sel yang tidak terkendali, immortal dan menginvasi jaringan stroma di bawahnya. Keadaan mutasi genetik yang tidak dapat diperbaiki akan menyebabkan terjadinya
pertumbuhan kanker ini.
13,14,15,16
2.4. Gejala Klinis
Perdarahan abnormal merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada kanker serviks. Gejala lainnya penurunan berat badan, anemia yang berat. Pada
tingkat yang lebih lanjut di temukan gejala nyeri pelvik, gangguan miksi dan defekasi.
2,6,9
Pretorius dkk di Southern California melaporkan dari 81 pasien, 56 pasien dengan perdarahan pervaginam yang abnormal, 28 dengan pap smear yang
abnormal, 9 dengan nyeri pelvik, 4 dengan leukore dan 4 dengan gejala lain.
4
2.6. Klasifikasi
Sistem klasifikasi histologi yang paling sering dipergunakan adalah sistem yang diajukan oleh World Health Organisation WHO. Dalam kurun waktu dua puluh
tahun, sistem klasifikasi ini diperbaharui terus menerus. Dan hasil update yang terakhir pada tahun 1994 merupakan kolaborasi dengan International Society Of
Gynecological Pathologist. Pada dasarnya, menurut klasifikasi versi WHO, karsinoma servik dikelompokkan atas 3 kategori utama yakni karsinoma sel
skuamous, adenokarsinoma, dan tumor epitelial lainnya.
Universitas Sumatera Utara
2.5.1. Karsinoma sel skuamous serviks
60-80 dari karsinoma skuamous serviks adalah karsinoma sel skuamous invasif. Pada pemeriksaan makroskopis karsinoma sel skuamous umumnya tumbuh
secara exophytic, tampak menonjol dari permukaan, seringkali berbentuk papillary atau polypoid dan bisa juga tumbuh secara endophytic, menginfiltrasi ke struktur
sekitarnya tanpa menonjol keluar, adakalanya dijumpai dalam bentuk ulcerating.
3,6,18,19
Gambar 3. Makroskopik dari karsinoma sel skuamous invasif. Dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia :
Mosby. 2004
Pola pertumbuhan, tipe sel dan tingkat differensiasi bervariasi pada karsinoma sel skuamous. Sebagian besar karsinoma menginfiltrasi jaringan dan beranastomose
dengan stroma sekitarnya dan terlihat sebagai kelompokan-kelompokan tak teratur irreguler islands, kadang tampak bulat, tetapi lebih sering angular atau spiked.
3,6,18,19
Beberapa sistem grading histologis telah diajukan berdasarkan pada tipe dan tingkat differensiasi sel-sel dominan. Klasifikasi sederhana yang merupakan
modifikasi dari empat tingkatan Borders dan pembagian tumor menjadi tipe well
Universitas Sumatera Utara
differentiated keratinizing, moderatly differentiated, dan poorly differentiated. Hampir 60 merupakan moderatly differentiated dan sisanya terbagi merata antara
well differentiated dan poorly differentiated.
6
Pada stroma dari jaringan serviks akan tampak kelompokan-kelompokan invasif sel-sel malignan dengan berbagai jenis sel, terutama sel-sel limfosit dan sel-sel
plasma. Kadang-kadang dapat juga dijumpai stroma yang eosinofilik ataupun reaksi giant cell tipe benda asing.
3,6,10
Variasi gambaran histologi dari karsinoma sel skuamous akan dijelaskan di bawah ini
2.5.1.1. Keratinizing
Tumor ini mengandung mutiara keratin yang terdiri dari kumparan sirkuler sel skuamous dengan bagian sentral berkeratin. Intercellular bridges, granul
keratohyalin, dan kadang didapati keratinisasi sitoplasma. Biasanya inti membesar dan hiperkromatik dengan kromatin kasar. Gambaran mitosis jarang dijumpai dan
kadang terlihat pada sel dengan differensiasi yang kurang baik pada bagian perifer massa yang invasif.
3,6,8,9,20,21
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Gambaran mikroskopik dari karsinoma sel skuamous invasive tipe keratinizing Dikutip dari: Wells M, Ostor AG, Crum CP, Franschesci S, et al. Tumours of the uterine cervix. In Tavassoli
FA, Devilee. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO IARC Press. 2003
2.5.1.2. Non Keratinizing
Tumor ini disusun oleh sel skuamous poligonal dan dapat terlihat sel individual yang mengalami keratinisasi dan mempunyai interselluler bridges, tetapi mutiara
keratin tidak dijumpai. Jika dibandingkan dengan well differentiated tumours, pada non keratinizing tampak sel-sel dengan inti yang lebih pleomorfik dan banyak
dijumpai mitosis.
