Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Cairan dan Elektrolit pada Kasus Kanker Kolorektal di RS. dr. Pirngadi Medan

Kebutuhan Dasar Gangguan Cairan dan Elektrolit pada

Kasus Kanker Kolorektal di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Raudhatun Wardah Lubis

NIM. 112500064

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.B dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Cairan dan Elektrolit pada Kasus Kanker Kolorektal di RS. dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.

7. Cholina T Siregar, S.Kep, Ns., Sp.KMB, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Yessi Arriani S.Kep, Ns, M.Kep, selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Ayahanda (Syahri Nazar Lubis), Ibunda (Hamidah Lubis) serta Abang (M. Fadlan Fattah Lubis) dan seluruh keluarga yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Wati, Rezky Yolanda Tari, Milisa Isma Lubis, Nurkholila Siregar, Radha A Saragih, Zulfadly Hariadi Panggabean, M. Rizwan Dhana, dan M. Amarullah yang selalu memberikan dukungan serta motivasi dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 11.Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara

Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis mengharapkan kritik dan saran sangat untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Juni 2014 Penulis

Raudhatun Wardah Lubis NIM. 112500064

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iv

DAFTAR TABEL ... vi

DAFTAR GAMBAR ... vii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit ... 5

a. Volume cairan tubuh ... 5

b. Pergerakan cairan tubuh ... 5

c. Pengaturan volume cairan tubuh ... 7

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit ... 10

e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ... 11

1. Pengkajian ... 15

2. Analisa Data ... 17

3. Rumusan Masalah ... 17

4. Perencanaan ... 18

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 19

1. Pengkajian ... 19

2. Analisa Data ... 31

3. Rumusan Masalah ... 34

4. Perencanaan ... 34

5. Implementasi ... 37

B. Saran ... 46

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

Tabel 2.1 Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ... 12

Tabel 2.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium ... 29

Tabel 2.3 Terapi Cairan dan Obat-obatan ... 29

Tabel 2.4 Analisa Data ... 31

Tabel 2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 34

A. Latar Belakang

Setiap makhluk hidup mempunyai kebutuhan, tidak terkecuali manusia. Manusia mempunyai kebutuhan yang beragam. Namun, pada hakekatnya setiap manusia mempunyai kebutuhan dasar yang sama. Kebutuhan dasar tersebut bersifat manusiawi dan menjadi syarat untuk keberlangsungan hidup manusia. Kebutuhan dasar manusia mempunyai banyak kategori atau jenis. Salah satunya ialah kebutuhan fisiologis (seperti oksigen, cairan, nurisi, eliminasi, dan lain-lain) sebagai kebutuhan yang paling mendasar dalam jasmaniah. Jenis-jenis kebutuhan dasar manusia yang menjadi lingkup pelayanan keperawatan bersifat holistik yang mencakup kebutuhan biologis, psikologis, sosial, dan spiritual (Asmadi, 2008).

Maslow (1970), menyampaikan bahwa kebutuhan dasar manusia secara hirarkhis terdiri dari; kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan keamanan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Kemudian dikembangkan oleh Richard A. Khalish (1973), dimana tingkatan kebutuhan fisiologis meliputi; kebutuhan oksigenasi, cairan dan elektrolit, nutrisi, eleminasi, istirahat dan tidur, menghindari dari rasa nyeri, regulasi suhu tubuh, stimulasi, aktivitas, eksplorasi dan manipulasi, dan seksual (Kusnadi & Atoilah, 2013).

Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Menurut Kusnadi dan Atoilah (2003), cairan merupakan komposisi terbesar dalam tubuh manusia dewasa (+60% dari BB). Bila tidak terpenuhi akan mengakibatkan ketidakseimbangan cairan tubuh bahkan bisa menyebabkan kematian.

Tubuh manusia membutuhkan keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran cairan. Cairan dimasukkan melalui mulut atau secara parenteral, dan cairan meninggalkan tubuh dari saluran pencernaan, paru-paru, kulit, dan ginjal. Klien dari berbagai umur dapat mengalami kondisi tidak terpenuhinya kebutuhan cairan, tetapi manusia yang paling muda dan yang paling tua memiliki risiko terbesar. Penyakit parah, trauma atau klien yang cacat juga cenderung untuk mengalami kondisi tidak terpenuhinya kebutuhan cairan (Potter dan Perri, 2005).

Keseimbangan cairan dalam tubuh dihitung dari keseimbangan antara jumlah cairan yang masuk dan jumlah cairan yang keluar (Alimul, 2006). Jumlah asupan cairan

harus sama dengan jumlah cairan yang dikeluarkan dari tubuh. Perubahan sedikit pada keseimbangan cairan dan elektrolit tidak akan memberikan dampak bagi tubuh. Akan tetapi, jika terjadi ketidakseimbangan antara asupan dan haluaran, tentunya akan menimbulkan dampak bagi tubuh manusia (Pranata, 2013). Kegagalan pemenuhan kebutuhan dasar menimbulkan kondisi yang tidak seimbang, sehingga diperlukan bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Salah satu gangguan keseimbangan cairan adalah hipovolume (kekurangan cairan) yang terjadi akibat hilangnya cairan tubuh dan lebih cepat terjadi jika disatukan dengan penurunan masukan cairan. Penyebab hipovolume adalah kehilangan cairan yang tidak normal, seperti yang terjadi akibat muntah-muntah, diare, perdarahan gastrointestinal, berkeringat, dan penurunan masukan seperti pada adanya mual atau ketidakmampuan untuk memperoleh cairan (Smeltzer dan Bare, 2002).

Kanker kolorektal adalah suatu tumor malignan yang terdiri dari jaringan epitel dari kolon atau rektum. Menurut WHO (2007) dalam Suratun & Lusianah (2010), menyebutkan kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang paling sering terjadi di dunia, dengan angka mortalitas 677.000 setiap tahun. Diseluruh dunia 9,5% pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3% dari total jumlah penderita kanker. Insiden kanker kolorektal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya. Meskipun belum ada data yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk (Suratun dan Lusianah, 2010).

Tanda dan gejala dari kanker kolorektal adalah penurunan berat badan, keletihan, perubahan kebiasaan defekasi, diare, dehidrasi, feses cair, dan terdapatnya perdarahan dari anus (Suratun dan Lusianah, 2010). Dehidrasi dan edema mengindikasikan tidak terpenuhinya kebutuhan cairan. Dehidrasi mungkin karena demam berlebihan atau berkepanjangan, muntah, diare, trauma, atau beberapa kondisi yang menyebabkan kehilangan cairan dengan cepat. Edema juga diikuti oleh gangguan elektrolit dan bisa muncul pada gangguan nutrisi, kardiovaskuler, ginjal, kanker, traumatik, atau gangguan lain yang menyebabkan akumulasi cairan yang cepat (Potter dan Perri, 2005).

Pentingnya pemenuhan kebutuhan klien akan cairan dan elektrolit selama dilakukan perawatan menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi untuk penatalaksanaan gangguan cairan dan elektrolit yang dialami oleh klien.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien kanker kolorektal dengan gangguan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit Di RS. Pirngadi Medan

2. Tujuan Khusus

1) Menjelaskan konsep dasar cairan dan elektrolit dari mulai pengkajian sampai dengan perencanaan keperawatan bagi pasien dengan gangguan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit di RS Pirngadi Medan.

2) Menjelaskan asuhan keperawatan kasus dari mulai pengkajian sampai dengan implementasi keperawatan bagi pasien kanker kolorektal dengan gangguan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit di RS Pirngadi Medan. 3) Menjelaskan pembahasan dari intervensi yang telah dilakukan dengan

evaluasi akhir yang telah di dapat perawat dari catatan perkembangan pasien kanker kolorektal dengan gangguan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit di RS Pirngadi Medan.

C. Manfaat

1. Bagi Penulis

Memberi informasi, pengalaman pertama dan menambah wawasan penulis dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien kanker kolorektal serta mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama pendidikan.

2. Bagi Pasien

Sebagai masukan untuk mendapat informasi dan pengetahuan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan dirumah sakit serta meningkatkan kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang mengalami kanker kolorektal.

3. Bagi Rumah Sakit

Sebagai masukan bagi rumah sakit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat khususnya pasien kanker kolorektal dengan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.

4. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan masukan bagi peneliti lain dan sebagai referensi perpustakaan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit

Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis, yang memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hampir 90% dari total berat badan tubuh. Sementara itu, sisanya merupakan bagian padat dari tubuh (Alimul, 2006). a. Volume Cairan Tubuh

Total jumlah volume cairan tubuh (Total Body Water–TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh terhadap TBW dimana makin tua usia makin sedikit kandungan airnya (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Menurut Pranata (2013), komponen cairan tubuh sangat bervariasi jumlahnya, yaitu: pada bayi yang lahir prematur komposisi cairan di dalam tubuh sekitar 80% dari berat badan, pada bayi yang lahir normal komposisi cairan di dalam tubuh berkisar antara 70-75% dari berat badan tubuh, pada masa remaja komposisi cairan tubuh ini berkisar antara 65-70% dari berat badan tubuh, dan pada orang dewasa komposisi cairan tubuh berkisar antara 50-60% dari berat badan tubuh.

b. Pergerakan Cairan Tubuh

Dalam perpindahan, cairan dan elektrolit mempunyai berbagai macam cara, antara lain dengan difusi, osmosis, dan transportasi aktif (Pranata, 2013):

a) Difusi

Difusi didefinisikan sebagai kecenderungan alami dari suatu substansi untuk bergerak dari suatu area dengan konsentrasi yang lebih tinggi ke area dengan konsentrasi yang lebih rendah. Suatu contoh difusi adalah pertukaran oksigen dengan karbon dioksida antara kapiler dan alveoli paru (Smeltzer & Bare, 2002).

b) Osmosis

Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermiabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah kekonsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Solut adalah zat pelarut, sedangkan solven adalah larutannya. Air merupakan solven, sedang garam adalah solut. Proses osmosis penting dalam mengatur keseimbangan cairan ekstra dan intrasel (Alimul, 2006). Pada kondisi osmosis, sedikit berbeda dengan proses difusi. Jika pada difusi yang berpindah adalah materinya, sedangkan pada osmosis yang berpindah adalah pelarutnya. Membran sebagai pembatas antara dua kompartemen tersebut permeabel terhadap zat pelarut, tetapi tidak permeabel terhadap solut atau zat terlarut (Pranata, 2013).

Osmolaritas adalah cara untuk mengukur kepekatan larutan dengan menggunakan satuan mol. Natrium dalam NaCl berperan penting dalam mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh. Apabila terdapat tiga jenis larutan garam dengan kepekatan yang berbeda dan di dalamnya dimasukkan sel darah merah, maka larutan yang mempunyai kepekatan sama yang akan seimbang dan berdifusi. Larutan NaCl 0,9% merupakan larutan yang isotonik karena larutan NaCl mempunyai kepekatan yang sama dengan larutan dalam sistem vaskular. Pada proses osmosis dapat terjadi perpindahan dari larutan dengan kepekatan rendah kelarutan yang kepekatannya lebih tinggi melalui membran semipermiabel, sehingga larutan yang berkonsentrasi rendah volumenya akan berkurang, sedang larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi akan bertambah volumenya (Alimul, 2006).

c) Transport Aktif

Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung (Tarwoto & Wartonah, 2010). Berbeda dengan difusi dan osmosis, proses transport aktif memerlukan energi metabolik. Proses transfor aktif penting untuk mempertahankan keseimbangan natrium dan kalium antara cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dalam kondisi normal, konsentrasi natrium lebih tinggi pada cairan intraseluler dan kadar kalium lebih tinggi pada cairan ekstraseluler. Untuk mempertahankan keadaan ini, diperlukan mekanisme transfor aktif melalui pompa natrium–kalium. Selain perpindahan internal dalam tubuh, cairan dan elektrolit juga dapat

mengalami penurunan akibat perpindahan keluar tubuh (misalnya melalui urine dan keringat). Karenanya, tubuh memerlukan asupan cairan dan elektrolit yang cukup setiap hari (Tamsuri, 2009).

c. Pengaturan Volume Cairan Tubuh

Keseimbangan cairan dalam tubuh dihitung dari keseimbangan antara jumlah cairan yang masuk dan jumlah cairan yang keluar (Alimul, 2006). Jumlah asupan cairan harus sama dengan jumlah cairan yang dikeluarkan dari tubuh. Perubahan sedikit pada keseimbangan cairan dan elektrolit tidak akan memberikan dampak bagi tubuh. Akan tetapi, jika terjadi ketidakseimbangan antara asupan dan haluaran, tentunya akan menimbulkan dampak bagi tubuh manusia (Pranata, 2013).

Mekanisme cairan adalah sebagai berikut (FKUI, 2008 dalam Pranata, 2013):

1) Jika intake air terlalu banyak, maka tubuh akan mengurangi sekresi ADH (hormon anti diuretik) dari hipofisis posterior. Sehingga, terjadi penurunan dalam reabsorbsi air di tubulus distal dan haluaran urine akan meningkat. 2) Dengan adanya peningkatan pada volume plasma, maka venous return juga

meningkat yang menyebabkan peregangan dinding atrium kanan. Regangan ini akan merangsang pelepasan Atrial Natriuretic Peptide (ANP) dan terjadilah peningkatan pengeluaran natrium dan air lewat urine.

3) Sebaliknya jika tubuh mengalami defisit volume intravaskuler. Maka tubuh akan meningkatkan sekresi ADH, sehingga reabsorbsi air di ginjal akan meningkat dan tubuh memberikan peringatan dalam bentuk rasa haus. 4) Kondisi hipovolemia ini juga menyebabkan tekanan darah menurun.

Sehingga akan merangsang sistem rennin-angiotensin dan terjadilah respon berupa pengurangan produksi urine.

a) Asupan Cairan

Asupan cairan merupakan jumlah cairan yang masuk ke dalam tubuh manusia. Secara fisiologis, manusia sudah dibekali dengan respon untuk memasukkan cairan ke dalam tubuh. Respon haus merupakan refleks yang secara otomatis menjadi perintah kepada tubuh memasukkan cairan. Pusat pengendali rasa haus berada di dalam hipotalamus otak (Pranata, 2013).

Asupan (intake) cairan untuk kondisi normal pada orang dewasa adalah ± 2.500 cc per hari. Asupan cairan dapat langsung berupa cairan atau ditambah dari makanan lain. Apabila terjadi ketidakseimbangan volume cairan tubuh

dimana asupan cairan kurang atau adanya perdarahan, maka curah jantung menurun, menyebabkan terjadinya penurunan tekanan darah (Alimul, 2006). b) Pengeluaran/Haluaran Cairan

Pengeluaran (output) cairan sebagai bagian dalam mengimbangi asupan cairan pada orang dewasa, dalam kondisi normal adalah ±2.300 cc. Jumlah air yang paling banyak keluar berasal dari eksresi ginjal (berupa urine), sebanyak ±1.500 cc per hari pada orang dewasa (Alimul, 2006).

Pasien dengan ketidakadekuatan pengeluaran cairan memerlukan pengawasan asupan dan pengeluaran secara khusus. Peningkatan jumlah dan kecepatan pernapasan, demam, keringat, muntah, dan diare dapat menyebabkan kehilangan cairan secara berlebihan (Alimul, 2006). Hasil-hasil pengeluaran cairan adalah:

1) Ginjal. Merupakan pengatur utama keseimbangan cairan yang menerima 170 liter darah untuk disaring setiap hari. Produksi urine untuk semua usia adalah 1 ml/kg/jam. Pada orang dewasa produksi urine sekitar 1,5 liter/hari. Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

2) Kulit. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat. Zat terlarut utama dalam keringat adalah natrium, klorida, dan kalium. Kehilangan keringat yang nyata dapat bervariasi dari 0 sampai 1000 ml atau lebih setiap jam, tergantung pada suhu lingkungan. Kehilangan air yang terus menerus melalui evaporasi (kurang lebih 600 ml/hari) terjadi melalui kulit sebagai perspirasi tidak– kasat mata (Smeltzer & Bare, 2002). Insensible Water Loss (IWL) merupakan kehilangan air dari tubuh tanpa kita rasakan. Kehilangan tersebut pada orang dewasa sekitar 6 ml/kgBB/24jam. IWL bisa melalui keringat, udara pernapasan, dan eliminasi alvi (Pranata, 2013). Sedangkan menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) Isensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/24jam.

3) Paru-paru. Saat kita melakukan ekspirasi, tidak hanya CO2 yang kita keluarkan, tetapi unsur air juga ikut keluar bersama karbondioksida. Jika kita menghembuskan napas di depan kaca, maka kaca tersebut akan mengembun. Itulah sebagai bukti bahwa udara ekspirasi mengandung air. IWL dari udara pernapasan sekitar 400 ml setiap harinya. Akan tetapi,

jumlah tersebut bisa meningkat terkait perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan (Pranata, 2013)

4) Gastrointestinal. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari sekitar 100-200 ml. perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kgBB/24 jam (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Gambar 2.1 Gambaran umum asupan dan haluaran cairan tubuh (Tamsuri, 2009)

Rumus Menghitung Keseimbangan Cairan

- Intake/cairan masuk: mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, albumin, dll. - Output/cairan keluar: feses dan urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter

maka hitung dalam ukuran di urobag.

- IWL (Insensible Water Loss): jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.

