Intervensi Keperawatan
Rasional Hasil yang Diharapkan
1. Kali strategi
koping pasien dan faktor-faktor yang
menghasilkan koping tidak
efektif. -
Memberikan dasar untuk mengkaji
intervensi dan memungkinkan pasien
dan pemberian perawatan kesehatan
untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang mengganggu koping
yang efektif. -
Mengidentifikasi strategi koping yang
efektif dan tidak efektif.
2.2.3 Perencanaan Keperawatan
Pembuatan tujuan untuk klien akan bervariasi sesuai diagnose dan batasan karekteristik.Saat membuat perencanaan, perawat perlu memilih upaya
dalam meredakan nyeri, berdasarkan data pengkajian dan masukan dari klien serta orang pendukung .intervensi keperawatan dapat berupa farmakologis dan
nonfarmakologis. Pada perawatan di rumah salinan perencanaan harus diberikan pada klien atau orang pendukung guna untuk mendukung penatalaksaan nyeri.
Keuntungan tambahan menjadwalkan intervensi yatu klien tidak lama mengalami nyeri dan tidak tacit jika nyeri itu muncul Kozier, Erb, Berman, Snyder,2010.
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Implementasi
Penatalaksanaan nyeri adalah peredaan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima klien. Penatalaksanaan keperawatan nyeri terdiri
atas tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi. Secara umum kombinasi strategi adalah tindakan terbaik dalam penangan nyeri. Kozier, Erb, Berman,
Snyder,2010.
3 Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merepon rangsangan nyeri, diantaranya : klien melaporkan adanya penurunan
nyeri, mampu mempertahankan fisik dan psikologis, dan mampu menggunakan terapi yang digunakan untuk menurunkan nyeri Prasetyo, 2010.
Universitas Sumatera Utara
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
2.3.1 Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Pirngadi Ruangan kenanga 1 I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : A.n A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur 12 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agam : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Pasar nipang sihombang
Tanggal masuk RS : 24 Mei 2014
No. Regristasi : 00.92.6890
Ruangankamar : Ruang 9 kenanga I
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : Pada tanggal 29 Mei 2014 dilakukan operasi
Debridemen
Universitas Sumatera Utara
Diagnosa Medis : Struk komplikasi dari Kompertement
sindrom
II. KELUHAN UTAMA :
Pada tanggal 02 Juni 2014 perawat melakukan pengkajian di temukan keluhan bengkak pada Troklea sampai Radius, klien selalu memegang tangannya
yanga sakit, klien terlihat merintih kesakitan dan berkeringat, skala nyeri 6, klien terbaring lemah, dan terlihat pembengkakan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.
Provocatifpalliative
2.2.1 Apa penyebabnya
Sebulan yang lalu anak jatuh tertimapah temannya saat membuat ayunan, kemudian ibu membawak anaknya ke dukun patah, dan setelah beberapa
minggu tangan anak tersebut semakin membengkak, setelah itu, ibu membawak ke bidan, saat itu bidan menyarankan untuk dirujuk ke rumah sakit karna tangsan
anak tersebut sudah memburuk.
2.2.2 Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan dengan meminum obat.
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Anak mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Universitas Sumatera Utara
2. Bagaimana dilihat
Anak tampak memegangi tangannya, saat di pegang tangan anak tersebut merasa sakit.
C. Regio
1. Dimana lokasinya
Nyerinya berasal dari Troklea sampai Radius. 2.
Apakah menyebar Tidak menyebar
D. Severity
Ibu mengatakan mengganggu aktivitas anak. E.
Time Terkadang nyeri muncul tidak menentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.
Penyakit yang pernah dialami Ibu mengatakan tidak ada penyakit riwayat masa lalu
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Ibu mengatakan tidak ada tindakan yang dilakukanpengobatan C.
Pernah dirawatdioperasi Pada tanggal 29 Mei 2014, ibu mengatakan pernah dilakukan operasi
Debridemen pada Troklea sampai Radius.
Universitas Sumatera Utara
D. Lama dirawat
Klien dirawat di Rumah Sakit selama 10 hari dimulai pada tanggal 10 Mei.
E. Alergi
Ibu mengatakan anak tidak ada alergi. F.
Imunisasi Ibu mengatakan anak mendapat imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang tua
Klien tidak memiliki penyakit keturunan masa lalu.
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada saudara kandung klien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan hipertensi dari neneknya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang mengalami ganguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan abang dari klien atau saudara kandungnya meninggal.
