2.7.2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada
pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak
manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan Depkes RI, 1997.
Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan
keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk
mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga
hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen Sabarguna, 2005. Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia
1997 disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa
didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.
Hatta GR 2008, dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13
menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: a pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, b alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin
Universitas Sumatera Utara
kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, c keperluan pendidikan dan penelitian, d dasar pembayar biaya pelayanan
kesehatan, dan e data statistik kesehatan. Diantara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal
rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam
rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa
sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. Pengelolaan rekam medik yang baik dan benar perlu didukung peningkatan
kualitas sumber daya manusia dan pemberdayaan staf sub bagian rekam medis, peningkatan fungsi dan peran panitia rekam medis, peningkatan kompensasi,
peningkatan disiplin waktu kerja, peningkatan sosialisasi buku pedoman pengelolaan rekam medis, peningkatan prasarana fisik dan sarana, dilaksanakan sistim pemberian
penghargaan dan teguran terhadap petugas yang telah melaksanakan pengelolaan dengan baik dan tidak baik serta untuk masa akan datang digunakan sistim
komputerisasi rekam medis dimana bila salah satu petugas tidak mengisi rekam medis maka secara otomatis jasa produksi tak keluar Depkes RI, 1997.
Di institusi pelayanan kesehatan rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan, karena di
dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan treatment. Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam
medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan
Universitas Sumatera Utara
wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data
sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam
medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung
menjadi masukan input dari sistemmanajemen informasi kesehatan. Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan
kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai
bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan
berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber
informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.
Hatta GR 2008 rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai a alat
komunikasi informasi dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, b dalam memberikan pelayanan medis, c masukan untuk menyusun laporan epidemiologi
penyakit dan demografi data sosial pasien serta sistem informasi manajemen rumah sakit, d masukan untuk menghitung biaya pelayanan, d bahan untuk statistik
kesehatan, dan e sebagai bahanpendidikan dan penelitian data.Agar data di rekam
Universitas Sumatera Utara
medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi : a struktur dan isi rekam medis, b keseragaman dalam penggunaan
simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD, dan c kerahasiaan dan keamanan data. Penelitian Setyawan 2005 tentang pengelolaan rekam medis rawat inap di
Rumah Sakit Haji Jakarta menyimpulkan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta yang dilakukan oleh tenaga pelaksana belum dilaksanakan
dengan baik, karena masih ada beberapa tenaga medik, maupun tenaga paramedis yang belum sempurna dalam melakukan pengisian karena kendala-kendala yang ada.
Untuk mengatasi hat tersebut, prosedur pengelolaan rekam medis yang sudah bagus terutama untuk rawat inap memang perlu setiap kali disosialisasikan khususnya
kepada tenaga pelaksana rekam medis di Rumah Sakit Haji Jakarta. Penelitian Kodyat 2005 tentang pemanfaatan rekam medik sebagai sumber
informasi untuk pengambilan keputusan manajemen rawat inap di Rumah Sakit Puri Cinere, menyimpulkan bahwa dengan bergesernya paradigma baru pengelolaan
rekam medik, sudah dituntut agar rekam medik harus diolah secara profesional untuk memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan
pengembangan rumah sakit, dan infornasi untuk pemberian pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu.
Penelitian Rasjid 2003 tentang optimalisasi pencatatan rekam medik rawat inap dalam sistem informasi manajemen Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung,
menyimpulkan pencatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima prosedur penyelenggaraan rekam medik rawat inap. Proses pencatatan melibatkan
petugas terkait dengan perekaman medik, perbaikan terhadap proses dengan terlebih
Universitas Sumatera Utara
dahulu harus merubah kualitas sumber daya manusia sebagai pelaku dalam proses pencatatan. Pencatatan yang baik dan benar merupakan aspek penting dalam
menciptakan tertib tata laksana perekaman medik pasien rawat inap di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. Pelatihan merupakan salah satu alternatif dalam
memberdayakan sumber daya manusia ke arah perubahan sikap dan pengembangan pengetahuan serta keterampilan kerja. Perencanaan jangka panjang dalam pengisian
formasi pegawai pada bagian rekam medik dan tata usaha perawatan oleh ahli madya perekam medik dan atau informasi kesehatan merupakan jawaban untuk dapat
menghasilkan informasi medik yang sesuai kebutuhan Penelitian Novayanti 2000 tentang analisis sistem informasi rekam medik
rawat inap studi kasus RS. Atang Sanjaya, menyimpulkan bahwa sistem informasi rekam medik rawat inap yang akan dibangun harus mengubah prosedur dasar yang
selama ini digunakan agar sejalan dengan penggunaan komputer dalam prosesnya. Setelah ditemukan usulan sistem yang cocok, maka untuk diimplementasikan dan
dioperasikan secara keseluruhan harus disertai dengan tahap pembangunan fisik komputer dibeberapa bagian dalam sistem rawat inap RS Atang Senjaya. Disarankan
agar pengembangan yang akan dilakukan terintegrasi dengan sistem-sistem yang lain dalam rumah sakit agar penggunaan teknologi komputer dapat dimanfaatkan dengan
baik dan memuaskan, serta dapat membantu rumah sakit untuk menjaga kualitas pelayanan dan memperoleh loyalitas pasien untuk berobat serta memperoleh potensial
pasien yang banyak. Penelitian Anggraini 2001 tentang analisis pelaksanaan peraturan
perundang-undangan rekam medis dalam pengisian rekam medis instalasi rawat inap
Universitas Sumatera Utara
di RSUP Persahabatan sebagai alat bukti dalam tuntutan hukum, menyimpulkan bahwa sebagian besar tenaga kesehatan sebenarnya mengetahui ada peraturan
perundang-undangan rekam medis namun isinya belum begitu dipahami sehingga penerapan di lapangan berdasarkan pengalaman selama dan masih ada ketentuan
yang belum dapat terlaksana dengan baik. Peraturan perundang-undangan yang ada sekarang masih cukup memadai, namun ke depan dalam mengantisipasi
perkembangan teknologi perlu dibuat aturan yang baru baik hasil revisi peraturan yang sudah ada maupun membentuk peraturan yang baru. Salah satu kegunaan rekam
medis adalah aspek legal. Rekam medis dapat menjadi alat bukti bagi dokter dan perawat yang terkena tuntutan kelalaian. Dokter dapat melindungi diri sendiri dari
tuntutan ataupun gugatan melalui apa yang dia tulis. Rekam medis dapat menjadi alat bukti yang kuat bagi dokter dan perawat apabila rekam medis diisi secara tengkap,
akurat, tepat waktu dan memenuhi persyaratan hukum. 2.8. Landasan Teori
Rekam medis salah satu bagian dari administrasi rumah sakit yang harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Rumah
sakit bertanggung jawab untuk melindungi, memelihara informasi yang ada di dalam rekam medis dari keabsahan data atau informasi. Telaah tentang pengetahuan
mengacu kepada teori Notoatmodjo, 2003 dan teori Herzberg dalam Munandar, 2001 tentang faktor-faktor yang mempengaruhi motivasi kerja dalam suatu
organisasi. Serta kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis rumah sakit mengacu kepada teori Permenkes 269 Tahun 2008.
Universitas Sumatera Utara
2.9. Kerangka Konsep Penelitian