Rumus IWL: (Kayra, 2013) IWL = (15x BB)/24 jam

Penghitungan balance cairan untuk dewasa, yaitu: Input cairan:

1. Air (makan+minum) = … cc 2. Cairan infus = … cc 3. Therapy injeksi = … cc

4. Air Metabolisme = … cc (Hitung AM = 5 cc/kgBB/hari) Output cairan:

Urine = … cc

Feses = … cc (kondisi normal 1BAB feses = 100cc) Muntah/perdarahan/cairan drainage luka/cairan NGT terbuka = … cc IWL = … cc (hitung IWL = 15 cc/kgBB/hari)

Balance cairan = intake cairan – output cairan (Normal balance cairan ±100cc)

d. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Banyak faktor yang mampu mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Tugas perawat adalah mengidentifikasi faktor-faktor yang mampu mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini dikarenakan pada setiap tahapan perkembangan mempunyai kebutuhan yang berbeda. Berikut ini adalah hal-hal yang bisa mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit, yaitu (Pranata, 2013):

1) Usia

Asupan cairan individu bervariasi berdasarkan usia. Dalam hal ini, usia berpengaruh terhadap proporsi tubuh, luas permukaan tubuh, kebutuhan metabolik, serta berat badan (Tamsuri, 2009). Secara normalnya, kebutuhan cairan dan elektrolit akan berjalan beriringan dengan perubahan perkembangan seseorang. Akan tetapi, hal itu bisa berubah jika didapatkan penyakit. Dikarenakan faktor penyakit ini akan mengganggu status hemostatis cairan dan elektrolit (Pranata, 2013).

2) Temperatur Lingkungan

Suhu lingkungan juga mempengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit seseorang. Disaat suhu lingkungan mengalami peningkatan, maka keringat akan lebih banyak dikeluarkan untuk menjaga kelembaban kulit dan mendinginkan permukaan kulit yang panas. Ion natrium dan klorida juga dilepaskan bersamaan dengan keringat. Sedangkan pada kondisi suhu lingkungan dingin, respon tubuh kita berbeda. Saat itu, pori-pori tubuh mengecil dan sedikit untuk memproduksi keringat karena kulit kita sudah lembab. Akan tetapi, berbeda di ginjal dimana aldosteron akan menurun.

Sehingga urine yang dieksresikan akan lebih banyak. Hal ini merupakan kompensasi tubuh untuk menjaga regulasi cairan dan elektrolit dalam tubuh. Oleh karena itu, untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit tersebut diperlukan asupan yang adekuat (Pranata, 2013).

3) Diet

Dalam mempertahankan status cairan dan elektrolit, asupan cairan, garam, kalium, kalsium, magnesium penting untuk diperhatikan. Secara langsung asupan yang seimbang akan menjaga keseimbangan cairan. Selain itu, asupan karbohidrat, protein, dan lemak juga berkaitan dengan keseimbangan asam basa dan nantinya berhubungan dengan keseimbangan cairan dan elektrolit (Pranata, 2013). Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan makanan yang tersimpan di dalamnya sehingga dalam tubuh terjadi pergerakan cairan dari interstisial ke interseluler, yang dapat berpengaruh pada jumlah pemenuhan kebutuhan cairan (Alimul, 2006).

4) Stres

Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

5) Sakit

Pada keadaan sakit terdapat banyak sel yang rusak, sehingga untuk memperbaiki sel yang rusak tersebut dibutuhkan adanya proses pemenuhan kebutuhan cairan yang cukup. Keadaan sakit menimbulkan ketidakseimbangan sistem dalam tubuh, seperti ketidakseimbangan hormonal, yang dapat mengganggu keseimbangan kebutuhan cairan (Alimul, 2006).

e. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akan memberikan dampak yang sangat berarti bagi tubuh. Hal ini dikarenakan terjadinya kelebihan atau kekurangan pada salah satu ruang. Ketidakseimbangan ini dipengaruhi oleh osmolalitas atau oleh tekanan osmotik (Pranata, 2013).

Dobson (1994) dikutip dari Pranata (2013), mengemukakan bahwa pada kondisi terjadi penurunan volume darah pada intravaskular, maka untuk melakukan kompensasi tersebut cairan dari interstitial akan ditarik untuk mengisi di rongga

intravaskular. Pemberian cairan intravena yang terutama mengandung ion natrium dan klorida, seperti NaCl fisiologis (9 gram/liter atau 0,9%) atau larutan Hartmann (larutan Ringer Laktat) yang dapat bergerak bebas akan efektif untuk meningkatkan volume intravaskular dalam waktu cepat.

Tabel 2.1 Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit (Smeltzer & Bare, 2002).

Ketidakseimbangan Faktor-faktor Penunjang Tanda/Gejala dan Temuan Laboratorium Kekurangan volume

cairan (hipovolemia)

Kehilangan air dan elektrolit, seperti pada muntah-muntah, diare, fistula, demam, berkeringat sangat banyak, luka bakar, kehilangan darah, penghisapan gastrointestinal dan penurunan masukan, seperti pada anoreksia, mual, dan ketidakmampuan untuk mendapat akses ke sumber cairan. Diabetes insipidus dan diabetes mellitus tidak terkontrol juga menunjang terjadinya penipisan volume cairan ekstraseluler.

Kehilangan berat badan akut, penurunan turgor kulit, oliguria, urine yang pekat, nadi lemah cepat, waktu pengisian kapiler memanjang, tekanan vena sentral rendah, tekanan darah ↓, pendataran vena leher, pusing, kelemahan, haus dan kelam pikir, nadi↑, keram otot.

Laboratorium menunjukkan:

hemoglobin dan

hematokrit ↑, osmolalitas serum dan osmolalitas urin dan berat jenis urin ↑, natrium urin ↓, BUN dan keratin ↑.

Kelebihan volume cairan

(hipervolemia)

Gangguan mekanisme

pengaturan, seperti gagal ginjal, gagal jantung kongestif, dan sirosis, dan pemberian berlebihan cairan yang mengandung natrium. Terapi kortikosteroid berkepanjangan, stres hebat dan hiperaldosteronisme menambah kelebihan cairan.

Penambahan berat badan, edema, distensi vena jugularis, krekles, dan kenaikan tekanan vena sentral, napas pendek, tekanan darah ↑, nadi kuat dan batuk.

Laboratorium menunjukkan:

hemoglobin dan

hematokrit ↓, osmolalitas serum dan osmolalitas urin ↓, natrium dan berat jenis urin ↓

Kekurangan natrium (hiponatremia) Serum natrium <135mEq/L

Kehilangan natrium, seperti pada penggunaan diuretik, kehilangan cairan gastrointestinal, penyakit ginjal dan insufisiensi adrenal. Penambahan air, seperti pada pemberian berlebihan D5W dan suplemen air untuk pasien yang menerima pemberian makan melalui selang; keadaan penyakit yang berkaitan dengan SIADH seperti trauma kepala dan tumor, hiperglikemia dan gagal jantung kongestif menyebabkan kehilangan natrium.

Anoreksia, mual dan muntah, sakit kepala, letargi, konfusi, kram otot, kedutan otot, kejang, papiledema.

Laboratorium

menunjukkan: natrium serum dan natrium urine ↓, berat jenis dan osmolalitas urin ↓.

Kelebihan natrium (hipernatremia) Serum natrium >145mEq/L

Deprivasi air pada pasien yang tidak mampu untuk minum ketika ia ingin minum, pemberian makan dengan selang tanpa suplemen air yang adekuat, diabetes insipidus, hiperventilasi, dan diare berair. Kelebihan kortikosteroid, natrium bikarbonat dan pemberian natrium klorida, dan korban yang

hampir tenggelam air garam.

Haus, kenaikan suhu tubuh, lidah kering dan bengkak dan membran mukosa menebal, halusinasi, letargi, gelisah, iritabilitas, kejang fokal dan grand mal, edema pulmonal.

Laboratorium

menunjukkan: natrium serum ↑, natrium urin ↓, berat jenis dan osmolalitas urin ↑.

Kekurangan kalium (hipokalemia) Serum kalium <3,5mEq/L

Diare, muntah, penghisapan

lambung, pemberian

kortikosteroid,diuretik, osmotik, alkalosis, kelaparan, dan toksisitas digitalis.

Keletihan, anoreksia, mual dan muntah, kelemahan otot, penurunan motilitas usus, asistol atau fibrilasi ventricular, kram tungkai, tekanan darah ↓, ileus, distensi abdomen, EKG; pendataran gelombang T, penonjolan gelombang U, depresi ST, dan perpanjangan interval PR. Kelebihan kalium

(hiperkalemia) Serum kalium >5,0mEq/L

Gagal ginjal oligurik, penggunaan diuretik hemat kalium pada pasien dengan insufisiensi ginjal, asidosis, cedera akibat tabrakan, luka bakar, transfusi darah yang diambil dari tempat penyimpanan

Kelemahan otot yang rancu, bradikardia, disritmia, kram, iritabilitas, ansietas. EKG: gelombang T panjang tertekan , perpanjangan interval PR dan durasi

bank darah , dan pemberian infus kalium intravena yang cepat.

QRS, tidak terdapatnya gelombang P, depresi ST. Kekurangan kalsium

(hipokalsemia) Serum kalsium <8,5mg/dl

Hipoparatiroidisme (dapat menyertai bedah tiroid atau diseksi radikal), malabsorpsi, pankreatitis, alkalosis, defesiensi vitamin D, infeksi subkutan masif, peritonitis generalisata, transfusi masif darah yang mengandung sitrat, dan fase diuretik gagal ginjal.

Kebas, kesemutan pada jari-jari tangan, jari kaki, kejang, refleks hiperaktif tendon profunda, bronkopasme, EKG; perpanjangan interval QT.

