep Diri
a. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh
dari penyakitnya. b. Harga diri
: Klien tidak menunjukkan harga diri rendah terhadap penyakitnya.
c. Peran diri : Klien mengalami gangguan peran diri
selama sakit karena tidak bisa menjalankan perannya sebagai ibu
rumah tangga. d. Identitas
: Klien mengatakan dirinya sebagai seorang ibu dan istri.
3. Keadaan emosi : Klien merasakan cemas dan sedih.
4. Hubungan sosial a.
Orang yang berarti : Semua anggota keluarganya.
b. Hubungan dengan keluarga
: Hubungan dengan keluarga baik dan harmonis.
c. Hubungan dengan orang lain
: Hubungan dengan tetangga dan orang lain juga baik.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain. 5. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
: Kristen dan ibadah ke gereja. b.
Kegiatan ibadah : Ibadah.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Compos mentis, GCS15.
Universitas Sumatera Utara
19 TB
: 148 cm. BB
: 38 kg. 2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh
: 37ºC. b.
Tekanan darah : 12080 mmHg.
c. Nadi
: 90 xmnt. d.
Pernafasan : 24xmnt.
e. Skala nyeri
: 8 dari skala NRS 0-10.
VIII. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut a. Bentuk
: Bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan.
b. Ubun-ubun : Tidak ada lesi.
c. Kulit kepala : Bersih.
2. Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut menyebar rata diseluruh kepala.
b. Bau : Tidak ada bau.
c. Warna rambut : Hitam dan sudah beruban.
3. Wajah a. Warna kulit
: Sawo matang. b. Struktur wajah
: Oval.
Universitas Sumatera Utara
20 4. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua bola mata simetris dan lengkap.
b. Konjungtiva dan sklera : Normal.
c. Pupil : Isokor.
d. Cornea dan iris : Normal.
e. Visus : Normal.
5. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
: Bentuk simetris tidak ada sekret yang keluar dari hidung dan posisi septum
nasi berada ditengah tidak ada kelainan.
b. Lubang hidung : Lengkap dan ada dua lobang hidung.
c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidungnormal. 6. Telinga
a. Bentuk telinga : Kedua telinga berbentuk simetris.
b. Ukuran telinga : Kedua telinga berukuran sama.
c. Lubang telinga : Lengkap dan tidak ada sumbatan.
d. Ketajaman pendengaran : Pasien masih mendengar dengan baik,
bisa diajak bicara dengan baik. 7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
21 b. Keadaan gusi dan gigi
: Tidak dilakukan pemeriksaan. c. Keadaan lidah
: Tidak dilakukan pemeriksaan. 8. Leher
a. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid.
b. Suara : Cukup jelas.
c. Denyut nadi karotis : Nadi karotis berdenyut.
9. Pemeriksaan integument a. Kebersihan
: Cukup bersih. b. Warna
: Sawo matang. c. Turgor
: Normal. d. Kelainan pada kulit
: Tidak ada kelainan pada kulit. 10. Pemeriksaan thoraksdada
a. Inspeksi thoraks : Normal ditunjukkan dengan dada
mengembang dengan normal. b. Pernafasan
: 24 xmenit. c. Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.
11. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi
: Bentuk simetris, terdapat luka post operasi ditutupi dengan kassa sepanjang
±12cm. b. Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
22 c. Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami
nyeri. d. Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien masih mengalami
nyeri. 12. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.
b. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
13. Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema a. Pemeriksaan ekstremitas atas
: Tangan terpasang infus dengan cairan ringer laktat RL 20 tetesmenit.
b. Pemeriksaan ekstremitas bawah : Normal.
c. Pemeriksaan neorologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
d. Fungsi motorik : Klien dapat merubah posisi miring
kanan dan miring kiri. e. Fungsi sensorik
a. Tes tajam tumpul : Klien dapat membedakan benda tajam
dan tumpul.
Universitas Sumatera Utara
23
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Kategori