sehingga dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih yang secara teratur tersebut mengalir dari ureter akan di tampung
dan terkumpul di dalam kandung kemih.
18
2.2.2 Saluran Kemih Bawah
a. Kandung Kemih
Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh membran mukosa dan terletak di depan organ pelvis lainnya sebagai tempat
menampung air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan penyaringan darah.
23
Dalam menampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang
adalah 30-450 ml.
3
Kandung kemih bersifat elastis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih terletak pada pelvis dan
ketika lebih dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen di atas pubis.
22
Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih
telah penuh, maka akan dikirim sinyal ke otak dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih
dan uretra akan membuka dan akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung kemih berkontrasksi yang menyebabkan
terjadinya tekanan sehingga dapat membantu mendorong air kemih keluar menuju uretra.
18
Universitas Sumatera Utara
b. Uretra
Saluran kemih uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan
berkelok-kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya ± 20 cm. Uretra pada laki-
laki terdiri dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika merupakan saluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk seperti
kumparan yang bagian tengahnya lebih luas dan makin ke bawah makin dangkal kemudian bergabung dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan
saluran yang paling pendek dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan panjang kira-kira 15 cm.
20
Pada wanita, uretra terletak di belakang simfisis pubis berjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3-4 cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas
vagina antara clitoris dan vagina dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada uretra laki-laki.
20
2.2.3 Penyebab Pembentukan Batu Saluran Kemih
Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh
terhadap pembentukan BSK yaitu :
2,24,25
a. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia,
fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa
Universitas Sumatera Utara
terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan
batu, yaitu: a.1 Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya
pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan
terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan
suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal.
Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion,
pembentukan kompleks dan pH air kemih. a.2 Teori Matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu
oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-
laba terdiri dari protein 65, heksana 10, heksosamin 2-5 sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan
Universitas Sumatera Utara
semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor
organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall
glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin.
Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium
membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal
kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang
dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi
supersanturasi. a.4 Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu
campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada
kristal asam urat yang ada.
Universitas Sumatera Utara
a.5 Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran
dari beberapa teori yang ada. a.6 Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori
terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga
terbentuk magnesium ammonium fosfat batu survit misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang
menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan
diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin.
Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu,
kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90 penderita BSK mengandung
nano bakteria
.
b. Teori Vaskuler
2,18,20
Universitas Sumatera Utara
Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya
BSK, yaitu : b.1 Hipertensi
Pada penderita hipertensi 83 mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran
ginjal sebanyak 52. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180
˚ dan aliran darah berubah dari aliran lamine r menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat
terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla Ranall’s plaque disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu.
b.2 Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal
kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis teori epitaksi.
Menurut Hardjoeno 2006, diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu
terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen
urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat
Universitas Sumatera Utara
kemudian merekat adhesi di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu
memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.
12
2.2.4 Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya
kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.
a. Batu kalsium
3,26
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70-80 dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai
dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut.
Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua
tipe yang berbeda, yaitu: a.1 Whewellite monohidrat yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat hitam
dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite dehidrat yaitu
batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.
Universitas Sumatera Utara
b. Batu asam urat
26,3
Lebih kurang 5-10 penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat.
Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan
ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk
staghorn tanduk rusa. Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90 akan berhasil dengan terapi kemolisis.
c. Batu struvit magnesium-amonium fosfat
3,18,26
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan
kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus
. Ditemukan
sekitar 15-20 pada penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran
kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih 7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas
bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu Sistin
18,26
Universitas Sumatera Utara
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2.
Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine
yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu
yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet
mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air
kemih.
2.3 Epidemiologi Penyakit Batu Saluran Kemih
2.3.1 Distribusi dan Frekuensi
Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah
pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis
kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per-100.000
populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000 populasi,
tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah
Universitas Sumatera Utara
jenis kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per- 100.000 populasi.
4
Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75, batu asam urat 23,1, batu
struvit 5, dan batu cysteine 0,5, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2, batu asam urat 11,3, batu struvit 1,3, dan batu cysteine 1,3. Analisis
jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73, batu asam urat 79,
sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58. Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun
dan batu struvit 20-55 tahun.
7
Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi
adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 sedangkan wanita 20,1.
12
Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan
kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60 tahun 39,8, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5,
dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100, struvite 96,5, dan Cystine 66,4 .
27
2.3.2 Determinan
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan
Universitas Sumatera Utara
yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.
3
a. Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.
a.1 Umur Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-50 tahun,
sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan
faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.
2
Berdasarkan penelitian Latvan, dkk 2005 di RS.Sedney Australia, proporsi BSK 69 pada kelompok umur 20-49
tahun. Menurut Basuki 2011, penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
3
a.2 Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki
tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya
kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki- laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air
kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat inhibitor lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon
testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta
Universitas Sumatera Utara
adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium.
3
Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.
7
a.3 Heriditer Keturunan Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit
BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Berdasarkan penelitian Latvan, dkk 2005
di RS. Sedney Australia berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8 dan pada perempuan 22,7.
7
b. Faktor Ekstrinsik
