VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Kompos mentis
B. Tanda-tanda vital
• Suhu tubuh
: 36 C
• Tekanan darah
: 12090 •
Nadi : 80xmenit
• Pernafasan
: 28xmenit •
Skala nyeri : Dengan melakukan skala nyeri face
pain dengan hasil skala 6. •
TB : 38 cm
• BB
: 25kg
C. Pemeriksaan Head to toe kepala dan rambut
• Bentuk
: simetris
• Ubun-ubun
: normal, fontanel berada ditenga
• Kulit kepala
: bersih Rambut
• Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran merata, kasar dengan rambut lurus
• Bau
: bau rambut normal
• Warna kulit
: putih bersih Wajah
• Warna kulit
: sawo matang
• Struktur wajah
: simetris
Universitas Sumatera Utara
Mata
• Kelengkapan dan kesimetrisan
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus -
• Palpebra
: normal, dapat membuka mata dan menutup mata
• Konjungtiva dan skera
: konjungtiva tidak anemis, scelera putih tidak ikterik
• Pupil
: isokor, sama kanan kiri 2mm, posisi ditengah
• Cornea dan iris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Visus
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
• Tulang hidung dan
: normal, berada ditengah Posisi septum nasi
• Lubang hidung
: normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang NGT,
tidak ada terpasang kanul O
2
• Cuping hidung
: tidak ada pernapasan cuping hidung
Telinga
• Bentuk telinga
: simetris antara dextra dan sinistra
• Ukuran telinga
: normal
• Libang telinga
: ada, bersih, tidak ada otitis media
• Ketajaman pendengaran
: normal, tidak ada otitis media
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
• Keadan bibir
: kering •
Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih
• Keadaan lidah
: lembab
• Orofaring
: normal, tampak klien tidak mengalami
gangguan dalam proses menelan.
Leher
• Posisi trachea
: berada di tengah
• Thyroid
: tidak ada pembesaran thyroid
• Suara
: jelas
• Kelenjar limfe
: tidak ada pembekakan pada kelenjar limfae.
• Vena jugularis
: tidak ada pembekakan
• Deyut nadi karotis
: teraba Pemeriksaan integumen
• Kebersihan
: kulit bersih •
Kehangatan : akral dingin
• Warna
: sawo matang •
Turgor : kering 3 detik
• Kelembaban
: kulit lembab •
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan payu dara dan ketiak : payu dara simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada dijumpai masa, tidak ada trauma, dan tidak ada
pembekakan
Pemeriksaan thoraksdada : normal
Pernafasan : pola nafas reguler 32xmenit
Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru : normal
Pemeriksaan jantung
• Inspeksi
: simetris, tidak ada trauma •
Palpasi : nadi 80xmenit
• Perkusi
: Dullness •
Auskultasi : suara S1 dan S2 normal
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi
: tidak ada masa, tidak ada trauma, bentuk abdomen data
• Auskultasi
: peristaltik 6xmenit •
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
dijumpai masa, tanda acites - •
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
• Genitalia
: tidak ada rambut pubis, lubang
uretra normal
• Anus dan perinium
: normal Pemerikasaan muskuloskletalekstramitas
• Ekstremitas atas
:Simetris antara kanan kiri
dan kanan,terdapat adanya bekas trauma, kekuatan otot
kiri 3 dan kanan 4, edema +
• Ektremitas bawah
: Simetris kiri, tidak ada
Terdapatadanya bekas trauma akibat sering jatuh, kekuatan
otot 4 dapat bergerak serta melawan tahanan dengan
kekuatan minimal, edema - Pemeriksaan neurologi
• Nervus optikus
: normal, mampu membaca dalam jarak 1 meter
•
Nervus okulomotorik, troclehar, dan abdusen : bola mata dapat melihat
kearah ventrikel, horizontal, dan rorator,
pupil isokor, pupil
Universitas Sumatera Utara
mengecil ketika diberin
rangsangan
•
Nervus trigeminus : otot maseter dan
temporalis sebagai otot mengunya normal
• Nervus fasialis
: klien dapat
menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi,
tersenyum, dan tertawa
• Nervus koklearis
: klien dapat mendengarkan bunyi arloji
• Nervus glosofaringeus
: uvula berada ditengah
• Nervus vagus
: klien mampu menelan
• Ner aksesoris
: tidak dilakukan pemeriksaan
• Nervus hipoglosus
: klien dapat menjulurkan lidah
Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan
sebelah kanan, tetapi tidak bisa mengangkat sebelah kiri karna
nyeri, dan bisa memiringkan badan
Universitas Sumatera Utara
Fungsi sensorik : klien dapat membedaka benda
tumpul dan benda tajam
Reflex : tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. Pola kebiasaan sehari-hari