Tanda-tanda vital Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Kompos mentis

B. Tanda-tanda vital

• Suhu tubuh : 36 C • Tekanan darah : 12090 • Nadi : 80xmenit • Pernafasan : 28xmenit • Skala nyeri : Dengan melakukan skala nyeri face pain dengan hasil skala 6. • TB : 38 cm • BB : 25kg

C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut

• Bentuk : simetris • Ubun-ubun : normal, fontanel berada ditenga • Kulit kepala : bersih Rambut • Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar dengan rambut lurus • Bau : bau rambut normal • Warna kulit : putih bersih Wajah • Warna kulit : sawo matang • Struktur wajah : simetris Universitas Sumatera Utara Mata • Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus - • Palpebra : normal, dapat membuka mata dan menutup mata • Konjungtiva dan skera : konjungtiva tidak anemis, scelera putih tidak ikterik • Pupil : isokor, sama kanan kiri 2mm, posisi ditengah • Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan • Visus : tidak dilakukan pemeriksaan • Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung • Tulang hidung dan : normal, berada ditengah Posisi septum nasi • Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang NGT, tidak ada terpasang kanul O 2 • Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga • Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra • Ukuran telinga : normal • Libang telinga : ada, bersih, tidak ada otitis media • Ketajaman pendengaran : normal, tidak ada otitis media Universitas Sumatera Utara Mulut dan faring • Keadan bibir : kering • Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih • Keadaan lidah : lembab • Orofaring : normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam proses menelan. Leher • Posisi trachea : berada di tengah • Thyroid : tidak ada pembesaran thyroid • Suara : jelas • Kelenjar limfe : tidak ada pembekakan pada kelenjar limfae. • Vena jugularis : tidak ada pembekakan • Deyut nadi karotis : teraba Pemeriksaan integumen • Kebersihan : kulit bersih • Kehangatan : akral dingin • Warna : sawo matang • Turgor : kering 3 detik • Kelembaban : kulit lembab • Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan payu dara dan ketiak : payu dara simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada dijumpai masa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembekakan Pemeriksaan thoraksdada : normal Pernafasan : pola nafas reguler 32xmenit Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai kesulitan bernafas Pemeriksaan paru : normal Pemeriksaan jantung • Inspeksi : simetris, tidak ada trauma • Palpasi : nadi 80xmenit • Perkusi : Dullness • Auskultasi : suara S1 dan S2 normal Pemeriksaan abdomen • Inspeksi : tidak ada masa, tidak ada trauma, bentuk abdomen data • Auskultasi : peristaltik 6xmenit • Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai masa, tanda acites - • Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan Universitas Sumatera Utara Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya • Genitalia : tidak ada rambut pubis, lubang uretra normal • Anus dan perinium : normal Pemerikasaan muskuloskletalekstramitas • Ekstremitas atas :Simetris antara kanan kiri dan kanan,terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot kiri 3 dan kanan 4, edema + • Ektremitas bawah : Simetris kiri, tidak ada Terdapatadanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan otot 4 dapat bergerak serta melawan tahanan dengan kekuatan minimal, edema - Pemeriksaan neurologi • Nervus optikus : normal, mampu membaca dalam jarak 1 meter • Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat kearah ventrikel, horizontal, dan rorator, pupil isokor, pupil Universitas Sumatera Utara mengecil ketika diberin rangsangan • Nervus trigeminus : otot maseter dan temporalis sebagai otot mengunya normal • Nervus fasialis : klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi, tersenyum, dan tertawa • Nervus koklearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji • Nervus glosofaringeus : uvula berada ditengah • Nervus vagus : klien mampu menelan • Ner aksesoris : tidak dilakukan pemeriksaan • Nervus hipoglosus : klien dapat menjulurkan lidah Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan sebelah kanan, tetapi tidak bisa mengangkat sebelah kiri karna nyeri, dan bisa memiringkan badan Universitas Sumatera Utara Fungsi sensorik : klien dapat membedaka benda tumpul dan benda tajam Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari