Landasan Teori .1 Tuberkulosis Paru

8 Tuberkulosis Pasca Primer Tuberkulosis sekunder Kuman yang laten pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa tuberkulosis post primer = tuberkulosis pasca primer = tuberkulosis sekunder. Mayoritas reinfeksi mencapai 90. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti pada keadaan malnutrisi, alkohol, penyakit keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal. 14,20 Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada usia lebih tua reaktivasi TB umumnya terjadi di paru-paru. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan imunitas lokal di paru-paru pada orang tua hal ini terkait dengan gaya hidup merokok atau kondisi komorbiditas yang bisa menyebabkan rentan terhadap reaktivasi di paru-paru. Sebuah studi terbaru di Inggris telah melaporkan bahwa kondisi komorbiditas seperti emfisema dan bronkitis merupakan faktor risiko independen TB. 21 Tuberkulosis post-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru bagian apikal posterior lobus superior atau inferior. Invasinya adalah kedaerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel datia-langhans sel besar dengan banyak inti yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat. 14,19,20

2.1.1.4 Klasifikasi Tuberkulosis

Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinisi, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti 14 : 9 1. Pembagian secara patologis:  Tuberkulosis primer childhood tuberculosis  Tuberkulosis post primer adult tuberculosis 2. Pembagian secara aktivitas radiologis :  Tuberkulosis paru Koch Pulmonum aktif  non aktif  quiescent 3. Pembagian secara radiologis luas lesi:  Tuberculosis minimal  Moderately Advanced Tuberculosis  Far Advanced Tuberculosis Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah 14 : 1. Tuberkulosis paru 2. Bekas tuberkulosis paru 3. Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam: a. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif, tapi tanda-tanda lain positif. b. Tuberkulosis paru tersangka tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan. 10

2.1.1.5 Manifestasi Klinis

Keluhan yang dirasakan penderita tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah tanpa keluhan sama sekali. Keluhan yang terbanyak adalah 14,18,22 : 1. Demam Penelitian Vauthey tahun 1998 di India menunjukkan bahwa demam terjadi sekitar 60-85 pada penderita TB. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41ºC. Serangan demam pertama dapat sembuh kembali. Bagitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga penderita merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. 23 2. Batuk Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering non produktif kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif menghasilkan sputum. Batuk yang bersifat akut merupakan penyebab yang paling sering dikeluhkah oleh pasien ketika berkonsultasi ke dokter. Sedangkan batuk yang bersifat kronik didefinisikan sebagai batuk yang durasinya lebih dari 8 minggu. 24 3. Batuk Darah Keadaan yang lebih lanjut dari batuk berupa batuk darah hemoptosis karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Sekitar 70 batuk darah disebabkan oleh tubekulosis dan biasanya terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus. 25,26,27 Hemoptisis atau batuk darah bias banyak, atau bisa pula sedikit sehingga hanya berupa garis merah cerah di dahak. Hemoptisis masif adalah ekspektorasi 600 ml darah dalam 24 sampai 48 jam. 28 11 4. Sesak napas Sesak napas merupakan ungkapan rasasensasi yang dialami individu dengan keluhan tidak enaktidak nyaman bernapas. Pada penyakit yang ringan baru tumbuh belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru- paru. 29 5. Nyeri dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. 14 6. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa: anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gajala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. 14,18 Hasil penelitian yang dilakukan oleh Towhidi dkk menunjukka bahwa pasien yang lebih muda lebih sering mengalami demam, keringat malam, penrunan berat badan dan hemoptisis daripada orang tua. Tetapi, dalam sebuah studi perbandingan prospektif, Korzeniewska-Kosela menyimpulkan bahwa meskipun pasien yang lebih muda lebih sering mengalami demam, dan hemoptisis tetapi tidak didapatkan perbedaan secara signifikan. 30 12 Tabel 2.1 Presentasi manifestasi klinis pada penderita TB paru berdasarkan usia 30 Clinical features Young n = 33 Elderlyn = 40 P value Number Number Fever 26 78 23 57.5 0.046 Weight loss 31 94 32 80 0.049 Night sweats 8 24 9 22.5 0.508 cough 33 100 37 92.5 0.297 Hemoptysis 10 30 6 15 0.156 Abnormal mentation - 2 5 0.277 p0.05 was considered as significant Sementara itu berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lee dkk menyatakan bahwa Hemoptisis dan demam lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda, sedangkan kelemahan, dispnea, anoreksia, dan perubahan mental lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua. 31 Tabel 2.2 Presentasi manifestasi klinis penderita TB paru berdasarkan usia 31 Young 65 yr, n=207 Elderly ≥65 yr, n=119 p value Respiratory symptoms  Cough andor sputum 157 75.8 80 67.2 0.093  Dyspnea 46 22.2 46 38.7 0.002  Hemoptysis 68 32.9 17 14.3 0.001  Chest pain 10 4.8 5 4.2 1.000 General Symptoms  Febrile sense 95 45.9 39 32.8 0.020  Night sweat 11 5.3 4 3.4 0.585  Weakness 51 24.6 60 50.4 0.001  Weight loss 53 25.6 43 36.1 0.045  Anorexia 39 18.8 47 31.4 0.001  Mental change 1 0.5 16 13.4 0.001 No symptoms 15 5.8 2 1.7 0.037 Body Temperature 37.5°C 114 55.1 53 44.5 0.067 Symptom Duration weeks 4.3±4.7 6.2±6.1 0.004 The data shown are for all cases. 13

