Gambar 2. 2. Jaras perjalanan terjadinya muntah dan obat obatan yang dapat digunakan untuk mengatasi mual.
2. 2. FAKTOR RESIKO PONV
Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal 1990an dengan analisa stastistik yang lebih baik dan adanya stratifikasi.
Perkembangan dan prediksi dengan sistem skoring berdasarkan penelitian dan publikasi penelitian yang menggunakan sistem skoring untuk menentukan profilaksis,
menuntun kita untuk mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari – hari.
1
Faktor resiko PONV sudah ada pada literatur sejak tahun 1800an. Secara tradisional, penelitian difokuskan pada faktor potensial tunggal pada waktu tertentu,
Universitas Sumatera Utara
dengan sedikit atau tanpa percobaan untuk mengontrol variabel – variabel lainnya. Pada era moderen penelitian mengenai PONV dimulai pada awal tahun 1990an,
dengan publikasi penelitian awal yang secara bersamaan mengidentifikasi banyak faktor resiko dan menggunakan model regresi untuk mengontrol variasi variabel yang
luas. Setidaknya ada 20 penelitian multivariabel yang sudah diterbitkan di inggris.
1
2. 3. APLIKASI KLINIS PENEMUAN FAKTOR RESIKO PONV
2.3.1. SISTEM SKOR.
Beberapa kelompok peneliti mencari sistem skor tidak hanya untuk mengidentifikasi faktor resiko independen PONV tapi juga mengembangkan formula
dari pasien – pasien yang mungkin mengalami mual, muntah atau keduanya. Akurasi dari sistem skor PONV dan kemampuan secara benar mendiskriminasi antara pasien
yang akan atau tidak akan mengalami muntah diuji melalui perhitungan area dibawah kurva sistem receiver operating characteristic ROC. Kurva ini merupakan potongan
true positive rate sensitivitas dan false positive rate 1 – spesifisitas dari sistem skor. Dari penelitian - penelitian yang ada terdapat keterbatasan terutama pada kekuatan
statistik dari prediktor PONV yang sudah diidentifikasi sejauh ini, maka sistem skor hanya menunjukkan akurasi rendah sampai sedang dengan ROC berkisar antara 0,56
– 0,785.
1
Namun dengan menggunakan sistem skor ini angka kejadian PONV menjadi jauh berkurang secara umum dan terutama pada populasi dengan resiko tinggi.
1
Hasil penelitian R
ṻ sch dkk menunjukkan insiden PONV dengan profilaksis yang diberikan
pada golongan resiko tinggi signifikan lebih rendah dibandingkan dengan prediksi tanpa pengobatan p 0,001.
15
Contoh penelitian lain pada populasi orang dewasa yang menjalani general anestesi mengalami penurunan kejadian PONV dalam 24 jam
setelah operasi dari 49,5 menjadi 14,3 p 0,001 setelah pemberian profilaksis sesuai dengan resiko yang digolongkan dengan sistem skor.
8
Belum ada sistem skoring yang dijadikan sebagai baku emas gold standart berdasarkan akurasinya. Perkembangan utama dalam sistem skor terfokus pada
penyederhanaan sistem skor untuk kemudahan dalam penilaian. Untuk dewasa, Apfel dan Koivuranta telah membuat sistem skor sederhana dengan 4 dan 5 faktor resiko.
9,10
Universitas Sumatera Utara
Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem skoring yang sederhana
menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya anamnese yang lebih rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila dibandingkan dengan
formula yang lebih kompleks. Pada dewasa, skor Apfel dan Koivuranta dkk secara statistik menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi dibandingkan sistem skor Palazzo
dan Evans. Pada penelitian ini juga didapati nilai kekuatan skor Apfel pada kurva ROC lebih tinggi dibandingkan Koivuranta 0,68 dan 0,66.
11
Pada penelitian lainnya secara numerik pada kurva ROC skor Kovuiranta lebih besar dibandingkan dengan skor
Apfel yaitu 0,66 dan 0,63 .
