Lampiran 3
Tanggal : __________
Kode diisi oleh peneliti: ________
INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk pengisian : 1.
Semua pertanyaan harus dijawab 2.
Berilah tanda checklist √ pada tempat yang disediakan dan isilah titik
titik jika pertanyaan yang harus dijawab 3.
Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban 4.
Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti
1. Data demografi
Inisial : ………
Usia : ……… Tahun
Jenis kelamin : 1. Laki-laki
2. perempuan Agama
: 1. Islam 2. Kristen
3. Katolik 4. Hindu
5. Budha Suku
: 1. Batak 2. Melayu
3. Minang 4. Jawa
5. Lain-lain, sebutkan …………… Status
: 1. menikah 2. Tidak menikah
3. cerai Pendidikan
: 1. SD 2. SMP
3. SMA 4. Sarjana
5. Lain-lain sebutkan Pekerjaan
: 1. PNS 2. TNIPOLRI
3. Wiraswasta
Universitas Sumatera Utara
4. Pegawai swasta 5. Lain-lain sebutkan ……………
Penghasilan perbulan : 1. Rp. 1.000.000
2. Rp. 1.000.000 sd 1.500.000 3. Rp. 1.500.000 sd 2.000.000
4. Rp. 2.000.000 Lamanya menderita TB Paru : ____ Hari Minggu Bulan
2. Kuesioner Kualitas Hidup
PETUNJUK
Kuesioner ini menyatakan bagaimana perasaan anda tentang kualitas hidup, kesehatan dan masalah lain dalam kehidupan anda. Mohon dijawab semua
pertanyaan. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Mohon diingat tentang standar, harapan, kesenangan dan kekhawatiran anda. Kami menanyakan
apa yan anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir. No.
Sangat Buruk
Buruk Biasa
saja Baik
Sangat Baik
1. Bagaimanakah anda
menilai kualitas hidup anda?
1 2
3 4
5 Sangat
tidak puas Tidak
puas Biasa
saja Puas
Sanat puas
2. Seberapa puaskah anda
dengan kesehatan anda?
1 2
3 4
5
Universitas Sumatera Utara
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda mengalami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir.
Tidak sama
sekali Sedikit
Dalam Jumlah
Sedang Sangat
Sering Dalam
Jumlah Sangat
Banyak 3.
Seberapa jauh anda merasa bahwa rasa
nyeri secara fisik menghambat anda
dalam melakukan apa yang perlu anda
lakukan?
5 4
3 2
1
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis untuk dapat
berfungsi dalam kehidupan sehari-hari
anda? 5
4 3
2 1
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda? 1
2 3
4 5
6. Sejauh manakah anda
merasa kehidupan anda berarti?
1 2
3 4
5 7.
Seberapa baikkah anda berkonsentrasi?
1 2
3 4
5 8. Seberapa aman yang
anda rasakan dalam kehidupan?
1 2
3 4
5 9.
Seberapa sehat linkungan dimana anda
tinggal berkaitan dengan sarana dan
prasarana 1
2 3
4 5
Universitas Sumatera Utara
Pertanyaan berikut ini menyatakan tentang bagaimana secara keseluruhan pengalaman atau kemampuan anda untuk melakukan hal tertentu selama empat
minggu terakhir. Tidak
sama sekali
Sedikit Sedang Sering-
kali Sepenuh-
nya dialami 10. Apakah anda
memiliki cukup tenaga untuk
kehidupan sehari- hari?
1 2
3 4
5
11. Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda?
1 2
3 4
5 12. Apakah anda
memiliki cukup uang untuk memenuhi
kebutuhan anda? 1
2 3
4 5
13. Seberapa banyak tersedianya
informasi yang anda perlukan dalam
kehidupan anda hari demi hari?
1 2
3 4
5
14. Sampai seberapa jauh anda
mempunyai kesempatan untuk
kegiatan waktu luang?
1 2
3 4
5
Sangat buruk
Buruk Biasa
saja Baik
Sangat baik 15. Seberapa baik anda
mampu bergerak berkeliling?
