Gambar 8: Tipe sel basal Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2
nd
ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.
2.5. Gambaran Radiologis
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular.
12
2.5.1 Multiokular Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh
septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor.
7
Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble.
Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi
kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.
1
Universitas Sumatera Utara
Gambar 9: Multiokular ameloblastoma http:www.radpod.org20070801
ameloblastoma
2.5.2 Uniokular Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.
7
Gambar 10: Ameloblastoma tipe uniokular Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and
Maxillofacial Pathology.
2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.
Universitas Sumatera Utara
2.6 Perawatan
Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi
ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan
perawatan. Pemeriksaan kembali follow up pasca operasi penting karena hampir 50 kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi.
3
Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan
dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy. Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk
mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan
secara rutin.
14
Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat
radiosensitif tapi Andra 1949 melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini
9
Waldron dan Worman 1931 melakukan enukleasi pada ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total maupun
reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik
untuk mengobati pasien. Byars dan Sarnat 1945 menyimpulkan bahwa
Universitas Sumatera Utara
ameloblastoma harus dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang
normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey 1954 meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91 jika
dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi 18 kasus.
5
Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma antara lain:
2.6.1 Enukleasi Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder
1950 pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor.
5
Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang- kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum,
maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf
dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan
diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan
Universitas Sumatera Utara
perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan.
15
2.6.2 Eksisi Blok Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi
sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang
meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada
outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang
dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk
mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat
tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.
5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 11: Eksisi Blok Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5
th
Ed.Saint Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993
2.6.3 Hemimandibulektomi Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin
saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke
regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”.
16
Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal bila diperlukan telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting
bibir bawah.
17
Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah
border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja
dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 12: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi Keith DA.
Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder
Company, 1992: 243.
Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan
secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor
labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah
itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup.
18
Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas
dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara
vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi
Universitas Sumatera Utara
temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah
hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.
17
Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus
Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244
2.6.4. Hemimaksilektomi Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson.
Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari
maksila dan dari ethmoid.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 14: Pola
Insisi Weber Fergusson Booth PW, Schendel SA,
Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2
nd
Ed.Missouri;Churhill Livingstone Elsevier, 2007:431
Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan
oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar
ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan
mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat
diperlukan untuk mengkontrol pendarahan.
10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 15: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi Booth PW, Schendel SA,
Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2
nd
Ed Missouri; Churhill Livingstone Elsevier, 2007
:432
Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang
tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka.
Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan
dibawah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing
yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat
mendukung packing dan menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian
dikembalikan dan menutup lapisan.
17
Universitas Sumatera Utara
2.7 Rekontruksi pasca bedah 2.7.1 Pemakaian protesa obturator