3,6,8,9,20,21
2.5.1.3. Basaloid
Karsinoma sel skuamous varian basaloid disusun oleh kelompokan-kelompokan sel yang immature, berasal dari sel skuamous tipe basal dengan sitoplasma sedikit
yang sangat mirip dengan sel yang dijumpai pada karsinoma skuamous insitu pada serviks. Keratinisasi dapat dijumpai pada bagian tengah kelompokan sel , tetapi
mutiara keratin jarang dijumpai. Pada vulva, tumor dihubungkan dengan infeksi HVP terutama tipe 16.
3,6
Universitas Sumatera Utara
Basaloid merupakan varian karsioma sel skuamous yang agresif dan memberikan gambaran basaloid. Tumor ini bersama adenoid cystic carcinoma
merupakan suatu akhir gambaran basaloid tumor serviks.
3,6,20
Gambar 5. Karsinoma sel skuamous tipe basaloid. Pertumbuhan tumor dalam bentuk sarang – sarang yang berbatas tegas dengan peripheral palisading. Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackerman’s :
Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia : Mosby. 2004
2.5.1.4. Verrucous
Verrucous carcinoma merupakan karsinoma sel skuamous dengan highly differentiated, mempunyai permukaan hyperkeratosis, undulasi dan warty dan invasi
ke stroma sehingga memberikan gambaran bulbous pegs. Tampak sel –sel tumor dengan sitoplasma banyak dan inti menunjukkan gambaran atipia minimal. Gambaran
infeksi HVP tidak terlihat. Verrucous carcinoma menunjukkkan kecenderungan untuk berulang secara lokal setelah eksisi tetapi tidak bermetastase. Verrucous
carcinoma dibedakan dari condyloma karena mempunyai papilla yang lebar dan kurang fibrovascular dan tidak dijumpai koilocytosis. Verrucous carcinoma
Universitas Sumatera Utara
dibedakan dari tipe karsinoma skuamous lainnya berdasarkan inti atipik yang minimal.
3,6
2.5.1.5. Warty
Lesi ini ditetapkan sebagai suatu karsinoma sel skuamous berdasarkan gambaran permukaan yang menyerupai kutil “ warty “ dan infeksi HVP.
Terdeteksinya HVP- DNA akan meningkatkan resiko. Dijumpainya lesi ini dapat mengarahkan kita sebagai suatu condylomatous squamous cell carcinoma.
3,6
2.5.1.6. Papillary
Papillary squamous cell carcinoma dibedakan dengan warty squamous cell carcinoma berdasarkan tidak banyak dijumpai keratinisasi dan kurangnya tampilan
HVP dan dibedakan dari transitional carcinoma berdasarkan derajat differensiasi sel- sel skuamous.
3,6
2.5.1.7. Lymphoepithelioma – like
Dari gambaran histologi, lymphoepithelioma –like hampir sama dengan tumor yang berasal dari nasofaring. Tampak kelompokan-kelompokan sel dengan
differensiasi yang jelek dan sebaran sel-sel limfosit. Sel-sel tumor dengan bentuk uniform, inti vesikuler dangan nukleoli yang prominen dan sitoplasma sedikit
eosinofilik. Batas pinggir sel tidak jelas terlihat sehingga sering memberikan gambaran sel yang tumpang tindih dan berkelompok.
Universitas Sumatera Utara
Pada pewarnaan imunohistokimia sitokeratin, sel-sel tumor dan T – cell markers umumnya limfosit akan terwarnai positif. Adanya proses radang kronik diartikan
sebagai adanya respon imun cell- mediated, dan berdasarkan fakta- fakta yang ada dianggap bahwa lymphoepithelioma – like pada seviks memiliki prognosis yang baik.
3,6
2.5.1.8. Squamotransitional carcinoma Karsinoma transisional pada serviks jarang dijumpai dan sulit dibedakan dari
kandung kemih. Bisa sebagai tumor primer atau komponen malignan dari sel-sel skuamous. Secara mikroskopik tampak struktur papilari dengan fibrovaskular,
tampak sel-sel atipik menyerupai gambaran CIN 3. Dijumpai HVP tipe 16 dan hilangnya kromosom 3p dengan keterlibatan kromosom 9 diduga tumor ini
merupakan suatu karsinoma skuamous dibandingkan tumor urotelial primer.Secara imunohistokimia tumor ini lebih ekspresi terhadap sitokeratin 7 dibandingkan dengan
20, biasanya didiagnosa hanya berdasarkan imunofenotipe. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa squamotransitional carcinoma berhubungan dengan terjadinya
metaplasia dari sel transisional dan ini masih istilah yang kontroversi pada serviks.
