Tabel 4.2. Lanjutan No
Karakteristik Jumlah
Persen
4. Jenis Kelamin
Laki-laki 27
19.6 Perempuan
111 80.4
Jumlah 138
100.0
Berdasarkan tabel 4.2 diketahui responden yang berumur 21-30 tahun lebih banyak daripada yang berumur 31-40 tahun dan 41-50 tahun, yaitu 53,6.
Responden dengan tingkat pendidikan Akper lebih banyak daripada tingkat pendidikan S1 Keperawatan, yaitu 98,6. Responden yang mempunyai masa kerja
diatas 5 tahun lebih banyak daripada masa kerja 1-5 tahun, yaitu 29,0. Responden yang berjenis kelamin perempuan lebih banyak dari pada laki-laki yaitu 80.4.
4.3. Pengetahuan
Berdasarkan aspek pengetahuan perawat tentang kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis meliputi variabel tata cara
pengisian dan aspek hukum rekam medis, dapat dilihat uraiannya sebagai berikut :
4.3.1. Pengetahuan tentang Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam medis
Berdasarkan aspek pengetahuan tata cara pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis secara rinci dapat dilihat pada tabel 4.3:
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.3. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di Ruang
Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
Jawaban Ya Tidak
Jumlah No Pengetahuan
n n n Pengertian dokumen Asuhan Keperawatan
a. Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum pada rekam medis
57 41.3 81 58.7 138 100.0
b. Bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat sebelum memberi asuhan kepada pasien
62 44.9 76 55.1 138 100.0
1 c. Merupakan suatu informasi lengkap dari perawat
saja tanpa respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya
58 42.0 80 58.0 138 100.0
Cara pengisian dokumentasi Asuhan keperawatan yang benar pada rekam medis
a. Dibenarkan menulis komentar yang bersifat
mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain 67 48.6 71 51.4
138 100.0 b. Hanya tulisan uraian obyektif perilaku klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan 101
73.2 37 26.8 138 100.0
2 c.
Catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan pinsil serta menggunakan bahasa yang umum
41 29.7 97 70.3 138 100.0
Manfaat dari pendokumentasian Asuhan keperawatan pada rekam medis
a. Sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan lainnya 54 39.1 84 60.9
138 100.0 b. Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan
kesehatan 55 39.9 83 60.1
138 100.0 3
c. Sebagai alat pertanggung jawaban dan
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
62 44.9 76 55.1 138 100.0
Dokumentasi asuhan keperawatan memberi manfaat bagi
a. Petugas kesehatan, sebagai alat komunikasi dokter, tindak lanjut pengobatan, dan untuk perlindungan
hukum 63 45.7 75 54.3
138 100.0 b. Wahana komunikasi antar tim keperawatan dan
dengan tim kesehatan lain 48 34.8 90 65.2
138 100.0 4
c. Manajemen Rumah sakit sebagai perencanaan dan
tertib administrasi 60 43.5 78 56.5
138 100.0
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.3. Lanjutan
Jawaban Ya Tidak
Jumlah No Pengetahuan
n n n Beberapa prinsip dokumentasi Asuhan
Keperawatan antara lain a. Format yang bebas dapat dibuat oleh perawat
sendiri untuk dokumentasi 42 30.4 96 69.6
138 100.0 b. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang
melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. 62 44.9 76 55.1
138 100.0 5
c. Dokumentasi dapat dibuat belakangan setelah melakukan tindakan
35 25.4 103 74.6
138 100.0
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
a. Jika ada kekeliruan dalam pengisian data pada rekam medis menggantinya dengan tipe -x atau
mencoret tulisan yang salah 58 42.0 80 58.0
138 100.0 b. Membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis
kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
56 40.6 82 59.4 138 100.0
6 c. Membuat guntingan kertas lalu ditempelkan pada
tulisan yang salah, kemudian tulis catatan yang benar
53 38.4 85 61.6 138 100.0
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan adalah merupakan
a. Pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa
pelayanan yang dianggap berharga dan penting pada rekam medis
52 37.7 86 62.3 138 100.0
b. Pencatatan yang harus dikerjakan oleh perawat sehari-hari sebelum memberi asuhan kepada
pasien 55 39.9 83 60.1
138 100.0 7
c. Merupakan suatu informasi lengkap dari perawat untuk disimpan dalam rak dalam waktu tertentu
30 21.7 108 78.3 138 100.0
Umumnya catatan pasien berisi
a. Informasi yang mengidentifikasi masalah,
diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan
respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut pada rekam
medis 62 44.9 76 55.1
138 100.0
b. Catatan pasien dikerjakan oleh perawat sehari- hari diluar asuhan keperawatan
25 18.1 113 81.9 138 100.0
8
c. Merupakan suatu informasi lengkap tentang
identitas pasien saja 22 15.9 116 84.1
138 100.0
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.3. Lanjutan
Jawaban Ya Tidak
Jumlah No Pengetahuan
n n n Tujuan Utama Dokumentasi Asuhan
Keperawatan pada Rekam Medis a.