1 2
3 4
5
Universitas Sumatera Utara
Sangat tidak memuaskan
Tidak memu-
askan Biasa
Saja Memu-
askan Sangat
memu- askan
16. Bagaimana kepuasan anda
dengan tidur anda? 1
2 3
4 5
17. Bagaimana kepuasaan anda
dengan kemampuan anda untuk
melakukan aktivitas sehari-hari?
1 2
3 4
5
18. Seberapa puaskah anda dengan
kemampuan anda untuk bekerja?
1 2
3 4
5
19. Seberapa puaskah anda terhadap diri
anda? 1
2 3
4 5
20. Bagaimana kepuasan anda
dengan hubungan pribadi anda?
1 2
3 4
5
21. Bagaimana kepuasan anda
dengan hubungan seksual anda?
1 2
3 4
5
22. Seberapa puaskah anda dengan
dukungan yang anda peroleh dari
teman anda? 1
2 3
4 5
23. Bagaimana kepuasan anda
terhadap kondisi tempat tinggal
anda? 1
2 3
4 5
Universitas Sumatera Utara
24. Bagaimana kepuasan anda
terhadap akses atau kemudahan untuk
mendapatkan pelayanan
kesehatan? 1
2 3
4 5
25. Bagaimana kepuasan anda
terhadap transportasi anda?
1 2
3 4
5
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak pernah
Jarang Cukup
sering Sangat
sering Selalu
26. Seberapa sering anda mengalami
perasaan negatif seperti perasaan
sedih, kecewa, cemas, depresi?
5 4
3 2
1
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
1 30
1 1
1 1
3 3
2 3
2 2
3 5
2 4
5 1
3 3
4 2
4 4
3 3
3 3
2 4
4 4
3 4
4 3
2 61
2 1
1 1
5 6
4 3
3 2
4 4
3 3
3 3
4 3
4 3
3 3
3 2
3 3
3 3
3 3
3 3
3 4
3 22
1 1
1 2
5 6
2 1
3 4
2 4
3 3
2 3
5 3
1 4
3 2
4 4
3 4
4 3
3 2
4 1
4 4
4 41
1 1
1 1
3 3
2 5
2 2
3 4
2 3
3 3
2 3
2 2
3 2
3 3
3 3
2 3
4 4
3 3
4 4
5 55
1 2
1 1
3 3
2 3
3 2
4 4
2 2
2 3
2 2
3 3
3 3
3 2
2 2
2 3
3 3
2 3
3 4
6 37
1 2
1 1
4 3
3 2
3 3
2 4
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 2
3 3
3 3
3 2
3 2
2 4
7 20
1 2
1 2
3 6
1 2
4 3
2 4
3 3
4 4
3 4
3 4
3 4
3 4
4 4
3 4
4 3
3 4
4 2
8 69
1 1
4 1
2 3
2 5
3 3
4 4
3 2
2 3
3 2
3 3
3 2
3 2
2 2
3 3
3 3
3 3
3 4
9 51
1 2
1 1
3 3
2 3
3 2
3 4
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 2
3 3
2 3
3 4
3 3
3 4
10 72
2 1
1 1
3 6
1 3
2 2
4 4
3 2
2 3
3 2
2 3
2 3
3 2
2 2
2 3
2 3
3 3
2 4
11 47
2 1
1 1
4 6
1 2
3 3
3 4
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 2
3 3
3 3
3 2
3 3
2 4
12 20
2 2
1 2
3 6
1 6
4 3
2 2
3 4
3 3
4 4
4 3
4 3
3 3
4 4
3 3
3 4
3 3
3 2
13 41
1 2
1 1
3 3
2 6
3 3
3 4
3 3
2 3
2 3
2 3
3 2
3 3
3 3
2 3
3 2
2 3
3 4
14 51
1 1
4 1
5 1
4 1
3 3
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 2
15 77
1 1
1 1
3 6
1 1
3 3
4 4
3 2
2 3
3 2
2 2
2 2
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
2 4
16 44
1 1
1 1
3 3
3 2
3 3
3 4
3 3
2 3
3 3
2 3
3 2
3 3
3 3
3 3
3 2
3 3
3 4
17 77
2 1
4 1
3 6
1 4
2 2
4 4
3 3
2 3
2 2
3 2
2 3
2 2
2 2
2 3
3 3
