Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Pelaksanaan Implementasi Asuhan Keperawatan

2.6.2 Dokumentasi Diagnosa Asuhan Keperawatan

Diagnosa asuhan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial serta penyebabnya Gaffar, 1999. Tahap diagnosa ini adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan, yang meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan, dikurangi atau dirubah masalahnya melalui tindakan keperawatan. Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis keperawatan Nursalam, 2007 kriteria proses meliputi : a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan. b. Diagnosis keperawatan terdiri atas masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan penyebab. c. Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan. d. Melakukan pengkajian ulang, dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

2.6.3 Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan

Setelah merumuskan diagnosa asuhan keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien Gaffar, 1999. Universitas Sumatera Utara Perawat membuat rencana tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan klien Nursalam,2007 kriteria proses meliputi : 1. Perencanaan terdiri atas penerapan prioritas masalah, tujuan, dan rencana tindakan keperawatan. 2. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan. 3. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien. 4. Mendokumentasikan rencana keperawatan.

2.6.4. Dokumentasi Pelaksanaan Implementasi Asuhan Keperawatan

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan Nursalam, 2007 kriteria proses meliputi : a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. b. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain. c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien. d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan. e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.

2.6.5 Dokumentasi Evaluasi Asuhan Keperawatan