Kelebihan kalsium (hiperkalsemia) Serum kalsium >10,5mg/dl

Hiperparatiroidisme, penyakit neoplastik malignan, imobilisasi lama, penggunaan berlebih suplemen kalsium, kelebihan vitamin D, fase oliguri gagal ginjal, asidosis, dan toksisitas digogsin.

Kelemahan otot, konstipasi, anoreksia, mual dan muntah, poliuria dan polidipsia, refleks hipoaktif tendon profunda, letargi, nyeri tulang dalam, dan gambaran patologi. EKG; pemendekan interval QT, bradikardia, blok jantung. Kekurang

magnesium

(hipomagnesemia) Serum magnesium <1,8mg/dl

Alkoholisme kronis,

hiperparateroidisme,

hiperaldosteronisme, fase diuretik gagal ginjal, gangguan malabsorbsi, diabetik ketoasidosis, pemberian makan kembali setelah masa kelaparan, dan preparat farmakologis tertentu (seperti gentamisin, sisplantin).

Iritabilitas

neuromuskular, insomnia, perubahan suasana hati, dan anoreksi serta muntah. Kelebihan magnesium (hipermagnesemia) Serum magnesium >2,7mg/dl

Fase oliguri gagal ginjal (terutama saat diberikan medikasi yang mengandung magnesium), insufisiensi adrenal, pemberian magnesium intravena yang berlebihan.

Kemerahan, hipotensi, mengantuk, refleks hipo aktif, depresi pernafasan, henti jantung dan koma, diaphoresis. EKG; takikardia, bradikardia, perpanjangan interval PR dan PQRS.

Kekurangan fosfor (hipofosfatemia) Serum fosfor <2,5mg/dl

Pemberian makan kembali setelah periode kelaparan, henti alkohol, diabetik ketoasidosis, respiratori alkalosis, magnesium ↓, kalium ↓, hiperparatiroidisme, muntah, diare, hiperventilasi, defisiensi vitamin D yang berhubungan dengan gangguan malabsorbsi.

Parastesia, kelemahan otot, nyeri tulang dan nyeri tekan, nyeri dada,

kelam pikir,

kardiomiopati, gagal napas, peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

Kelebihan fosfor (hiperfosfatemia) Serum fosfor >4,5mg/dl

Gagal ginjal akut dan kronis, masukan fosfor yang berlebihan, kelebihan vitamin D, respirasi asidosis, hipoparatiroidisme, penipisan volume, leukemia atau limfoma yang diobati dengan preparat sintotoksik, kerusakan jaringan yang meningkat, rabdomiolisis.

Tetani, takikardia, anoreksia, mual dan muntah, kelemahan otot, dan tanda serta gejala hipokalsemia.

1. Pengkajian

a. Riwayat keperawatan

Pengkajian keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi jumlah asupan cairan yang dapat diukur melalui jumlah pemasukan secara oral, parenteral, atau enteral. Jumlah pengeluaran dapat diukur melalui jumlah produksi urine, feses, muntah atau pengeluaran lainnya, status kehilangan / kelebihan cairan, dan perubahan berat badan yang dapat menentukan tingkat dehidrasi (Alimul, 2006). Dan menurut Tarwoto dan Wartonah (2010) adalah: 1) Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral). 2) tanda umum masalah elektrolit.

3) tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

4) proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit.

5) pengobatan tertentu yang sedang dijalanin dapat mengganggu status cairan.

6) status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.

7) faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

b. Pengukuran klinik 1) Berat badan

Kehilangan atau bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan:

a) ± 2 % : ringan b) ± 5 % : sedang c) ± 10% : berat

2) Keadaan umum

a) Pengukuran tanda vital seperti temperatur, tekanan darah, nadi, dan pernapasan.

b) Tingkat kesadaran.

3) Pengukuran pemasukan cairan a) Cairan oral : NGT dan oral.

b) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV. c) Makanan yang cenderung mengandung air. d) Irigasi kateter atau NGT.

4) Pengukuran pengeluaran cairan

a) Urine : volume, kejernihan atau kepekatan. b) Feses : jumlah dan konsistensi.

c) Muntah. d) Tube drainase.

e) IWL.

5) Ukur keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar ±200cc

c. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada (Tarwoto dan Wartonah, 2010):

1) Integumen: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa.

2) Kardiovaskular: distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung.

3) Mata: cekung, air mata kering.

4) Neurologi: refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. 5) Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,

dan bising usus.

d. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya dapat berupa pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis urine, dan analisa gas darah.

2. Analisa Data (Wilkinson, 2006) Data Subjektif:

a. Haus b. Ansietas Data Objektif:

a. Perubahan status mental b. Penurunan tekanan darah

c. Penurunan volume / tekanan nadi d. Penurunan turgor kulit / lidah e. Penurunan haluaran urine f. Penurunan pengisian vena g. Kulit / membran mukosa kering h. Hematokrit meningkat

i. Suhu tubuh meningkat j. Frekuensi nadi meningkat k. Konsentrasi urine meningkat

l. Penurunan berat badan yang tiba-tiba m. Kelemahan

3. Rumusan Masalah

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan:

a. Pengeluaran urine secara berlebihan akibat penyakit diabetes mellitus atau lainnya.

b. Peningkatan permiabilitas kapiler dan hilangnya evaporasi pada pasien luka bakar atau meningkatnya kecepatan metabolisme.

c. Pengeluaran cairan secara berlebihan. d. Asupan cairan yang tidak adekuat. e. Pendarahan.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan:

a. Penurunan mekanisme regulator akibat kelainan pada ginjal. b. Penurunan curah jantung akibat penyakit jantung.

c. Gangguan aliran balik vena akibat penyakit vaskular periver atau trombus. d. Retensi natrium dan air akibat terapi kortikosteroid.

4. Perencanaan (Alimul, 2006) Tujuan:

Mempertahankan volume cairan dalam keadaan seimbang. Rencana tindakan:

a. Monitor jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status keseimbangan cairan.

b. Pertahankan keseimbangan cairan. Bila kekurangan volume cairan lakukan:

1) Rehidrasi oral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan.

2) Monitor kadar elektrolit darah seperti urea nitrogen darah, urine, serum, osmolaritas, kreatinin, hematokrit, dan Hb.

3) Hilangkan faktor penyebab kekurangan volume cairan, seperti muntah, dengan cara memberikan minuman secara sedikit demi sedikit tapi sering atau dengan memberikan teh.

Bila kelebihan volume cairan, lakukan: 1) Pengurangan asupan garam.

2) Hilangkan faktor penyebab kelebihan volume cairan dengan cara melihat kondisi penyakit pasien terlebih dahulu. Apabila akibat bendungan aliran pembuluh darah, maka anjurkan pasien untuk istirahat dengan posisi telentang, posisi kaki ditinggikan, atau tinggikan ekstremitas yang mengalami edema diatas posisi jantung, kecuali ada kontraindikasi.

3) Kurangi konstriksi pembuluh darah seperti pada penggunaan kaos kaki yang ketat.

c. Lakukan mobilisasi melalui pengaturan posisi.

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 67 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Yos Sudarso Komp.Bea Cukai 40 Titi Papan Tanggal Masuk RS : 1 Mei 2014

No. Register : 00.92.39.71 Ruangan/kamar : Tulip 2 lt.VI

Golongan Darah : B

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : 06 Juni 2014 Diagnosa Medis : Kanker kolorektal

II. KELUHAN UTAMA :

Pada saat masuk rumah sakit pasien datang dengan keluhan mencret disertai darah dan lendir dengan konsistensi air lebih banyak dari ampas sedangkan darah lebih sedikit dari ampas, pasien juga merasa mual dan muntah, hal ini dialami pasien sejak 1 bulan yang lalu.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 02 juni pasien terlihat sangat lemas dan tidak mampu melakukan aktivitas, istri pasien mengatakan bahwa pasien terus mengeluarkan darah dari anusnya jika pasien merubah posisi dan apabila pasien duduk maka darah yang keluar semakin banyak. Istri pasien juga mengatakan bahwa dalam 1 hari pasien menghabiskan diapers dewasa sebanyak 7 pcs/hari. Pasien juga telah melakukan transfusi darah sebanyak 13 bag selama 33 hari

(dari pasien masuk rumah sakit pada tanggal 01 Mei – 02 Juni 2014). Hb pasien adalah 6 gr/dl dan akan dilakukan transfusi darah lagi. Istri pasien juga mengatakan bahwa sebelum sakit berat badan pasien adalah 70 kg, lalu setelah sakit berat badan menurun drastis menjadi sekitar ±40 kg. Pasien sangat lemah sehingga pasien harus bedrest.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mengeluh sakit dibagian abdomen.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan pasien berobat ke klinik dekat rumah pasien. C. Pernah dirawat/dioperasi

pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah dioperasi sebelumnya.

D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat. E. Alergi

pasien tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi

pasien tidak tahu imunisasinya lengkap atau tidak.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. B. Saudara kandung

Saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. C. Penyakit keturunan yang ada

pasien tidak mempunyai penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Anggota keluarga yang meninggal adalah orang tua pasien. F. Penyebab meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien hanya pasrah menerima keadaan penyakit yang dialaminya. B. Konsep diri

Gambaran diri : pasien tidak suka dengan tubuhnya yang sangat kurus. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan kembali normal.