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. dan dokumentasi untuk
penelitian, keuangan, hukum dan etika 63 45.7 75 54.3
138 100.0
b. Untuk kepentingan Rumah sakit sehari-hari
dalam asuhan keperawatan 50 36.2 88 63.8
138 100.0 9
c. Merupakan dokumen catatan pasien semata
32 23.2 106 76.8 138 100.0
Masa penyimpanan dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis pada RS
umumnya sesuai dengan Permenkes 2692008 a. Wajib simpan untuk rumah sakit selama 5 tahun,
setelah itu dapat dimusnahkan 58 42.0 80 58.0
138 100.0 b. Wajib simpan untuk RM rumah sakit selama 5
tahun dan 10 tahun untuk ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
56 40.6 82 59.4 138 100.0
10
c. Wajib simpan untuk rumah sakit selama 2 tahun, setelah itu dapat dimusnahkan
64 46.4 74 53.6 138 100.0
Berdasarkan tabel 4.3 diatas pernyataan responden tentang tata cara pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis dapat dilihat sebagai berikut:
a. Pernyataan responden tentang pengertian dokumen asuhan keperawatan diketahui bahwa dari 138 orang responden 57 orang 41,3 menyatakan Ya, merupakan
catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum pada rekam medis, 62 orang 44.9 menyatakan Ya, merupakan bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat sebelum memberi asuhan kepada pasiendan dan 58 orang 42,0 menyatakan Ya, merupakan suatu informasi lengkap dari
perawat saja tanpa respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Universitas Sumatera Utara
b. Pernyataan responden tentang cara pengisian dokumentasi asuhan keperawatan yang benar pada rekam medis diketahui bahwa dari 138 orang responden 67
orang 48,6 menyatakan Ya, dibenarkan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan, 101 orang 73.2 menyatakan Ya,
hanya tulisan uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan 41 orang 29,7 menyatakan Ya, catatan harus dapat
dibaca dan ditulis dengan pinsil serta menggunakan bahasa yang umum. c. Pernyataan responden tentang manfaat dari pendokumentasian asuhan
keperawatan pada rekam medis diketahui bahwa dari 138 orang responden 54 orang 39,1 menyatakan Ya, sebagai alat komunikasi antar anggota tim
kesehatan lainnya, 55 orang 39.9 menyatakan Ya, Sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan dan 62 orang 44,9 menyatakan Ya, sebagai
alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien
d. Pernyataan responden tentang bagi siapa dokumentasi asuhan keperawatan bermanfaat diketahui bahwa dari 138 orang responden 63 orang 45,7
menyatakan Ya, bermanfaat bagi petugas kesehatan, sebagai alat komunikasi dokter, tindak lanjut pengobatan, dan untuk perlindungan hukum, 38 orang
34.8 menyatakan Ya, sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain dan 60 orang 43,5 menyatakan Ya, bagi
manajemen Rumah Sakit sebagai perencanaan dan tertib administrasi. e. Pernyataan responden tentang beberapa prinsip dokumentasi asuhan keperawatan
diketahui bahwa dari 138 orang responden 42 orang 30,4 menyatakan Ya,
Universitas Sumatera Utara
format yang bebas dapat dibuat oleh perawat sendiri untuk dokumentasi, 62 orang 44,9 menyatakan Ya, dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan
tindakan atau mengobservasi langsung dan 32 orang 25,4 menyatakan Ya, dokumentasi dapat dibuat belakangan setelah melakukan tindakan.