3,6
2.5.2. Adenokarsinoma Serviks
Adenokarsinoma serviks adalah karsinoma yang menunjukkan differensiasi kelenjar. Sekitar setengah dari semua adenokarsinoma adalah massa yang eksofitik,
polipoid, atau papillary. Sedangkan yang lain berupa nodul dengan pembesaran yang
Universitas Sumatera Utara
difus atau ulserasi. Infiltrasi yang dalam dari dinding menyebabkan serviks berbentuk barrel. Sekitar 15 pasien lesi tidak nampak dilihat.
3,6,10,21
Gambar 6. Gambaran makroskopik dari adenokarsinoma serviks. Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia :
Mosby. 2004
2.5.2.1. Adenokarsinoma Musinus
Merupakan adenokarsinoma yang paling sedikit mengandung sel-sel dengan musin intrasitoplasmik yang sedang-banyak. Beberapa varian dari adenokarsinoma
musinus :
2.5.2.1.1. Endoserviks
Tipe endoserviks dijumpai sekitar 70 dari adenokarsinoma serviks dan sel- sel tumor menyerupai endoserviks. Sebagian besar adalah well-moderatly
differentiated. Elemen kelenjar disusun dalam pola yang kompleks. Papil dapat terlihat di dalam lumen kelenjar dan susunan cribriform dapat juga diobservasi. Pola
mikroglandular menyerupai hiperplasia mikroglandular pada serviks dan varian mikrokistik jarang dijumpai. Stroma dapat desmoplastik. Secara tipikal terdiri dari
Universitas Sumatera Utara
sel-sel stratified dengan inti di basal, sitoplasma bergranul banyak dan pucat dan positif dengan pewarnaan musin. Sel-sel dengan inti atypia dengan ukuran inti
bervariasi , kromatin kasar dan nukleoli prominent. Mitosis biasanya banyak dijumpai. Musin yang banyak dapat dijumpai pada stroma membentuk ”danau musin
” dan disebut sebagai “colloid carcinoma” .
3,6,10
Gambar 7. Mikroskopik dari adenokarsinoma musinus Dikutip dari . Wells M, Ostor AG, Crum CP, Franschesci S, et al. Tumours of the uterine cervix. In Tavassoli FA, Devilee. Pathology and Genetics
of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO IARC Press.
2.5.2.1.2. Tipe Intestinal
Tumor ini menyerupai adenokarsinoma dari usus besar. Perubahan tipe intestinal dapat dijumpai difus atau fokal dalam tumor musinus. Tumor ini sering
mengandung sel-sel goblet.
3,6,10
Universitas Sumatera Utara
2.5.2.1.3. Tipe signet – ring cell
Primary signet ring cell adenocarcinoma adalah bentuk yang jarang. Signet- ring cell sering fokal pada poorly differentiated mucinous adenocarcinoma dan
adenosquamous carcinoma.
3,6,10
2.5.2.1.4. Tipe deviasi minimal
Merupakan highly differentiated mucinous adenocarcinoma dimana sebagian besar kelenjar tidak bisa dibedakan dengan normal. Sinonim dari tumor ini adalah
adenoma malignum. Sebagian besar kelenjar dilapisi oleh sel-sel kolumnar. Kadang- kadang menunjukkan atipia inti yang moderately dengan stroma yang desmoplastik.
Ketelibatan vaskular dan perineural sering. Penyebaran transmural, parametrial dan myometrial dijumpai pada 40 kasus.
3,6
Gambar 8. Mikroskopik adenokarsinoma minimal deviation adenoma malignum Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia : Mosby.
2004
Universitas Sumatera Utara
2.5.2.1.5. Tipe villoglandular
Tipe ini menyerupai villoglandular adenoma dari kolon. Tumor ini secara umum terjadi pada wanita muda dan diduga berhubungan dengan kontrasepsi oral.
Epitel secara umum moderatly sampai well differentiated dengan bentuk papil atau kelenjar dengan pelapis epitel sel-sel kolumnar dan beberapa mengandung musin.
Jika musin intraselluler tidak dijumpai maka tumor ini dianggap sebagai tipe endometrioid.