Harga diri : pasien adalah seorang ayah yang baik bagi anak-anaknya.

Peran diri : pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.

Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari 6 orang anaknya.

C. Keadaan emosi :

Pasien mampu mengendalikan dan mengontrol emosinya. D. Hubungan sosial :

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya.

- Hubungan dengan keluarga :

Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat, dan menjaga pasien ketika sedang berada di rumah sakit.

- Hubungan dengan orang lain :

Hubungan pasien dengan orang lain terbatas, karena pasien sangat lemah dan tidak bisa berkomunikasi lancar dengan orang-orang disekitarnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain adalah pasien sangat lemah, tidak bisa bergerak, dan sulit berbicara.

E. Spiritual :

- Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam.

- Kegiatan ibadah : pasien selalu berdoa dan berdzikir dengan memegang tasbih.

VII. STATUS MENTAL :

- Tingkat kesadaran : Somnolen/letargi, yaitu

kesadaran menurun, respon psikomotor pasien yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran pasien dapat pulih bila dirangsang/mudah dibangunkan , dan pasien masih mampu memberi jawaban verbal.

- Pembicaraan : Lambat

- Alam perasaan : Lesu

- Afek : Datar

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien terus mengeluarkan darah dari anusnya. Pasien dipasang infus treeway pada ekstremitas sinistra atas dengan aliran 2 botol infus. Pasien tidak mampu melakukan tindakan mandiri, sehingga klien harus bedrest. B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 370C

- Tekanan darah : 110/60 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Skala nyeri : 8

- TB : 168 cm

- BB : 40 kg

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan

- Ubun-ubun : Simetris

- Kulit kepala : Bersih, tidak ada iritasi Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : ikal dan penyebaran merata

- Bau : rambut tidak bau

Wajah

- Warna kulit : sawo matang

- Struktur wajah : simetris dan tidak ada kelainan Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris dan mata terlihat cekung

- Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sklera : anemis pada konjungtiva dan sklera tidak adanya ikterus

- Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan

- Cornea dan iris : tidak ada peradangan dan tidak ada edema

- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung

- Tulang hidung, posisi septum nasi : simetris, tidak ada kelainan. - Lubang hidung : bersih, tidak ada polip.

- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri - Ukuran telinga : simetris kanan dan kiri

- Lubang telinga : bersih

- Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada kelainan Mulut dan faring

- Keadaan bibir : membran mukosa kering,

terlihat bibir kering dan pecah-pecah.

- Keadaan gusi dan gigi : kebersihan gusi dan gigi kurang terjaga.

- Keadaan lidah : baik, dapat mengecap.

- Orofaring : sulit menelan dan terasa mual ketika mau makan.

Leher

- Posisi trachea : posisi trachea normal, tidak ada massa.

- Thyroid : tidak ada pembengkakan

kelenjar tyroid.

- Suara : pasien bicara dengan suara

yang pelan dan tidak jelas. - Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan. - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis : teraba dan teratur.

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kurang bersih.

- Kehangatan : hangat (normal).

- Warna : sawo matang.

- Turgor : turgor kembali lambat, yaitu

kembali >3 detik.

- Kelembaban : kulit kering.

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : bentuk payudara normal dan simetris.

- Warna payudara dan aerola : aerola berwarna coklat.

- Kondisi payudara dan putting : kondisi payudara dan putting normal.

- Produksi ASI : tidak ada

- Aksilla dan clavicula : tidak ada benjolan atau massa. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : tulang costa terlihat menonjol. - Pernafasan (frekuensi, irama) : pernafasan teratur, frekuensi 20

x/menit.

- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan.

- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi : tidak ada pembengkakan.

- Palpasi : pulsasi teraba.

- Perkusi : tidak ada suara tambahan.

- Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada

suara tambahan. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan dan massa.

- Auskultasi : suara peristaltik usus 50

kali/menit (normal 5-35 x/i). - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : nyeri tekan

pada abdomen - Perkusi (suara abdomen) : tympani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genetalia (rambut pubis, lubang uretra):

Simetris, penyebaran rambut pubis merata

- Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perenium):

Anus tampak kemerahan dan keluar darah terus menerus dari anus pasien Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

- Ekskremitas : ekskremitas atas dan bawah

simetris

- Kekuatan Otot : otot klien sangat lemah, pasien tidak dapat menggerakkan anggota tubuhnya. Kekuatan otot tidak dapat melawan gravitasi.

2222 2222

2222 2222

- Edema : tidak ada edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : - Nervus Olfaktorius/N I:

Rongga hidung baik dan bersih, dapat menghirup dengan baik. - Nervus Optikus/N II:

Adanya refleks cahaya dan dapat melihat daerah sekitar - Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Dapat menggerakkan bola mata kesegala arah - Nervus Trigeminus/N V:

Dapat mengidentifikasi sentuhan. - Nervus Fasialis/N VII:

Mampu menggerakkan otot wajah. - Nervus Vestibulocochlearis/N VIII:

Dapat mendengar dengan baik.

- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Dapat menelan, mengunyah, dan membuka mulut. - Nervus Asesorisus/N XI:

Pasien tidak dapat mengangkat bahunya. - Nervus Hipoglossus/N XII:

Dapat menjulurkan lidah dan menggerakkannya. Fungsi motorik :

Pasien tidak dapat bergerak secara mandiri. Fungsi sensorik :

Pasien mampu mengidentifikasi sentuhan tanpa melihat.

Reflex (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tenson achiles, plantar) Tidak dilakukan pemeriksaan karena klien bedrest total.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun

- Nyeri ulu hati : terdapat nyeri ulu hati.

- Alergi : tidak ada alergi terhadap

makanan

- Mual dan muntah : pasien merasakan mual.

- Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00

- Jumlah dan jenis makan : M II (bubur) 200 cc

- Waktu pemberian cairan/minuman : pemberian cairan parenteral, pasien sering merasa haus dan minum sebanyak 1000cc/hari. - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : pasien

sulit menelan karena merasa mual ketika mau makan, dan pasien tidak menghabiskan makanannya dalam 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi).

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : klien dilap dengan waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga. - Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi dan mulut

kurang.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan kuku kaki dan tangan kurang.

III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:

Kegiatan atau aktivitas pasien untuk mandi, makan, eleminasi, dan ganti pakaian dibantu secara total. Pasien mengatakn letih dan tidak bisa bergerak.

- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Klien berdoa dan berdzikir sambil memegang tasbih.

IV. Pola eleminasi 1. BAB

- Pola BAB : lebih dari 7 kali per hari

- Karakter feses : air lebih banyak dari pada ampas.

- Riwayat perdarahan : klien terus mengeluarkan darah segar dari anusnya dan 1 hari menghabiskan 7 buah/hari diapers dewasa untuk menampung darah. 1 diapers dapat menampung sekitar ±1.000cc

- BAB terakhir : saat dilakukan pengkajian

- Diare : klien diare

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK

- Pola BAK : BAK sedikit dan jarang, yaitu 4 kali dalam 1 hari. Sekali BAK sekitar ±100cc.

- Karakter urine : kekuningan.

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada kesulitan BAK. - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada riwayat

penyakit ginjal/kandung kemih.

- Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan diuretik. - Upaya mengatasi masalah : pemberian terapi cairan.

V. Mekanisme koping

- Maladaptif : Reaksi lambat

VI. Hasil pemeriksaan penunjang / diagnostik A. Laboratorium

Hemoglobin dilakukan pemeriksaan pada tanggal 05 Juni 2014 dengan hasil Hb = 7 gr/dl.

Tabel 2.2 hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Glukosa Adrandom SGOT SGPT Alkalin phospatase Total bilirubin Albumin Natrium Kalium Chlorida 107 19 24 170 0,71 2,1 143 1,9 95 <140 mg/dl 0-40 µ/i 0-40 µ/i 30-142 µ/i 0,05-0,3 mg/dl 3,6-5,0 g/dl 136-155 mmol/dl 3,5-5,5 mmol/dl 95-103 mmol/dl B. Kolonoskopi

Hasil pemeriksaan kolonoskopi adalah pada kedalaman 5cm tampak massa menyerupai bunga kol, rapuh, dan mudah berdarah.

Tabel 2.3 Terapi cairan dan obat-obatan

Nama terapi/obat Efek obat Efek samping

NaCl 0.9% 1500cc/24 jam

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit

Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan,thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi

Sohobion 1 amp + NaCl 0,9 % 100 cc /24 jam (60 tts/i) diberi pada pukul 16.00 WIB

Untuk pencegahan dan pengobatan penyakit karena kekurangan vit B1, B6, B12 seperti beri-beri, neuritis perifer, dan neuralgia.

Sindroma neoropati (penggunaan dalam jangka waktu lama)

Ozid + NaCl 0,9% 100cc/12jam (60tts/i) diberi pada pukul 20.00 WIB

Untuk tukak duodenum, tukak lambung, dan refluks esofagitis erosive ulseratif

Ruam kulit, sakit kepala, mual, diare, konstipasi, kembung, dan mukut kering.