2.1.1.6 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis TB paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. 1. Pemeriksaan Klinis dibagi atas pemeriksaan manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik 11 : a Pemeriksaan Manifestasi Klinis Manifestasi klinis TB paru dibagi menjadi dua golongan yaitu: manifestasi klinis respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Golongan yang kedua adalah manifestasi klinis sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, malaise, berat badan menurun serta nafsu makan menurun. b Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada luas lesi dan kelainan struktural paru yang terinfeksi. Pada permulaan penyakit sulit didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Suara atau bising napas abnormal dapat berupa suara bronkial, amforik, ronki basah, suara napas melemah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. 2. Laboratorium darah rutin LED normal atau meningkat, limfositosis 14 3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu 11,14 :  Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah.  Bayangan berawan patchy atau berbercak nodular.  Adanya kavitas, tunggal, atau ganda.  Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru. 14  Adanya kalsifikasi.  Bayangn menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.  Bayangan milier. 4. Pemeriksaan Sputum BTA Pemeriksaan mikroskopik ini dapat melihat adanya basil tahan asam, dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per mil sputum untuk mendapatkan kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbet 11 . 5. Peroksidase anti peroksidase PAP Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB 11 . 6. Tes MantouxTuberkulin Sampai saat ini, tes kulit tuberkulin adalah satu-satunya tes untuk mendeteksi infeksi laten TB yang menggunakan campuran antigen dari Mycobacterium tuberculosis. 18,32 7. Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada1 mikroorganisme dalam specimen. Selain itu teknik PCR ini juga dapat mendeteksi adanya resistensi 11,18 . 8. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System BACTEC 9. Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELISA 15 Gambar 2.1 Alur Diagnosis TB Paru 13