3,6,10
Gambar 9. Mikroskopis adenokarsinoma tipe villoglandular. Arsitektur seperti villous adenoma kolorektal. Dikutip dari: Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology.
Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia : Mosby. 2004
2.5.2.2. Adenokarsinoma endometrioid
Adenokarsinoma ini sekitar 30 dari adenokarsinoma serviks dan memiliki gambaran histologi adenokarsinoma endometrioid dari endometrium namun elemen
skuamous jarang dijumpai. Intraselluler musin sedikit atau tidak dijumpai.
3,6,10
Universitas Sumatera Utara
2.5.2.3. Clear cell adenocarcinoma
Adenokarsinoma sebagian besar terdiri dari sel-sel clear atau hobnail yang tersusun dalam pola solid, tubulocystic , papillary atau kombinasi. Tumor ini jarang
dan secara histologi mirip dengan clear cell adenocarcinoma pada ovarium, endometrium dan vagina. Walaupun penyebabnya berhubungan dengan paparan
diethylstilbestrol DES pada wanita muda, insiden puncak dijumpai pada wanita pascamenopause.
3,6,10
Gambar 10. Adenokarsinoma serviks tipe clear cell menunjukkan gambaran tubular, mikrokistik dan tubulokistik. Dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology. Ninth Edition.
Volume 2. Philadelphia : Mosby. 2004 ; 1523-51
2.5.2.4. Serous Adenocarcinoma
Pola papil yang komplek dengan sellular budding dan adanya psammoma body merupakan karakteristik untuk tumor ini. Tumor ini jarang dijumpai dan secara
histolotogi identik dengan adenokarsinoma serous ovarium.
3,6,10
Universitas Sumatera Utara
2.5.2.5. Mesonephric adenocarcinoma
Adenokarsinoma yang berasal dari sisa mesonephric dan sebagian besar berlokasi pada dinding posterior dan lateral dari serviks. Diantara 20 kasus yang
dilaporkan , range usia 33-74 tahun dengan median usia 52 tahun. Secara histologi ditandai dengan kelenjar yang berbentuk tubular, yang dilapisi epitel kuboid tanpa
musin yang mengandung sekresi hialin pada lumen.
3,6,10
Gambar 11. Mesonephric gland carcinoma pada serviks. Dikutip dari Rosai J. Rosai and Ackerman’s : Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 2. Philadelphia : Mosby. 2004 ; 1523-51
Universitas Sumatera Utara
Tabel.1. Klasifikasi Histologi Karsinoma serviks uteri menurut Klasifikasi WHO yang telah
dimodifikasi. Dikutip dari WHO Histological classification of tumours of the uterine cervix,
available fromt : screening. iarc.fratlasclassifwho.php-20k
2.6. Staging karsinoma serviks
Sejauh ini, keterlibatan kelenjar limfe dan staging masih merupakan faktor penting yang berperan dalam menentukan prognosis karsinoma serviks. Sistem
staging karsinoma servikal invasif yang paling luas penggunaannya adalah yang disusun oleh Federation Internationale d’Obstetrique et Gynaecologie FIGO.
Universitas Sumatera Utara
Setelah beberapa tahun , diketahui terdapat beberapa kelemahan dari staging yang disusun FIGO ini. Dari up date yang terakhir lihat tabel 2 , perubahan yang
paling nyata dari klasifikasi thn 1988 adalah pada tumor stage I. Pada dasarnya, Stage I menyatakan bahwa tumor hanya terbatas berada didalam serviks. Perluasan
hingga kedalam korpus tidak dipertimbangkan dan tidak mempengaruhi staging tumor. Selanjutnya tumor stage I dibagi lagi menjadi stage IA dan IB. Tumor IA
hanya terdeteksi secara mikroskopis. Walaupun klasifikasi FIGO tidak menggunakan istilah mikroinvasif carcinoma, stage IA FIGO sama dengan mikroinvasive tumour.
Penetuan staging kanker serviks menurut FIGO masih berdasarkan pada pemeriksaan klinis praoperatif ditambah dengan foto thoraks serta sistoskopi dan rektoskopi.
Penggunaan alat bantu diagnostik seperti CT Scan atau MRI tidak dijadikan standard karena sebagian besar kasus berada di Negara berkembang dengan fasilitas peralatan
kesehatan yang masih minim.
6,10
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Staging karsinoma serviks 2000 berdasarkan FIGO. Dikutip dari: Anderson MC. Premalignant and Malignant Disease of the Cervix . In : Fox H, editors. Obsttetrical and
Gynaecological Pathology. Churchill Livingstone
2.7. Diagnosis