Asering 1000cc + KCl 20 tts/i

Asering:

Untuk pasien yang mengalami dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi; gastroenteritis akut,

Asering:

Demam, infeksi pada penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis (radang pembuluh balik)

KCl:

demam berdarah dengue, luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, dan trauma.

Komposisi yang

terkandung dalam 1 liter asering: Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat (garam) 28 mEq.

KCl:

Untuk pencegahan atau pengobatan pada kekurangan kalium.

perut.

Plasbumin 25% 100cc diberikan pukul 09.00 pada tanggal 04 Juni.

Pengobatan darurat pada syok, terapi luka bakar, dan hipoproteinemia dengan atau tanpa edema.

Kelebihan sirkulasi, urtikaria (biduran), menggigil, demam, perubahan pada pernafasan, nadi, dan tekanan darah.

Gentamicin 80mg/8jam

Untuk mengobati infeksi bakteri yang serius dan parah.

Efek ototoxic (berupa kehilangan pendengaran, kepeningan, vertigo); efek renal (gagal ginjal), efek neuromuscular (paralisis muscular); reaksi hypersensitivitas.

Combiflex® 1000cc/24jam (15tts/i)

Nutrisi parenteral ketika

enteral feeding tidak memungkinkan,

dikontraindikasikan, atau tidak mencukupi.

combiflex® mengandung: As. Amino 40gr/lt,

Glukosa dan elektrolit 80gr/lt,

Total kalori 480 kcal/lt, Osmolaritas 900 mosm/lt

Hiperglikemia, flebitis, dan over feeding.

Metronidazol 3xsehari

Sebagai obat untuk trikomoniasis, amebiasis, dan giardiasis (penyakit yang mempengaruhi saluran pencernaan yang disebabkan parasit giardia lamblia.

Mual, sakit kepala, anoreksia, diare, nyeri epigastrum, dan konstipasi.

Paracetamol 3xsehari

Sebagai antipiretik/ analgesik, untuk menurunkan demam pada influenza dan setelah vaksinasi.

Demam disertai menggigil atau sakit tenggorokan yang tidak terkait dengan penyakit sebelumnya. Luka, bintik-bintik putih di mulut dan bibir. Ruam kulit atau gatal-gatal.

2. ANALISA DATA

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 02-06 juni 2014 dan data-data yang diperoleh dilakukan analisa data yang dikelompokkan menjadi data subjek, data objek, penyebab, dan masalah keperawatannya adalah sebagai berikut:

Tabel 2.4 analisa data

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS:

-pasien sering merasa haus

-Istri pasien mengatakan bahwa pasien menggunakan diapers untuk menampung

perdarahan dari anus pasien

menghabiskan 7 pcs dalam 1 hari.

DO:

-TD: 110/60 mmHg -HR: 84 x/i

-RR: 20 x/i -Temp: 370C -Hb = 6gr/dl

Kalium=1,9mmol/dl (normal = 3,5-5,5 mmol/dl)

-transfusi darah sebanyak 13 bag selama 33 hari - pasien tampak lemah

kanker kolorektal

Mendesak jaringan sekitar

Obstruksi saluran pencernaan

Perdarahan

kehilangan volume cairan secara aktif

Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan

-turgor kulit kembali lambat

-membran mukosa kering

-perdarahan keluar dari anus terus menerus

-kulit kering

-penurunan BB drastis (sebelum sakit 70 kg, dan setelah sakit ±40 kg) -BAB> 7 kali dalam 1 hari

-BAK 4 x 1 hari dan sedikit, ±100 cc sekali BAK.

2. DS:

Pasien mengatakan mual ketika makan DO:

-BB menurun drastis (sebelum sakit 70 kg, dan setelah sakit ±40 kg)

- albumin = 2,1 gr/dl (normal:3,6-5,0 g/dl) -Hb = 6 gr/dl

-pasien tampak tidak nafsu makan

-pasien hanya menghabiskan 2/3 porsi makannya. -pasien tampak sulit

kanker kolorektal

Metastasis

Hipermetabolik

Intake in adekuat

Ganggua kebutuhan nutrisi

Nutrisi tubuh kurang dari kebutuhan

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

menelan karena mual ketika mau makan.

3. DS:

pasien mengatakan letih dan tidak mampu melakukan aktivitas.

-istri pasien mengatakan jika pasien bergerak maka darah keluar semakin banyak, terutama jika pasien dalam posisi sedang duduk.

DO:

-pasien tampak lemah

-pasien tidak dapat bergerak secara mandiri

-kebutuhan aktivitas dibantu secara total -kekuatan otot 2,

yaitu otot

berkontraksi tetapi

tidak bisa

menggerakkan bagian tubuh melawan gravitasi.

kanker kolorektal

Perdarahan

Hipovolemi

Penurunan fungsi muskuloskeletal

Intoleransi aktivitas

3. RUMUSAN MASALAH Masalah keperawatan: 1) Kekurangan volume cairan

2) Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3) Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Kurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif ditandai dengan perdarahan (darah keluar terus menerus dari anus), turgor kembali lambat, membran mukosa kering, pasien merasa haus dan berat badan turun drastis.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan nafsu makan menurun, berat badan menurun, dan mual ketika mau makan.

3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan kekuatan otot lemah, klien tidak bisa bergerak melakukan aktivitas, dan kebutuhan aktivitas dibantu secara total.

4. PERENCANAAN

Tabel 2.5 perencanaan keperawatan dan rasoinal Hari /

Tanggal No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa, 03 juni 2014

1. Tujuan:

Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat. Kriteria hasil:

Membran mukosa lembab. Turgor kulit baik.

Pengeluaran urin adekuat. BB stabil.

Tidak ada haus yang abnormal. Serum elektrolit normal.

Rencana Tindakan Rasional

1. Monitor masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairan.

1. Keseimbangan cairan negatif terus menerus, menurunkan pengeluaran urine

2. Monitor tanda vital, nadi perifer, dan pengisian kapiler.

3. Kaji turgor kulit dan kelembaban

4. Anjurkan peningkatan masukan cairan 2,5-3 liter setiap 24 jam.

5. Hindari trauma dan pemberian tekanan pada sisi pungsi.

6. Berikan cairan intravena sesuai dengan program terapi.

7. Monitor kadar elektrolit serum.

menunjukkan terjadinya dehidrasi.

2. Menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi.

3. Indikator dari status derajat kekurangan cairan.

4. Memenuhi kebutuhan cairan dan menurunkan risiko komplikasi.

5. Mengurangi potensial terhadap perdarahan atau pementukan hematoma.

6. Untuk hidrasi serta mengencerkan obat dan menurunkan efek samping mual dan muntah.

7. Untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal.

Hari / Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa, 03 juni 2014

2. Tujuan:

Pemenuhan kebutuhan nutrisi adekuat. Kriteria hasil:

Nafsu makan meningkat. Makan habis satu porsi.

Intake makanan dan cairan normal. Berat badan normal.

Rencana Tindakan Rasional

1) Kaji makanan pasien setiap hari

2) Anjurkan pasien makan dengan

1) Mengidentifikasi status nutrisi pasien.

perlahan-lahan.

3) Berikan cairan pada makanan / beri minum saat makan.

4) Hindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas.

5) Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif.

lambung.

3) Cairan memudahkan pasien menelan makanan, membantu makanan melewati esofagus.

4) Dapat mencegah respon mual dan muntah.

5) Umtuk mengurangi mual dan mencegah muntah.

Hari / Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa, 03 juni 2014

3. Tujuan:

Meningkatkan toleransi aktivitas. Kriteria hasil:

Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan. Pasien berpartisipasi dalam pemenuhan kebutuhannya.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kemampuan aktivitas dan alasan ketidakseimbangan.

2. Bantu pasien dalam merubah posisi, ambulasi bila dibutuhkan.

3. Pidahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien.

4. Berikan terapi komponen darah sesuai program terapi.

1. Identifikasi kebutuhan intervensi, untuk disesuaikan dengan kemampuan klien.

2. Mencegah terjadinya kecelakaan seperti jatuh/cedera.

3. Menurunkan risiko kecelakaan/jatuh.

4. Pasien dengan anemia berat tidak mampu melakukan aktivitas.

5. IMPLEMENTASI

Tabel 2.6 pelaksanaan keperawatan Hari/

Tanggal No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Rabu, 04

juni 2014

1 Memantau keadaan umum pasien.

Memonitor tanda-tanda vital.

Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Menganjurkan kepada keluarga untuk peningkatan masukan cairan pada pasien 2,5-3 liter setiap 24 jam. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:

Cairan nutrient (combiflex® 1000cc), sohobion 1 amp +

NaCl 100cc, dan

Gentamicin 80 mg.

Kolaborasi memonitor kadar serum kalium 1,9 mmol/dl (normal:3,5-5,5mmol/dl) Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb:

-Input =

Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1000 cc,

AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9%

S :

Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.

O :

TD: 110/60mmHg HR: 84x/i

RR: 20x/i T: 37oC Hb: 6 gr/dl

Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Tampak perdarahan yang banyak pada diapers

Balance cairan = Input – output = 4.940 – 7.600 = –2.660 A :

Masalah belum teratasi.