2.1.1.7 Pemeriksaan Foto Toraks

Pemeriksaan toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan yang pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan radiologi toraks dan pengetahuan untuk menilai suatu roengtgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks dengan sinar roentgen ini suatu keharusan rutin. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dianggap tidak lengkap. 16 Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi karena menurut beberapa ahli pemeriksaan radiologi toraks merupakan prediktor terbaik yang dapat mendeteksi berbagai kelainan dini dalam paru juga sebelum timbul gejala-gejala klinis, sehingga pemeriksaan secara rutin pada orang-orang yang tidak memiliki keluhan mass-chest survey sudah menjadi prosedur yang lazim dalam pemeriksaan secara massal. 9,33 16 Pada saat ini pemeriksaan foto toraks merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Diagnosis dini sangat penting untuk pencegahan bentuk penyakit kronis dan pembentukan sekuel 11,14 . Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tapi dapat memberikan keuntungan yaitu pada pemeriksaan tuberkulosis pada anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal ini diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan foto toraks karena pemeriksaan sputum hampir selalu negatif. Pemeriksaan foto toraks seringkali menunjukkan adanya TB, tetapi hampir semua manifestasi TB dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya. 14,33 Lokasi lesi tuberkulosis umumnya didaerah apeks paru segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah yang terlihat homogen dengan densitas yang lebih pekat. Akan tetapi dapat juga mengenai lobus bawah bagian inferior atau di daerah hilus menyerupai tumor paru misalnya pada tuberkulosis endobronkial. 8,21,34,35,36,37,38 Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas – batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma. 14 Pada aktivitas bayangannya berupa cincin yang mula – mula berdinding tipis. Lama lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris – garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak- bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak terliahat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis milier berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. 14 Gambaran radiologi dibagi ke dalam sembilan kategori pola radiografi yaitu konsolidasi, efusi pleura, lesi milier, fibrosis, retikulasi, kalsifikasi, kolaps, massa, kavitasi dan normal. 31 Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TB 17 paru adalah penebalan pleura pleuritis, massa cairan di bagian bawah paru efusi pleuraempiema,bayangan hitam radiolusen di pinggir parupleura pneumotoraks. Pada suatu foto dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus pada tuberkulosis yang sudah lanjut seperti infiltrat, garis garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas non sklerotiksklerotik maupun atelektasis dan emfisema. 14 Adanya bayangan lesi pada foto dada, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit,kecuali infiltrat betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non-aktif, sering menetap selama pasien masih hidup. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua. 14 Gambaran radiologi pada pasien usia lanjut memiliki penampilan atipikal dan pasien cenderung kurang memiliki infiltrasi pada lobus atas dan lebih sering infiltrasi terlihat lebih luas dari kedua bidang paru dan infiltrasi pada lobus bawah. 30 Tabel 2.3 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan usia 30 Radiological findings Young n = 33 Elderly n = 40 P value Number Number Upper lobe infiltration 18 54.5 6 15 0.001 Lower lung field 8 24 14 35 0.1 infiltration Cavitation 21 63 10 25 0.001 Miliary - 1 2.5 - p0.05 was considered as significant Sementara itu penelitian yang dilakukan oleh Lee dkk menyatakan bahwa pada dua kelompok, lesi aktif TB paru terdapat di lobus atas paru, Tetapi pada orang tua memiliki data yang signifikan lebih tinggi lesi aktif di lobus tengah atau lobus bawah paru. Khas tipe nodular berserat dengan atau tanpa lesi kavitas lebih sering pada pasien muda, sedangkan pneumonia atau massa seperti lesi lebih sering terjadi pada orang tua. 2 18 Tabel 2.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium pada penderita TB paru berdasarkan usia 31 Young 65 yr, n=207 Elderly ≥65 yr, n=119 p value Radiologic finding Location of TB lesion Upper 185 89.4 92 77.3 0.003 Lower 22 10.6 27 22.7 0.001 Appearance of lesion  Typical feature 187 90.3 72 60.5  Pneumonia like 15 7.2 28 23.5  Mass like 5 2.4 17 14.3  Others 0 0 2 1.7 Sputum acid fast bacilli Smear + 119 57.5 68 57.1 0.952 Culture + 154 74.4 84 70.6 0.709 Hematologic findings Leukocyte count L 8,413±3,435 8,180±3,085 0.545 ESR mmhr 45.0±31.6 55.8±32.0 0.010 Leukocytosis 48 23.2 31 26.1 0.569 : Lesion on the upper lobe only or upper lobe plus other lobe. ฀: Fibrous nodular andor cavity. ฀: Erythrocyte sedimentation rate. ฀: White bloodcell 104 L Sementara itu studi lain memperlihatkan hasil radiologi menurut jenis kelamin yaitu, efusi pleura terlihat pada 33 kasus dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama pada kelompok usia 20-40-tahun yang mirip dengan fibrosis dan bronkiektasis. Namun, konsolidasi-infiltrasi dan lesi kavitas terlihat lebih sering pada wanita yang berusia 20-40 tahun dibandingkan dengan laki-laki dalam kelompok usia yang sama, tetapi perbedaannya tidak signifikan. 5 19 Tabel 2.5 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan jenis kelamin 8 Radiological Findings Men percent Women percent Overall Consolidation- infiltration 50 50 60 60’ 110 55 Pleural effusion 39 39 27 27 66 33 Cavitation 22 22 24 24 46 23 Fibrosis 38 38 33 33 68 34 Pleural thickening 23 23 22 22 45 22.5 Lymphadenopathy 3 3 15 15 18 9 Miliary pattern 4 4 2 2 6 3 Bronchiectasis 23 23 21 21 44 22 Calcified granoluma 10 10 8 8 18 9 Emphysematous changes 8 8 7 7 15 7.5 Pneumothorax 5 5 3 3 8 4 Pneumomediastinum 4 4 2 2 6 3 Atelectasis 1 1 2 2 3 1.5 Klasifikasi gambaran tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association 33 : 1. Tuberkulosis minimal minimal tuberculosis: yaitu luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja, tidak harus berada di atas. Tidak ditemukan adanya lubang kavitas. 2. Tuberkulosis lanjut sedang moderately advanced tuberculosis: yaitu luas sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus 3. Tuberkulosis sangat lanjut far advanced tuberculosis: yaitu luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di 20 atas, atau bila ada lubang- lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm. Gambar 2.2 Skema Klasifikasi American Tuberculosis Association 33 21