2 3
3 4
18 77
1 1
1 1
5 6
4 4
3 3
4 4
3 3
2 3
3 2
3 3
3 3
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
3 4
19 40
2 1
1 1
3 6
1 5
3 3
4 4
3 3
2 3
3 2
2 3
3 4
2 2
2 2
3 3
3 3
3 3
3 4
20 18
2 1
4 2
3 6
1 5
3 4
2 2
3 4
3 3
4 3
3 3
4 4
4 3
3 4
4 3
3 4
3 3
3 2
21 64
1 2
1 1
2 3
2 2
3 3
3 4
3 2
3 3
2 3
3 3
2 2
3 4
3 1
3 3
3 3
3 3
3 3
22 53
1 3
1 1
2 4
2 1
3 4
4 4
2 3
3 3
3 3
4 3
2 3
3 3
3 2
2 4
2 3
3 3
4 2
23 67
2 1
2 1
3 6
1 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 1
3 3
3 3
3 3
3 4
24 20
1 1
4 2
3 6
1 3
4 3
3 2
3 4
4 3
3 4
4 4
3 3
3 4
3 4
3 4
4 3
4 3
3 2
25 53
1 1
1 1
3 3
2 5
4 4
3 4
3 3
3 3
3 2
4 3
2 2
3 3
2 1
3 4
3 3
3 3
3 3
26 23
2 2
1 1
3 6
1 4
3 3
2 3
4 3
3 4
3 3
3 4
3 3
4 4
4 4
3 3
4 3
3 4
4 2
27 17
1 1
1 2
3 6
1 3
3 3
3 4
3 2
2 3
3 3
3 2
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 4
28 31
1 2
1 1
5 3
3 3
3 3
3 4
3 3
3 4
4 3
3 3
3 4
3 4
3 3
4 3
3 3
3 3
4 3
29 20
2 2
1 2
3 6
1 2
3 3
3 2
4 3
3 3
3 3
3 3
4 3
3 3
3 3
3 4
3 3
4 3
3 3
30 38
1 1
3 1
5 5
4 3
3 2
3 4
3 3
2 3
3 3
2 3
3 3
3 2
3 3
2 3
4 4
3 4
4 3
31 35
1 1
1 1
4 3
3 3
3 3
3 2
4 4
3 3
3 4
3 3
3 4
3 3
3 3
3 3
4 4
3 3
3 2
32 37
1 2
1 1
3 3
3 5
3 2
3 4
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 2
33 65
1 2
1 1
3 6
1 5
3 2
4 4
3 2
2 3
3 3
3 3
3 4
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
3 3
34 45
1 3
1 1
3 3
3 2
3 3
3 4
3 2
2 3
3 2
2 3
3 2
3 3
2 3
3 4
4 4
3 3
3 3
35 26
1 1
2 4
3 3
3 3
3 3
4 4
3 2
2 4
3 4
3 4
4 3
4 3
3 4
3 3
3 4
3 3
4 2
36 28
1 1
1 2
5 3
3 2
3 2
3 5
2 3
3 3
4 3
2 3
4 2
3 3
3 3
2 3
3 4
2 3
4 2
37 17
1 1
2 2
2 6
1 1
2 2
3 4
1 2
2 3
3 3
1 3
3 3
3 2
2 3
1 3
3 4
3 3
4 4
38 32
1 2
1 1
4 3
3 2
3 2
3 4
2 2
2 3
3 3
2 3
4 2
3 2
3 3
2 3
4 3
3 4
4 3
39 67
2 1
3 3
3 6
4 2
2 2
4 4
2 2
2 1
3 2
3 3
3 3
2 2
2 2
1 3
3 4
3 3
3 4
40 45
1 2
1 1
4 3
3 3
2 2
4 4
2 2
2 3
3 3
2 3
3 3
3 2
3 3
2 2
4 4
3 4
3 4
41 29
1 2
1 1
3 3
2 3
2 2
3 5
2 3
2 1
3 3
3 3
2 3
3 3
3 2
3 4
3 3
3 3
3 3
42 57
1 1
4 1
3 3
3 3
3 2
4 4
3 2
2 3
3 3
3 3
3 3
3 2
3 3
2 3
3 3
3 3
3 4
43 21
2 1
4 2
3 6
1 4
4 4
2 3
3 3
3 3
3 4
4 4
4 4
4 3
4 3
3 3
3 4
4 4
3 2
44 32
1 1
4 1
5 3
4 5
3 3
3 4
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
4 4
3 3
3 3
45 36
1 1
1 1
3 3
3 5
3 3
3 4
3 3
2 3
3 3
2 3
3 3
2 3
2 2
3 3
3 4
3 3
3 3
46 47
1 2
1 1
3 3
2 5
3 3
3 4
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
47 21
1 1
4 2
3 6
1 5
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 2
4 4
4 4
4 3
3 3
3 3
4 2
48 61
2 1
4 1
2 6
1 2
2 1
4 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
2 3
3 3
3 3
3 3
4 3
3 4
49 28
1 2
1 1
3 3
2 1
4 4
3 2
4 4