F. Penyebab meninggal
Ibu mengatakan meninggal karna penyakit morbili.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
B. Konsep Diri
• Gambaran diri
: klien menerima seluruh tubuhnya,
Universitas Sumatera Utara
kecuali pada tangan sebelah kiri •
Ideal diri : klien ingin sembuh, agar bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya •
Harga diri : klien cukup dihargai dilingkungan
sekitar •
Peran diri : klien berperan sebagai anak ke2
dari 4 bersaudara •
Identitas :anak dengan usia sekolah
C. Keadaan emosi :klien mampu menahan emosi, tetapi
jika klien merasa sakit, klien marah
dan kesakitan D. Hubungan sosial
• Orang yang berarti
: orang tua paling berarti bagi anak •
Hubungan dengan keluarga : hubungan keluarga dengan klien
baik, terlihat saat menjenguk klien banyak keluarga yang datang
• Hubungan dengan orang lain
: hubungan klien dengan orang lain baik dan tidak ada hambatan pada
orang lain.
E. Spiritual
• Nilai dan keyakinan
: klien menyakini adanya allah SWT sebagai tuhan yang berkuasa
•
Kegiatan ibadah : jarang melakukan ibadah
Universitas Sumatera Utara
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Kompos mentis
B. Tanda-tanda vital
• Suhu tubuh
: 36 C
• Tekanan darah
: 12090 •
Nadi : 80xmenit
• Pernafasan
: 28xmenit •
Skala nyeri : Dengan melakukan skala nyeri face
pain dengan hasil skala 6. •
TB : 38 cm
• BB
: 25kg
C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut
• Bentuk
: simetris
• Ubun-ubun
: normal, fontanel berada ditenga
• Kulit kepala
: bersih Rambut
• Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran merata, kasar dengan rambut lurus
• Bau
: bau rambut normal
• Warna kulit
: putih bersih Wajah
• Warna kulit
: sawo matang
• Struktur wajah
: simetris
Universitas Sumatera Utara
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus -
• Palpebra
: normal, dapat membuka mata dan menutup mata
• Konjungtiva dan skera
: konjungtiva tidak anemis, scelera putih tidak ikterik
• Pupil
: isokor, sama kanan kiri 2mm, posisi ditengah
• Cornea dan iris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Visus
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
• Tulang hidung dan
: normal, berada ditengah Posisi septum nasi
• Lubang hidung
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang NGT,
tidak ada terpasang kanul O
2
• Cuping hidung
: tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga
• Bentuk telinga
: simetris antara dextra dan sinistra
• Ukuran telinga
: normal
• Libang telinga
: ada, bersih, tidak ada otitis media
• Ketajaman pendengaran
: normal, tidak ada otitis media
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
• Keadan bibir
: kering •
Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
• Keadaan lidah
: lembab
• Orofaring
: normal, tampak klien tidak mengalami
gangguan dalam proses menelan.
Leher
• Posisi trachea
: berada di tengah
• Thyroid
: tidak ada pembesaran thyroid
• Suara
: jelas
• Kelenjar limfe
: tidak ada pembekakan pada kelenjar limfae.