2.3 Kerangka Teori

Bagan 2.1 Kerangka Teori Faktor Predisposisi Usia Pekerjaan Imunosupresi Infeksi Sistemik Invasi basil tuberkel di apeks paru atau dekat pleura pada lobus bawah Infeksi oleh M. Tuberculosis secara inhalasi Membentuk nekrosis kaseosa Lesi primer bergabung dengan kelenjar getah bening membentuk kompleks Ghon Membangkitkan reaksi peradangan Bronkopneumonia dalam jaringan paru Infeksi Primer Basil tuberkel berkembang Manifestasi Klinis  Batuk berdahak  Batuk darah  Sesak napas Infeksi Aktif Infeksi primer dan perubahan patologis berlanjut Diagnosis Infeksi Sekunder Hasil Pemeriksaan Radiologi  Bayangan berawan dan berbercak  Kavitas  Fibrotik Gambaran Klasifikasi ATA  Lesi minimal  Lesi sedang  Lesi lanjut 22

2.4 Kerangka Konsep

Bagan 2.2 Kerangka Konsep Keterangan: : Variabel bebas : Variabel terikat Gejala Klinis Pemeriksaan Radiologi TB 23 Tabel 2.7 Definisi Operasional No. Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala 1 Tuberkulosis Penderita TB yang memiliki BTA positif dan hasil pemeriksaan radiologi. Rekam medik Baca Ya Tidak Ordinal 2 Manifestasi klinis Manifestasi klinis yaitu gejala respiratorik yang tergambar pada keluhan utama Rekam medik Baca Batuk berdahak Batuk darah Sesak napas Ordinal 3 Pemeriksaan foto toraks Pemeriksaan yang dilakukan pada penderita TB paru dengan posisi PA. 33 Rekam medik Baca Gambaran Bayangan berawan dan berbercak Kavitas Fibrotik ATA Lesi minimal Lesi sedang Lesi lanjut Ordinal 24

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Rancangan penelitian menggunakan studi cross sectional.

3.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Januari-Juni 2013 bertempat di RSU Kota Tangerang Selatan

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi Target

Populasi target penelitian ini adalah pasien TB yang menjalani rawat jalan di Rumah Sakit di Indonesia

3.3.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien TB yang menjalani rawat jalan di RSU Kota Tangerang Selatan pada tahun 2013

3.4 Kriteria Sampel

3.4.1 Kriteria Inklusi

 Pasien rawat jalan yang menderita TB di RSU Kota Tangerang Selatan dengan BTA positif  Berumur 14 tahun

3.4.2 Kriteria Eksklusi

 TB ekstra pulmonal  Menderita penyakit keganasan