Turgor kulit kembali lambat Perdarahan keluar terus menerus dari anus

Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

P :

Intervensi dilanjutkan

Pemberian transfusi darah dan cairan sesuai dengan program terapi

1.500cc/24jam,

combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,

Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,

Plasbumin 25% 100cc, injeksi treeway Gentamicin 240mg/24jam,

Total= 4.940cc -Output =

IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000

Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output =

4.940–7.600= –2.660cc Memberikan 2 kantung darah kepada keluarga pasien untuk dilakukan transfusi darah pada pasien. 2 Memberikan obat oral, yaitu

metronidazol dan

paracetamol.

Mengkaji makanan pasien setiap hari.

Memonitor nilai albumin, yaitu 2,1 g/dl (nilai normal: 3,6-5,0 g/dl)

Mendengarkan suara peristaltik usus.

S :

Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.

O:

pasien tampak tidak nafsu makan

Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)

Memberikan diet pasien (MII)

Menganjurkan pasien makan dengan perlahan-lahan.

Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi makan pasien sedikit tapi sering (contoh: bubur, roti, dll) dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif dan menganjurkan untuk menghindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas.

Hb 6 gr/dl

Telah diberi plasbumin 25% 100cc (pukul 09.00WIB) Peristaltik usus 50x/menit (normal 5-35x/menit)

Membran mukosa kering A:

Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:

Intervensi dilanjutkan

Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan

Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

3 Mengkaji kemampuan

aktivitas dan alasan ketidakseimbangan.

Mengkaji kekuatan otot. Memindahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien. Membantu melakukan

personal hygiene

(mengganti diapers) dan membantu merubah posisi sim kiri dan sim kanan.

S :

Pasien mengatakan sulit bergerak.

O :

Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas

Turgor kulit kembali lambat A :

Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan

Membantu pasien dalam merubah posisi

Hari/ Tanggal

No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Kamis,

05 juni 2014

1 Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Memberikan cairan KCl + NaCl 1000cc. dan mengganti cairan nutrien (combiflex® 1000cc) yang telah habis.

Memantau tetesan infuse. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu:

sohobion 1 amp + NaCl 100cc, dan injeksi treeway Gentamicin 80 mg.

Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb:

-Input =

Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1.500 cc,

AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% 1.000cc/24jam,

combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,

Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,

Gentamicyn240mg/24jam, Asering 1000cc + KCl,

S :

Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.

O :

Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering Hb = 7 gr/dl

Balance cairan = Input – output = 6.340 – 7.600 = –1.260 A :

Masalah belum teratasi.

Turgor kulit kembali lambat Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

P :

Intervensi dilanjutkan

Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi

Transfusi darah 2bag 500cc, Total= 5.840cc

-Output =

IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000

Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output =

6.340–7.600= –1.260cc 2 Memantau keadaan umun

pasien.

Memberikan obat oral, yaitu

metronidazol dan

paracetamol.

Memberikan diet pasien (MII)

Memantau nilai Hb.

S :

Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.

O:

pasien tampak tidak nafsu makan

Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)

Hb 7 gr/dl

Membran mukosa kering A:

Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:

Intervensi dilanjutkan

Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan

3 Memantau keadaan umum pasien

Mengkaji kekuatan otot. Memonitor terapi komponen darah sesuai program terapi (sudah dilakukan transfusi 2bag/500cc).

S :

Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak

Istri pasien mengatakan sudah dilakukan transfusi darah pada dini hari pukul 24.00 WIB sebanyak 2 kantung darah.

O :

Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas

A :

Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan

Membantu pasien dalam merubah posisi

Hari/ Tanggal

No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP) Jumat,

06 juni 2014

1 Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa serta keluhan haus.

Memantau tetesan infuse. Memberikan minum kepada pasien.

S :

Pasien mengatakan haus O :

Turgor kulit kembali lambat Membran mukosa kering A :

Masalah belum teratasi.

Turgor kulit kembali lambat P :

Intervensi dilanjutkan

intravena sesuai dengan program terapi.

2 Memantau keadaan umun pasien.

Memberikan diet pasien (MII)

S :

Pasien mengatakan mual ketika makan.

O:

pasien tampak tidak nafsu makan

A:

Masalah belum teratasi Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah P:

Intervensi dilanjutkan

Memberi makan sedikit tapi sering.

3 Memantau keadaan umum pasien

Mengkaji kekuatan otot. Mengganti dan merapikan tempat tidur pasien, dan membantu pasien dalam mengubah posisi sim kiri dan sim kanan untuk melakukan parbeden.

Membantu pasien untuk mobilisasi (memindahkan sebelah kaki pasien yang terjatuh dari tempat tidur)

S :

Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak

O :

Kekuatan otot 2 (lemah) Pasien tidak mampu melakukan aktivitas

A :

Masalah belum teratasi. Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan

Membantu pasien dalam merubah posisi

6. EVALUASI

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada pasien kanker kolorektal dengan prioritas masalah cairan dan elektrolit, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan cairan dan elektrolit dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.

Pada saat melakukan pengkajian keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh langsung dari pasien.

Berdasarkan rumusan masalah yang ada pada konsep dasar cairan dan elektrolit, penulis menemukan diagnosa yang sama yaitu kekurangan volume cairan (hipovolemia), selain itu penulis menemukan masalah baru yang diperoleh dari pengkajian langsung kepada pasien yaitu penulis menemukan adanya gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang dialami oleh pasien dan adanya intoleransi aktivitas pada pasien disebabkan dari kekuatan otot yang lemah karena kekurangan cairan akibat perdarahan yang dialami oleh pasien.

Evaluasi input dan output pada hari rabu tanggal 04 juni 2014 didapatkan input berasal dari makan 600cc, minum 1.000cc, infuse 1.500cc, ozid+NaCl 200cc, sohobion+NaCl 100cc, plasbumin 100cc, terapi injeksi gentamicin 240cc, cairan nutrient (combiflex®) 1.000cc, Air Metabolisme (AM) 200cc, dan output berasal dari IWL 600cc, (BAB, BAK, perdarahan) 7.000cc, balance cairan –2.660cc/24 jam. Didapatkan balance cairan di bawah batas normal, sedangkan rentang normal balance cairan adalah ±100cc. pasien tersebut mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan cairan: kekurangan volume cairan. Dan didukung oleh data yakni turgor kulit kembali lambat, membran mukosa kering, tekanan darah 110/60mmHg, HR 84x/I, RR 20x/I, pasien mengatakan haus dan perdarahan yang terus menerus keluar dari anus pasien, Kalium: 1,9 mmol/dl (normal: 3,5-5,5 mmol/dl), albumin 2,1 g/dl (normal:3,6-5,0 g/dl), Hb 6 gr/dl. Hal ini menyatakan masalah keperawatan belum teratasi, maka intervensi dilanjutkan yaitu pemberian transfusi darah dan cairan sesuai program terapi.

Evaluasi input dan output pada hari kamis tanggal 05 juni 2014 didapatkan input berasal dari makan 600cc, minum 1.500cc, infuse 1.000cc, ozid+NaCl 200cc, sohobion+NNaCl 100cc, terapi injeksi gentamicin 240cc, cairan nutrient (combiflex®)

1.000cc, Air Metabolisme (AM) 200cc, transfusi darah 500cc, KCl+NaCl 0,9% 1.000cc, dan output berasal dari IWL 600cc, (BAB, BAK, dan perdarahan) 7.000cc, balance

cairan –1.260 cc /24 jam. Turgor kembali lambat, membran mukosa kering, kekuatan otot 2 (lemah), Hb 7 gr/dl. Hal ini juga menyatakan masalah keperawatan belum teratasi, maka intervensi dilanjutkan yaitu lanjutkan program terapi cairan, dan membantu pasien dalam merubah posisi.

Evaluasi pada hari jumat tanggal 06 juni 2014 diperoleh data pasien tampak tidak nafsu makan, pasien mengatakan mual ketika mau makan, pasien tidak menghabiskan 1 porsi makannya, memban mukosa kering. Maka hal ini juga menyatakan masalah keperawatan belum teratasi.

Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, dan juga dilakukan implementasi keeperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Lalu ditemukan evaluasi yang menghasilkan analisa sebagai masalah belum teratasi. Dari tiga masalah yang ditemukan masih belum dapat teratasi berhubungan dengan selesainya masa dinas yang dilakukan di RSU Pirngadi Medan.

A. Kesimpulan

1. Cairan dan elektrolit merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan proses homeostatis (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis, yang memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hampir 90% dari total berat badan tubuh. Sementara itu, sisanya merupakan bagian padat dari tubuh (Alimul, 2006).

2. Karya Tulis Ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Tn. B yang dilaksanakan pada tanggal 02-06 Juni 2014 di RS Pirngadi Medan. Dan menghasilkan analisa sebagai masalah belum teratasi.