4 4
3 4
4 3
3 3
5 4
4 4
3 4
3 3
3 4
3 2
Ket: UMR: Umur
AGM: Agama SB: Suku Bangsa
SP: Status Perkawinan PD: Pendidika n
PK: Pekerjaan 1. Islam
1. Batak 1. Menikah
1. SD 1. PNS
JK: Jenis Kelamin 2. Kristen
2. Melayu 2. B elum Menika h
2. SMP 2. T NIPOLRI
1. Laki-laki 3. Katolik
3. M inang 3. Bercerai
3. SMA 3. Wiraswasta
2. Perempuan 4. Hindu
4. Jawa 4. Diploma
4. P etaniBuruh 5. Budha
5. L ain-lain 5. SMA
5. Pegawai Swasta 6. L ain-lain
6. L ain-lain PH: Penghasilan Per Bulan
LM TB: Lama Menderita TB Paru 1. Rp 1.000.000
3. Rp 1.500.000 sd Rp 2.000.000 2. Rp 1.000.000 sd Rp 1.500.000
4. Rp 2.000.000
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
Reliabilitas
Case Processing Summary
N Cases
Valid 30
100.0 Excluded
a
.0 Total
30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbachs Alpha
N of Items .871
34
Data Demografi Statistics
Umur Jenis
Kelami n
Aga ma
Suku Bangsa
Status Perkawi
nan Pendidi
kan Pekerja
an Pengha
silan Lama
Menderi ta Tb
Paru N
Valid 49
49 49
49 49
49 49
49 49
Missi ng
Percentiles 100 77.00 2.0000 3.000
4.0000 4.0000 5.0000 6.0000 4.0000 6.0000
Umur
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent Valid 17
2 4.1
4.1 4.1
18 1
2.0 2.0
6.1 20
4 8.2
8.2 14.3
21 2
4.1 4.1
18.4
Universitas Sumatera Utara
22 1
2.0 2.0
20.4 23
1 2.0
2.0 22.4
26 1
2.0 2.0
24.5 28
2 4.1
4.1 28.6
29 1
2.0 2.0
30.6 30
1 2.0
2.0 32.7
31 1
2.0 2.0
34.7 32
2 4.1
4.1 38.8
35 1
2.0 2.0
40.8 36
1 2.0
2.0 42.9
37 2
4.1 4.1
46.9 38
1 2.0
2.0 49.0
40 1
2.0 2.0
51.0 41
2 4.1
4.1 55.1
44 1
2.0 2.0
57.1 45
2 4.1
4.1 61.2
47 2
4.1 4.1
65.3 51
2 4.1
4.1 69.4
53 2
4.1 4.1
73.5 55
1 2.0
2.0 75.5
57 1
2.0 2.0
77.6 61
2 4.1
4.1 81.6
64 1
2.0 2.0
83.7 65
1 2.0
2.0 85.7
67 2
4.1 4.1
89.8 69
1 2.0
2.0 91.8
72 1
2.0 2.0
93.9 77
3 6.1
6.1 100.0
Total 49
100.0 100.0
Universitas Sumatera Utara
Jenis Kelamin
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid Laki-laki
36 73.5
73.5 73.5
Perempuan 13
26.5 26.5
100.0 Total
49 100.0
100.0
Agama
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid Islam
30 61.2
61.2 61.2
Kristen 17
34.7 34.7
95.9 Katolik
2 4.1
4.1 100.0
Total 49
100.0 100.0
Suku Bangsa
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid Batak
34 69.4
69.4 69.4
Melayu 3
6.1 6.1
75.5 Minang
2 4.1
4.1 79.6
Jawa 10
20.4 20.4
100.0 Total
49 100.0
100.0
Status Perkawinan
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid Menikah
36 73.5
73.5 73.5
Belum Menikah 11
22.4 22.4
95.9 Bercerai
1 2.0
2.0 98.0
4.00 1
2.0 2.0
100.0 Total
49 100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Pendidikan
