b. 5-10
c. 10
4. Berapa kali anda menghirup asap rokok dalam satu hari?
a. 1-3
b. 4-6
c. 6
d. Tidak terpapar
5. Berapa menitjam anda menghirup pada asap rokok?
a. 1 jam
b. 1 jam
c. Tidak terpapar
PEMERIKSAAN KLINIS STATUS PERIODONTAL D. Indeks Periodontal Russel
Skor Kriteria dan Skor untuk penelitian lapangan
1
2
6 Negatif. Tidak terlihat inflamasi pada gingiva maupun kehilangan fungsi
akibat destruksi struktur periodontal pendukung. Gingivitis ringan. Terlihat daerah inflamasi ringan pada daerah gingiva
bebas, tapi perluasannya tidak sampai mengelilingi gigi Gingivitis. Inflmasi telah meluas mengelilingi gigi, tetapi perlekatan
epitel belum mengalmai kerusakan Gingivitis dengan pembentukan saku. Perlekatan epitel telah mengalami
Universitas Sumatera Utara
8 destruksi dan terjadi pembentukan saku absolut periodontal.tidak ada
hambatan pada fungsi pengunyahan; gigi masih ketat dan tidak bergeser posisinya
Destruksi lanjut disertai kehilangan fungsi pengunyahan. Gigi bisa goyang; bias drifting, pada perkusi tidak berbunyi nyaring; atau dapat
didpresikan ke dalam soket
IP MO
O DO
GIGI 16
21 24
44 41
36 IP
MV V
DV
Skor Indeks Periodontal = Jumlah skor dari gigi yang diperiksa Jumlah gigi yang diperiksa 6
=
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN IV
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
1. Alat dan bahan
a. Kaca mulut
: 2 buah Rp.16,000,- Rp.32,000,-
b. Handscoon disposable: 1 kotak Rp.30,000,-
Rp.30,000,- c.
Masker : 1 kotak Rp.30,000,- Rp.30,000,-
d. Kapas
: 1 paket Rp15,000,- Rp.15,000,- e.
Dettol : 1 botol Rp 65,000,- Rp. 65,000,-
Universitas Sumatera Utara
2. Pembuatan kuesioner
Fotokopi : 60 lembar Rp. 200,-
Rp. 12.000, 3.
Pembuatan informed consent Fotokopi
: 60 lembar Rp. 200,- Rp. 12,000,-
4. Penggandaan proposal dan hasil penelitian
Rp. 200,000,- 5.
Biaya seminar : 3 kali Rp. 125,000,-
Rp. 375,000,- 6.
Souvenir : 30 buah Rp. 12,000- Rp. 360,000,-
Total :
Rp. , 1,131,000 Terbilang : Satu juta satu ratus tigat puluh satu ribu
rupiah
LAMPIRAN V BIODATA PENELITI
A. Identitas Diri
Kategori