f. Pernyataan responden tentang hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian diketahui bahwa dari 138 orang responden 58orang 42,0 menyatakan Ya, jika ada kekeliruan dalam pengisian data pada rekam medis
menggantinya dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah, 56 orang 40,6 menyatakan Ya, membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah”
lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar dan 53 orang 38,4 menyatakan Ya, membuat guntingan kertas lalu ditempelkan pada tulisan yang salah,
kemudian tulis catatan yang benar. g.
Pernyataan responden tentang pendokumentasian Asuhan Keperawatan diketahui bahwa dari 138 orang responden 52 orang 37,7 menyatakan Ya,
merupakan pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa pelayanan yang dianggap berharga dan penting pada
rekam medis, 55 orang 39,9 menyatakan Ya, merupakan pencatatan yang harus dikerjakan oleh perawat sehari-hari sebelum memberi asuhan kepada pasien
dan 30 orang 21,7 menyatakan Ya, merupakan suatu informasi lengkap dari perawat untuk disimpan dalam rak dalam waktu tertentu.
h. Pernyataan responden tentang isi catatan pasien diketahui bahwa dari 138 orang
responden 62 orang 44,9 menyatakan Ya, berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien
Universitas Sumatera Utara
terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut pada rekam medis, 25 orang
18,1 menyatakan Ya, berisi catatan pasien dikerjakan oleh perawat sehari- hari diluar asuhan keperawatan dan 22 orang 15,9 menyatakan Ya,
merupakan suatu informasi lengkap tentang identitas pasien saja. i.
Pernyataan responden tentang tujuan utama dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis diketahui bahwa dari 138 orang responden 63 orang 45,7
menyatakan Ya, mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan. dan dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, 50 orang 36,2 menyatakan Ya, untuk kepentingan Rumah Sakit sehari-
hari dalam asuhan keperawatan dan 32 orang 23,2 menyatakan Ya, merupakan dokumen catatan pasien semata.
j. Pernyataan responden tentang masa penyimpanan dokumentasi asuhan
keperawatan pada rekam medis sesuai dengan Permenkes 2692008 diketahui bahwa dari 138 orang responden 58 orang 42,0 menyatakan Ya, wajib simpan
untuk rumah sakit selama 5 tahun, setelah itu dapat dimusnahkan, 56 orang 40,6 menyatakan Ya, wajib simpan untuk rekam Medis rumah sakit selama 5
tahun dan 10 tahun untuk ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis dan 64 orang 46,4 menyatakan Ya, wajib simpan untuk rumah sakit selama 2
tahun, setelah itu dapat dimusnahkan.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4.4. Distribusi Responden Berdasarkan Kategori Pengetahuan Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis di
Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Haji Medan
No Tata Cara Pengisian Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Jumlah
Persen
1 Baik
70 50.7
2 Tidak Baik
68 49.3
Jumlah 138
100.0
Berdasarkan tabel 4.4. diatas kategori tentang pengetahuan tata cara pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan pada rekam medis diketahui bahwa responden lebih banyak dengan kategori baik yaitu 70 orang 50,7 dan lebih sedikit dengan
kategori tidak baik yaitu 68 orang 49,3.
4.3.2. Pengetahuan tentang Aspek Hukum Rekam Medis