Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti hukum, jika suatu saat ditemukan masalah yang
berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis Hutahaean, 2010. Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media
komunikasi antara perawat yang melakukan asuhan keperawatan dengan perawat lain atau dengan tenaga kesehatan lain, serta pihak-pihak yang
memerlukannya dan yang berhak mengetahuinya Dinarti, 2009.
2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Menurut Ali 2009, dokumentasi keperawatan bertujuan untuk :
a. Menghindari kesalahan, tumpang-tindih dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keperawatan. b.
Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas keperawatan.
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
e. Terlindungnya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan
penanganan secara hukum.
Universitas Sumatera Utara
f. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusunan atau penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
g. Melindungi klien dari tindakan malpraktik.
Ali 2009 juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain
sebagai berikut : a.
Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang
sisitematis, terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan. b.
Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan hukum jika diperlukan.
c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan
keperawatan. d.
Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien. e.
Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi lain.
f. Sebagi sumber data untuk penelitian dan pengembanagan
keperawatan. g.
Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat sesuai kompetensi masing-masing
perawat.
Universitas Sumatera Utara
Potter Perry 2005 juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan individual,
edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan. b.
Tagihan finansial D
D o
o k
k u
u m
m e
e n
n t
t a
a s
s i
i d
d a
a p
p a
a t
t m
m e
e n
n j
j e
e l
l a
a s
s k
k a
a n
n s
s e
e j
j a
a u
u h
h m
m a
a n
n a
a l
l e
e m
m b
b a
a g
g a
a p
p e
e r
r a
a w
w a
a t
t a
a n
n m
m e
e n
n d
d a
a p
p a
a t
t k
k a
a n
n g
g a
a n
n t
t i
i r
r u
u g
g i
i r
r e
e i
i m
m b
b u
u r
r s
s e
e a
a t
t a
a s
s p
p e
e l
l a
a y
y a
a n
n a
a n
n y
y a
a n
n g
g d
d i
i b
b e
e r
r i
i k
k a
a n
n b
b a
a g
g i
i k
k l
l i
i e
e n
n .
. c.
Edukasi D
D e
e n
n g
g a
a n
n c
c a
a t
t a
a t
t a
a n
n i
i n
n i
i p
p e
e s
s e
e r
r t
t a
a d
d i
i d
d i
i k
k b
b e
e l
l a
a j
j a
a r
r t
t e
e n
n t
t a
a n
n g
g p
p o
o l
l a
a y
y a
a n
n g
g h
h a
a r
r u
u s
s d
d i
i t
t e
e m
m u
u i
i d
d a
a l
l a
a m
m b
b e
e r
r b
b a
a g
g a
a i
i m
m a
a s
s a
a l
l a
a h
h k
k e
e s
s e
e h
h a
a t
t a
a n
n d
d a
a n
n m
m e
e n
n j
j a
a d
d i
i m
m a
a m
m p
p u
u u
u n
n t
t u
u k
k m
m e
e n
n g
g a
a n
n t
t i
i s
s i
i p
p a
a s
s i
i t
t i
i p
p e
e p
p e
e r
r a
a w
w a
a t
t a
a n
n y
y a
a n
n g
g d
d i
i b
b u
u t
t u
u h
h k
k a
a n
n k
k l
l i
i e
e n
n .
. d.
Pengkajian C
C a
a t
t a
a t
t a
a n
n m
m e
e m
m b
b e
e r
r i
i k
k a
a n
n d
d a
a t
t a
a y
y a
a n
n g
g d
d i
i g
g u
u n
n a
a k
k a
a n
n p
p e
e r
r a
a w
w a
a t
t u
u n
n t
t u
u k
k m
m e
e n
n g
g i
i d
d e
e n
n t
t i
i f
f i
i k
k a
a s
s i
i d
d a
a n
n m
m e
e n
n d
d u
u k
k u
u n
n g
g d
d i
i a
a g
g n
n o
o s
s a
a k
k e
e p
p e
e r
r a
a w
w a
a t
t a
a n
n d
d a
a n
n m
m e
e r
r e
e n
n c
c a
a n
n a
a k
k a
a n
n i
i n
n t
t e
e r
r v
v e
e n
n s
s i
i y
y a
a n
n g
g s
s e
e s
s u
u a
a i
i .
. e.
Riset P
P e
e r
r a
a w
w a
a t
t d
d a
a p
p a
a t
t m
m e
e n
n g
g g
g u
u n
n a
a k
k a
a n
n c
c a
a t
t a
a t
t a
a n
n k
k l
l i
i e
e n
n s
s e
e l
l a
a m
m a
a s
s t
t u
u d
d i
i r
r i
i s
s e
e t
t u
u n
n t
t u
u k
k m
m e
e n
n g
g u
u m
m p
p u
u l
l k
k a
a n
n i
i n
n f
f o
o r
r m
m a
a s
s i
i t
t e
e n
n t
t a
a n
n g
g f
f a
a k
k t
t o
o r
r -
- f
f a
a k
k t
t o
o r
r t
t e
e r
r t
t e
e n
n t
t u
u .
. f.
Audit dan pemantauan T
T i
i n
n j
j a
a u
u a
a n
n t
t e
e r
r a
a t
t u
u r
r t
t e
e n
n t
t a
a n
n g
g i
i n
n f
f o
o r
r m
m a
a s
s i
i p
p a
a d
d a
a c
c a
a t
t a
a t
t a
a n
n k
k l
l i
i e
e n
n m
m e
e m
m b
b e
e r
r i
i d
d a
a s
s a
a r
r u
u n
n t
t u
u k
k e
e v
v a
a l
l u
u a
a s
s i
i t
t e
e n
n t
t a
a n
n g
g k
k u
u a
a l
l i
i t
t a
a s
s d
d a
a n
n k
k e
e t
t e
e p
p a
a t
t a
a n
n p
p e
e r
r a
a w
w a
a t
t a
a n
n y
y a
a n
n g
g d
d i
i b
b e
e r
r i
i k
k a
a n
n d
d a
a l
l a
a m
m s
s u
u a
a t
t u
u i
i n
n s
s t
t i
i t
t u
u s
s i
i .
.
Universitas Sumatera Utara
g. Dokumentasi legal
P P
e e
n n
d d
o o
k k
u u
m m
e e
n n
t t
a a
s s
i i
a a
n n
y y
a a
n n
g g
a a
k k
u u
r r
a a
t t
a a
d d
a a
l l
a a
h h
s s
a a
l l
a a
h h
s s
a a
t t
u u
p p
e e
r r
t t
a a
h h
a a
n n
a a
n n
d d
i i
r r
i i
t t
e e
r r
b b
a a
i i
k k
t t
e e
r r
h h
a a
d d
a a
p p
t t
u u
n n
t t
u u
t t
a a
n n
y y
a a
n n
g g
b b
e e
r r
k k
a a
i i
t t
a a
n n
d d
e e
n n
g g
a a
n n
a a
s s
u u
h h
a a
n n
k k
e e
p p
e e
r r
a a
w w
a a
t t
a a
n n
. .
3. Komponen Dokumentasi