12
Namun pada penelitian yang dilakukan Pierre dan kawan- kawan menunjukkan secara signifikan skor Apfel lebih akurat dibandingkan
dengan skor Sinclair pada penelitian pasien dewasa.
13
Dalam ASPAN’s American Society of Perianesthesia Nurse guideline for prevention andor management of PONVPDNV skor Apfel dan skor Koivuranta
digunakan dalam menilai golongan pasien berdasarkan resikonya terhadap PONV. Pada penanganan PONV sesuai dengan ASPAN pada skor Apfel dan Koivuranta
dengan skor 0 – 1 dianggap resiko rendah sedangkan skor diatas 1 dianggap resiko sedang sampai tinggi. Dan profilaksis diberikan pada nilai skor diatas 1.
14
Hal ini menunjukan kedua sistem skor ini bisa digunakan untuk menilai prediksi PONV.
Sehingga saya ingin mengetahui skor mana yang lebih akurat diantara skor Apfel dengan skor Koivuranta dengan menggunakan uji diagnostik.
2. 4. UJI DIAGNOSTIK
Dalam menentukan skor prediksi PONV yang paling akurat diperlukan uji diagnostik. Uji diagnostik dapat digunakan untuk skrining, menentukan diagnosis,
memantau perjalanan penyakit, menentukan prognosis. Pada prediksi PONV keperluannya adalah untuk skrining, dimana dengan mengetahui lebih awal maka
pengobatan akan lebih efektif dan pengobatan dini akan memberikan hasil yang jauh lebih baik. Uji diagnostik mempunyai variabel prediktor yaitu hasil uji diagnostik dan
variabel hasil akhir yaitu sakit atau tidaknya seorang pasien, yang ditentukan dengan pemeriksaan dengan baku emas. Terlihat bahwa uji diagnostik selalu berbentuk tabel 2
Universitas Sumatera Utara
x 2; artinya baik hasil uji yang diteliti maupun baku emas yang digunakan dapat memisahkan subjek menjadi sakit atau tidak sakit.
19
TABEL 2. 1. TABEL UJI DIAGNOSTIK 2 X 2
Penyakit
Ya Tidak
Jumlah Ya
PB PS
PB + PS Tidak
NS NB
NS + NB
Hasil Uji
Jumlah PB + NS
PS + NB Total
PB = POSITIF BENAR, artinya hasil uji menyatakan terdapat penyakit, dan kenyataannya memang terdapat penyakit; PS = POSITIF SEMU, hasil uji menunjukkan
terdapat penyakit, padahal sebenarnya subjek tidak sakit; NS = NEGATIF SEMU, hasil uji menunjukkan tidak terdapat penyakit sedangkan sebenarnya subjek menderita
penyakit; NB = NEGATIF BENAR, hasil uji menunjukkan tidak terdapatnya penyakit dan memang subjek tidak menderita penyakit.
Dari tabel 2 x 2 tersebut kita bisa memperoleh beberapa nilai statistik yang memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dengan menilai sensitivitas dan
spesifisitas. Sensitivitas memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi penyakit. Spesifisitas menunjukkan kemampuan alat diagnostik untuk menentukan
bahwa subjek tidak sakit. Contohnya bila sensitivitas uji diagnostik tersebut adalah 65 maka hanya 65 diantara subjek yang terdeteksi menderita penyakit dengan uji
diagnostik tersebut. Spesifisitas 70 menunjukkan bahwa 70 pasien tidak menderita penyakit tersebut dari hasil pemeriksaan yang dilakukan.
19
ROC Receiver Operator Curve merupakan suatu cara untuk menentukan titik potong dalam uji diagnostik berupa grafik yang menggambarkan tawar menawar antara
sensitivitas dan spesifisitas.
Universitas Sumatera Utara
2. 5 KERANGKA KONSEP