• Vena jugularis
: tidak ada pembekakan
• Deyut nadi karotis
: teraba Pemeriksaan integumen
• Kebersihan
: kulit bersih •
Kehangatan : akral dingin
• Warna
: sawo matang •
Turgor : kering 3 detik
• Kelembaban
: kulit lembab •
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan payu dara dan ketiak : payu dara simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada dijumpai masa, tidak ada trauma, dan tidak ada
pembekakan
Pemeriksaan thoraksdada : normal
Pernafasan : pola nafas reguler 32xmenit
Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru : normal
Pemeriksaan jantung
• Inspeksi
: simetris, tidak ada trauma •
Palpasi : nadi 80xmenit
• Perkusi
: Dullness •
Auskultasi : suara S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi
: tidak ada masa, tidak ada trauma, bentuk abdomen data
• Auskultasi
: peristaltik 6xmenit •
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
dijumpai masa, tanda acites - •
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
• Genitalia
: tidak ada rambut pubis, lubang
uretra normal
• Anus dan perinium
: normal Pemerikasaan muskuloskletalekstramitas
• Ekstremitas atas
:Simetris antara kanan kiri
dan kanan,terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot
kiri 3 dan kanan 4, edema +
• Ektremitas bawah
: Simetris kiri, tidak ada
Terdapatadanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan
otot 4 dapat bergerak serta melawan tahanan dengan
kekuatan minimal, edema - Pemeriksaan neurologi
• Nervus optikus
: normal, mampu membaca dalam jarak 1 meter
•
Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat
kearah ventrikel, horizontal, dan rorator,
pupil isokor, pupil
Universitas Sumatera Utara
mengecil ketika diberin
rangsangan
•
Nervus trigeminus : otot maseter dan
temporalis sebagai otot mengunya normal
• Nervus fasialis
: klien dapat
menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,
tersenyum, dan tertawa
• Nervus koklearis
: klien dapat mendengarkan bunyi arloji
• Nervus glosofaringeus
: uvula berada ditengah
• Nervus vagus
: klien mampu menelan
• Ner aksesoris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Nervus hipoglosus
: klien dapat menjulurkan lidah
Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan
sebelah kanan, tetapi tidak bisa mengangkat sebelah kiri karna
nyeri, dan bisa memiringkan badan
Universitas Sumatera Utara
Fungsi sensorik : klien dapat membedaka benda
tumpul dan benda tajam
Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari
A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makanhari
: 2xhari -
Nafsuselera makan : nafsu makan kurang
- Nyeri ulu hati
: tidak ada -
Alergi : tidak ada riwayat alergi
- Mual muntah
: tidak ada mual muntah -
Waktu pemberian makan : pagi pukul 07, siang pukul 13.30.
dan sore pukul 18.00 wib -
Jumlah dan jenis makan : sedang dan dengan lauk ikan
- Waktu pemberian cairanminum
: klien minum pada waktu makan saja, dan dibantu dengan cairan
infus -
Masalah makan dan minum : nafsu makan kurang
B. Perawatan diri personal hygine
- Kebersihan tubuh
: hanya dilap 2x sehari
- Kebersihan gigi dan mulut
: kurang bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
: bersih
Universitas Sumatera Utara
C. Pola kegiatan aktivitas : sebagian aktivitas klien di bantu
oleh leluarganya dan perawat D. Pola eliminasi
1. Buang air besar BAB
- Pola BAB
: 1x2 hari klien BAB buang air besar 3 hari yang lalu sebelum
pengkajian. -
Karakter feses : normal, feses berbentuk
- Riwayat perdarahan
: tidak ada -
BABA trakhir : 3 hari yang lalu
- Diare
: tidak ada 2.
Buang air kecil BAK -
Pola BAK : rutin
- Karekter urin
: kuning -
Kesulitan BAK : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal
: tidak ada -
Penggunaan deuretik : tidak ada
- Upaya mengatasi masalah
: tidak ada
E. Mekanisme koping
- Adaptif
Universitas Sumatera Utara
ANALISA DATA
No Data
Penyebab Masalah keperawatan
1 DS:
Klien menangis kesakitan mengatakan
nyeri pada tangan sebelah kiri.
DO: -
klien selalu memegang
tangannya yang sakit
- klien terlihat
merintih kesakitan dan
berkeringat -
skala nyeri 6 -
klien terbaring lemah
- terlihat
pembengkakan. Fraktur
Kompertemen Sindrom
Peningkatan jaringan kerena pasia yang
memebungkus otot terlalu ketat
balutanterlalu menjerat
nyeri dalam, berdeyut tak tertahankan, terasa
pembengkakan dan keras
Nyeri
Nyeri
Universitas Sumatera Utara
2.3.3 Rumusan Masalah
Setelah anlisa data dilakukan, dapat dirumuskan masalah kesehatan. Masalah yang muncul berdasarkan prioritas yang didasari kriteria yang harus
ditangani dan segera. Berikut masalah yang muncul berdasarkan analisa data: •
Nyeri
1. Diagnosa Keperawatan
Berikut diagnosa yang dapat ditegakkan berdasarkan rumusan masalah, rumusan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan diagnosa aktual yaitu masalah
didapatkan sesuai data klinik yang ditemukan. Adapun diagnosa yang dapat ditegakkan sebagi berikut :
1. Nyeri bdpeningkatan pada jaringan otot dd skalanyeri 6, klien tampak
meringis kesakitan, klien memegangi daerah yang sakit, klien terbaring lemah, dan dan terlihat pembengkakan
Universitas Sumatera Utara
2.3.4 Perencanaan keperawatan dan rasional