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid SMP
5 10.2
10.2 10.2
SMA 31
63.3 63.3
73.5 Diploma
5 10.2
10.2 83.7
Sarjana 8
16.3 16.3
100.0 Total
49 100.0
100.0
Pekerjaan
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid PNS
1 2.0
2.0 2.0
Wiraswasta 24
49.0 49.0
51.0 PetaniBuruh
1 2.0
2.0 53.1
Pegawai Swasta 1
2.0 2.0
55.1 Lain-lain
22 44.9
44.9 100.0
Total 49
100.0 100.0
Penghasilan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Rp 1.000.000 18
36.7 36.7
36.7 Rp 1.000.000 sd Rp
1.500.000 13
26.5 26.5
63.3 Rp 1.500.000 sd Rp
2.000.000 12
24.5 24.5
87.8 Rp 2.000.000
6 12.2
12.2 100.0
Total 49
100.0 100.0
Lama Menderita Tb Paru
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent
Universitas Sumatera Utara
Valid 1.00 6
12.2 12.2
12.2 2.00
11 22.4
22.4 34.7
3.00 15
30.6 30.6
65.3 4.00
4 8.2
8.2 73.5
5.00 11
22.4 22.4
95.9 6.00
2 4.1
4.1 100.0
Total 49
100.0 100.0
Statistics Kualitas Hidup Penderita Tb Paru
Domain Fisik Domain
Psikologikal Domain
Hubungan Sosial
Domain Lingkungan
N Valid
49 49
49 49
Missing Mean
1.2449 1.2653
1.4898 1.4490
Median 1.0000
1.0000 1.0000
1.0000 Mode
1.00 1.00
1.00 1.00
Std. Deviation .43448
.44607 .50508
.50254 Minimum
1.00 1.00
1.00 1.00
Maximum 2.00
2.00 2.00
2.00 Sum
61.00 62.00
73.00 71.00
Percentiles 100 2.0000
2.0000 2.0000
2.0000
Domain Fisik
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent Valid baik
37 75.5
75.5 75.5
Buruk 12
24.5 24.5
100.0 Total
49 100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Domain Psikologikal
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent Valid baik
13 26.5
26.5 26.5
Buruk 36
73.5 73.5
100.0 Total
49 100.0
100.0
Domain Hubungan Sosial
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent Valid baik
25 51.0
51.0 51.0
Buruk 24
49.0 49.0
100.0 Total
49 100.0
100.0
Domain Lingkungan
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent Valid baik
27 55.1
55.1 55.1
Buruk 22
44.9 44.9
100.0 Total
49 100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Statistics
Kualitas Hidup Penderita Tb Paru N
Valid 49
Missing Mean
1.6531 Median
2.0000 Mode
2.00 Std. Deviation
.48093 Minimum
1.00 Maximum
2.00 Sum
81.00 Percentiles
100 2.0000
Kualitas Hidup Penderita Tb Paru
Frequency Percent
Valid Percent Cumulative
Percent Valid Baik
17 34.7
34.7 34.7
Buruk 32
65.3 65.3
100.0 Total
49 100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9 TAKSASI DANA
Keterangan dana yang dipakai dan diperlukan untuk pembiayaan kegiatan mulai dari proses pembuatan proposal, yaitu:
1. Proposal Penelitian Dana yang telah dipakai
