Gambaran Radiologis Perawatan TINJAUAN PUSTAKA

Gambar 8: Tipe sel basal Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2 nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.

2.5. Gambaran Radiologis

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular. 12 2.5.1 Multiokular Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. 7 Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat. 1 Universitas Sumatera Utara Gambar 9: Multiokular ameloblastoma http:www.radpod.org20070801 ameloblastoma 2.5.2 Uniokular Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen. 7 Gambar 10: Ameloblastoma tipe uniokular Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143. Universitas Sumatera Utara

2.6 Perawatan

Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali follow up pasca operasi penting karena hampir 50 kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi. 3 Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy. Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan secara rutin. 14 Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi Andra 1949 melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini 9 Waldron dan Worman 1931 melakukan enukleasi pada ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total maupun reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk mengobati pasien. Byars dan Sarnat 1945 menyimpulkan bahwa Universitas Sumatera Utara ameloblastoma harus dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey 1954 meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91 jika dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi 18 kasus. 5 Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma antara lain: 2.6.1 Enukleasi Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder 1950 pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 5 Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang- kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan Universitas Sumatera Utara perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 15 2.6.2 Eksisi Blok Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah. 5 Universitas Sumatera Utara Gambar 11: Eksisi Blok Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5 th Ed.Saint Louis;The C.V. Mosby Company,1969: 993 2.6.3 Hemimandibulektomi Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy Gump Deformity”. 16 Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal bila diperlukan telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah. 17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. Universitas Sumatera Utara Gambar 12: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243. Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup. 18 Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi Universitas Sumatera Utara temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung. 17 Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244 2.6.4. Hemimaksilektomi Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari ethmoid. Universitas Sumatera Utara Gambar 14: Pola Insisi Weber Fergusson Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2 nd Ed.Missouri;Churhill Livingstone Elsevier, 2007:431 Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan. 10 Universitas Sumatera Utara Gambar 15: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. 2 nd Ed Missouri; Churhill Livingstone Elsevier, 2007 :432 Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka. Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan dibawah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan. 17 Universitas Sumatera Utara 2.7 Rekontruksi pasca bedah 2.7.1 Pemakaian protesa obturator