A. Susunan Makanan
1. Bagaimana susunan hidangan makanan anda di rumah sakit selama anda di
rawat? a.
Nasi + Lauk Hewani + lauk nabati + sayur + buah + susu b.
Nasi + Lauk Hewani + lauk nabati + sayur + buah c.
Nasi + Lauk Hewani + lauk nabati + sayur d.
Nasi + Lauk Hewani + lauk hewani e.
Nasi + sayur f.
Lainnya…………………………………………….
B. Jumlah Makanan
1. Apakah anda menghabiskan semua makanan yang disediakan di rumah
sakit? a.
Tidak pernah b.
Kadang-kadang c.
Selalu 2.
Apakah anda mengkonsumsi lauk hewani setiap waktu makan anda? a.
Tidak pernah b.
Kadang-kadang c.
Selalu 3.
Apakah anda mengkonsumsi lauk nabati setiap waktu makan anda? a.
Tidak pernah b.
Kadang-kadang c.
Selalu 4.
Apakah anda mengkonsumsi sayuran setiap waktu makan anda? a.
Tidak pernah b.
Kadang-kadang c.
Selalu 5.
Apakah anda mengkonsumsi buah setiap waktu makan anda? a.
Tidak pernah b.
Kadang-kadang c.
Selalu
C. Frekuensi Makan
1. Apakah anda makan lebih dari 3 kali sehari?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
D. Gangguan Pencernaan
1. Apakah anda mengalami gangguan pencernaan?
a. Tidak b. Ya
E. Makanan dari Luar Rumah Sakit
1. Selain makanan yang disediakan rumah sakit, apakah anda mengkonsumsi
makanan dari luar rumah sakit? a.
Selalu b.
Kadang-kadang c.
Tidak pernah Jika selalu, berapa kali anda mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit dan
berikan alasannya :
F. Sisa Makanan
1. Selama Anda di Rumah sakit, setiap waktu makan apa Anda menyisakan
makanan? a.
Selalu b.
Kadang-kadang c.
Tidak pernah Jika selalu apa alasan ada sering menyisakan makanan dari rumah sakit :
Berikanlah penilaian terhadap makanan yang disajikan oleh rumah sakit sesuai waktu makan dan menu pada hari dilakukannya penilaian. Anda dapat memberi
tanda lingkaran pada poin penilaian sesuai dengan penilaian anda.
Contoh : Anda memberi nilai 7 terhadap warna makanan, maka anda melingkari
angka 7 Warna makanan
Tidak sedap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sedap
G. Penampilan Makanan
Kategori