3. Pada klien dilakukan pengkajian ditemukan data subjektif klien mengeluh merasa haus dan ingin minum terus menerus, dan juga mengeluh tidak bisa bergerak serta merasakan mual dan data objektif antara lain, Hb 6 gr/dl, turgor kulit kembali lambat, membran mukosa kering, berat badan turun dastis dan tampak sangat kurus, perdarahan terus menerus keluar dari anus. Evaluasi input dan output didapatkan input berasal dari makan 600cc, minum 1.500cc, infuse 1.000cc, ozid+NaCl 200cc, sohobion+NaCl 100cc, terapi injeksi 240cc, cairan nutrient (combiflex®) 1.000cc, Air Metabolisme (AM) 200cc, transfusi darah 500cc, KCl+NaCl 0,9% 1.000cc, dan output berasal dari IWL 600cc, (BAB, BAK, dan perdarahan) 7.000cc, balance cairan –1.260 cc /24 jam. Dengan data-data di atas maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan gangguan cairan dan elektrolit sebagai masalah prioritas.

4. Dilakukan transfusi darah dan cairan intravena sesuai terapi untuk memperbaiki keadaan klien.

B. Saran

Diharapkan kepada pelayanan kesehatan khususnya perawat untuk lebih memperhatikan gangguan cairan dan elektrolit yang dialami oleh pasien dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sehingga ktiteria hasil tercapai dan kebutuhan dasar klien terpenuhi.

Dengan asuhan keperawatan yang tepat penatalaksanaan cairan dan elektrolit dapat berlangsung maksimal demi terpenuhinya kebutuhan dasar pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba medika.

Kayra, N. 2013. Menghitung Balance Cairan. (online). Tersedia: http://www.nurkayat.wordpress.com/ratna/menghitung-balance-cairan. (12 Juni 2014)

Kusnadi & Atoilah. 2013. Askep Pada Klien dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut: In media.

Potter dan perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol 1 edisi 4. Jakarta: EGC.

Pranata, A. E. 2013. Manajemen Cairan & Elektrolit. Yogyakarta: Nuha Medika. Smeltzer, S. C & Bare, B G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta: EGC.

Suratun dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media.

Tamsuri, Anas. 2009. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit. Jakarta: EGC.

Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, M Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba medika.

Kayra, N. 2013. Menghitung Balance Cairan. (online). Tersedia: http://www.nurkayat.wordpress.com/ratna/menghitung-balance-cairan. (12 Juni 2014)

Kusnadi & Atoilah. 2013. Askep Pada Klien dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut: In media.

Potter dan perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol 1 edisi 4. Jakarta: EGC.

Pranata, A. E. 2013. Manajemen Cairan & Elektrolit. Yogyakarta: Nuha Medika. Smeltzer, S. C & Bare, B G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical-Bedah Brunner &

Suddarth. Jakarta: EGC.

Suratun dan Lusianah. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Gastrointestinal. Jakarta: Trans Info Media.

Tamsuri, Anas. 2009. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit. Jakarta: EGC.

Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson, M Judith. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1,2,3 Rabu 04

juni 2014

14.00

14.00

14.15

15.40

16.00

Memantau keadaan umum pasien.

Memberikan obat oral, yaitu metronidazol dan paracetamol.

Memonitor tanda-tanda vital.

Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Mengkaji kemampuan aktivitas dan alasan ketidakseimbangan. Mengkaji kekuatan otot. Menganjurkan kepada

keluarga untuk

peningkatan masukan cairan pada pasien 2,5-3 liter setiap 24 jam.

Mengkaji makanan pasien setiap hari.

Mendengarkan suara peristaltik usus.

Memindahkan barang-barang yang tidak diperlukan disekitar pasien.

Membantu melakukan personal hygiene (mengganti diapers) dan membantu merubah posisi sim kiri dan sim kanan. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu: Cairan nutrient (combiflex® 1000cc), sohobion 1 amp + NaCl

S :

Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.

Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan

Pasien mengatakan sulit bergerak.

O :

TD: 110/60mmHg HR: 84x/i

RR: 20x/i T: 37oC Hb: 6 gr/dl

Turgor kulit kembali lambat

Membran mukosa kering

Tampak perdarahan yang banyak pada diapers

Balance cairan = Input – output = 4.940 – 7.600 = – 2.660

pasien tampak tidak nafsu makan

Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)

Telah diberi

plasbumin 25% 100cc (pukul 09.00WIB) Peristaltik usus 50x/menit (normal 5-35x/menit)

Kekuatan otot 2 (lemah)

Pasien tidak mampu melakukan aktivitas

17.00

18.00

19.00

100cc, dan injeksi treeway Gentamicin 80 mg.

Memberikan diet pasien (MII)

Menganjurkan pasien makan dengan perlahan-lahan.

Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi makan pasien sedikit tapi sering (contoh: bubur, roti, dll) dengan bahan makanan yang tidak bersifat iritatif dan menganjurkan untuk menghindari makanan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas. Kolaborasi memonitor kadar serum kalium 1,9 mmol/dl (normal:3,5-5,5mmol/dl)

Memonitor nilai albumin, yaitu 2,1 g/dl (nilai normal: 3,6-5,0 g/dl) Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb:

-Input =

Makan=200cc x 3=600cc, Minum=1000 cc,

AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% 1.500cc/24jam,

combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,

Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,

Plasbumin 25% 100cc, Gentamicyn240mg/24jam, Total= 4.940cc

-Output =

IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000

A :

Masalah belum teratasi. Turgor kulit kembali lambat

Perdarahan keluar terus menerus dari anus

Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan Pemberian transfusi darah dan cairan sesuai dengan program terapi

Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan

Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

Membantu pasien dalam merubah posisi

20.00

Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output =

4.940–7.600= –2.660cc Memberikan 2 kantung darah kepada keluarga pasien untuk dilakukan transfusi darah pada pasien.

No Dx.

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1,2,3 Kamis,

05 juni 2014

14.00

14.10

15.00

16.00

17.00

19.00

Memantau KU pasien. Memberikan obat oral, yaitu metronidazol dan paracetamol.

Mengkaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa dan keluhan haus. Mengkaji kekuatan otot. Memonitor terapi komponen darah sesuai program terapi (sudah dilakukan transfusi 2bag/500cc).

Memberikan cairan KCl + NaCl 1000cc. dan mengganti cairan nutrien (combiflex® 1000cc) yang telah habis.

Memantau tetesan infuse. Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi, yaitu: sohobion 1 amp + NaCl 100cc, dan injeksi treeway Gentamicin 80 mg.

Memberikan diet pasien (MII)

Memonitor masukan (intake) dan pengeluaran (output), sbb:

-Input =

Makan=200cc x 3=600cc, S :

Pasien mengatakan haus dan ingin sering minum.

Pasien mengatakan mual dan mau muntah ketika makan.

Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak

Istri pasien

mengatakan sudah dilakukan transfusi darah pada dini hari pukul 24.00 WIB sebanyak 2 kantung darah.

O :

Turgor kulit kembali lambat

Membran mukosa kering

Hb = 7 gr/dl Balance cairan = Input – output = 6.340 – 7.600 = – 1.260

pasien tampak tidak nafsu makan

Makanan pasien tidak habis 1 porsi (hanya habis 2/3 porsi)

Kekuatan otot 2 (lemah)

Pasien tidak mampu melakukan aktivitas A :

20.00

Minum=1.500 cc, AM = 5cc x 40kg=200, Infus = NaCl 0,9% 1.000cc/24jam,

combiflex®1000cc/24jam, Sahobion 1 amp+ NaCl 100cc,

Ozid+NaCl 100cc/12jam = 200cc,

Gentamicyn240mg/24jam, Asering 1000cc + KCl, Transfusi darah 2bag 500cc,

Total= 5.840cc -Output =

IWL=15cc x 40kg=600cc, BAB+BAK+perdarahan pada diapers = 7x1.000 = 7.000

Total= 7.600 cc Balance cairan= Input – output =

6.340–7.600= –1.260cc Memantau nilai Hb.

Masalah belum teratasi. Turgor kulit kembali lambat

Tidakseimbang cairan yaitu Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh

Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi Memberikan cairan pada makanan atau beri minum saat makan

Membantu pasien dalam merubah posisi

No. Dx

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1,2,3 Jumat

06 juni 2014

08.00

09.00

09.30

10.00

Memantau KU pasien.

Mengganti dan merapikan tempat tidur pasien, dan membantu pasien dalam mengubah posisi sim kiri dan sim kanan untuk melakukan parbeden.

Mengkaji turgor kulit dan membran mukosa serta keluhan haus.

Mengkaji kekuatan otot.

Memantau tetesan infuse. S :

Pasien mengatakan haus

Pasien mengatakan mual ketika makan Pasien mengatakan letih dan tidak bisa bergerak

O :

Turgor kulit kembali lambat

Membran mukosa kering

pasien tampak tidak nafsu makan

Kekuatan otot 2 (lemah)

Pasien tidak mampu melakukan aktivitas A :

Masalah belum teratasi. Turgor kulit kembali

12.00

13.00

Memberikan minum kepada pasien.

Memberikan diet pasien (MII)

Membantu pasien untuk mobilisasi (memindahkan sebelah kaki pasien yang terjatuh dari tempat tidur)

lambat

Nafsu makan menurun Mual dan mau muntah Kekuatan otot lemah Kekuatan otot lemah P :

Intervensi dilanjutkan Memberikan cairan intravena sesuai dengan program terapi.

Memberi makan sedikit tapi sering Membantu pasien dalam merubah posisi