8
Tuberkulosis Pasca Primer Tuberkulosis sekunder
Kuman yang laten pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa tuberkulosis post
primer = tuberkulosis pasca primer = tuberkulosis sekunder. Mayoritas reinfeksi mencapai 90. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti
pada keadaan malnutrisi, alkohol, penyakit keganasan, diabetes, AIDS, gagal ginjal.
14,20
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada usia lebih tua reaktivasi TB umumnya terjadi di paru-paru. Hal ini mungkin disebabkan oleh penurunan
imunitas lokal di paru-paru pada orang tua hal ini terkait dengan gaya hidup merokok atau kondisi komorbiditas yang bisa menyebabkan rentan terhadap
reaktivasi di paru-paru. Sebuah studi terbaru di Inggris telah melaporkan bahwa kondisi komorbiditas seperti emfisema dan bronkitis merupakan faktor risiko
independen TB.
21
Tuberkulosis post-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru bagian apikal posterior lobus superior atau inferior. Invasinya
adalah kedaerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini
menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel datia-langhans sel besar dengan banyak inti yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit
dan bermacam-macam jaringan ikat.
14,19,20
2.1.1.4 Klasifikasi Tuberkulosis
Sampai sekarang belum ada kesepakatan di antara para klinisi, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang
keseragaman klasifikasi tuberkulosis. Dari sistem lama diketahui beberapa klasifikasi seperti
14
:
9
1. Pembagian secara patologis: Tuberkulosis primer childhood tuberculosis
Tuberkulosis post primer adult tuberculosis
2. Pembagian secara aktivitas radiologis : Tuberkulosis paru Koch Pulmonum aktif
non aktif quiescent
3. Pembagian secara radiologis luas lesi: Tuberculosis minimal
Moderately Advanced Tuberculosis Far Advanced Tuberculosis
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah
14
: 1. Tuberkulosis paru
2. Bekas tuberkulosis paru 3. Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam:
a. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif, tapi tanda-tanda lain positif.
b. Tuberkulosis paru tersangka tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negatif dan tanda-tanda lain juga meragukan.
10
2.1.1.5 Manifestasi Klinis
Keluhan yang dirasakan penderita tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah tanpa keluhan sama sekali. Keluhan yang terbanyak adalah
14,18,22
: 1. Demam
Penelitian Vauthey tahun 1998 di India menunjukkan bahwa demam terjadi sekitar 60-85 pada penderita TB. Biasanya subfebril menyerupai demam
influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41ºC. Serangan demam pertama dapat sembuh kembali. Bagitulah seterusnya hilang timbulnya
demam influenza ini, sehingga penderita merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi daya tahan tubuh
penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.
23
2. Batuk Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini
diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering non produktif kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif
menghasilkan sputum. Batuk yang bersifat akut merupakan penyebab yang paling sering dikeluhkah oleh pasien ketika berkonsultasi ke dokter. Sedangkan
batuk yang bersifat kronik didefinisikan sebagai batuk yang durasinya lebih dari 8 minggu.
24
3. Batuk Darah Keadaan yang lebih lanjut dari batuk berupa batuk darah hemoptosis
karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Sekitar 70 batuk darah disebabkan oleh tubekulosis dan biasanya terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada
ulkus dinding bronchus.
25,26,27
Hemoptisis atau batuk darah bias banyak, atau bisa pula sedikit sehingga hanya berupa garis merah cerah di dahak. Hemoptisis masif
adalah ekspektorasi 600 ml darah dalam 24 sampai 48 jam.
28
11
4. Sesak napas Sesak napas merupakan ungkapan rasasensasi yang dialami individu
dengan keluhan tidak enaktidak nyaman bernapas. Pada penyakit yang ringan baru tumbuh belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada
penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru- paru.
29
5. Nyeri dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
14
6. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa: anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan makin kurus berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gajala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
14,18
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Towhidi dkk menunjukka bahwa pasien yang lebih muda lebih sering mengalami demam, keringat malam,
penrunan berat badan dan hemoptisis daripada orang tua. Tetapi, dalam sebuah studi perbandingan prospektif, Korzeniewska-Kosela menyimpulkan bahwa
meskipun pasien yang lebih muda lebih sering mengalami demam, dan hemoptisis tetapi tidak didapatkan perbedaan secara signifikan.
30
12
Tabel 2.1 Presentasi manifestasi klinis pada penderita TB paru berdasarkan usia
30
Clinical features Young n = 33
Elderlyn = 40 P value
Number Number
Fever 26 78
23 57.5 0.046
Weight loss 31 94
32 80 0.049
Night sweats 8 24
9 22.5 0.508
cough 33 100
37 92.5 0.297
Hemoptysis 10 30
6 15 0.156
Abnormal mentation
- 2 5
0.277 p0.05 was considered as significant
Sementara itu berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lee dkk menyatakan bahwa Hemoptisis dan demam lebih sering terjadi pada pasien yang
lebih muda, sedangkan kelemahan, dispnea, anoreksia, dan perubahan mental lebih sering terjadi pada pasien yang lebih tua.
31
Tabel 2.2 Presentasi manifestasi klinis penderita TB paru berdasarkan usia
31
Young 65 yr, n=207
Elderly ≥65 yr,
n=119 p value
Respiratory symptoms Cough andor
sputum 157 75.8
80 67.2 0.093
Dyspnea 46 22.2
46 38.7 0.002
Hemoptysis 68 32.9
17 14.3 0.001
Chest pain 10 4.8
5 4.2 1.000
General Symptoms Febrile sense
95 45.9 39 32.8
0.020 Night sweat
11 5.3 4 3.4
0.585 Weakness
51 24.6 60 50.4
0.001 Weight loss
53 25.6 43 36.1
0.045 Anorexia
39 18.8 47 31.4
0.001 Mental change
1 0.5 16 13.4
0.001 No symptoms
15 5.8 2 1.7
0.037 Body Temperature
37.5°C 114 55.1
53 44.5 0.067
Symptom Duration weeks
4.3±4.7 6.2±6.1
0.004
The data shown are for all cases.
13
2.1.1.6 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis TB paru perlu dilakukan beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan
laboratorium. 1. Pemeriksaan Klinis dibagi atas pemeriksaan manifestasi klinis dan
pemeriksaan fisik
11
: a Pemeriksaan Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis TB paru dibagi menjadi dua golongan yaitu: manifestasi klinis respiratorik seperti batuk, batuk darah, sesak napas,
dan nyeri dada. Golongan yang kedua adalah manifestasi klinis sistemik seperti demam, keringat malam, anoreksia, malaise, berat
badan menurun serta nafsu makan menurun. b Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada luas lesi dan kelainan struktural paru yang terinfeksi. Pada permulaan penyakit sulit
didapatkan kelainan pada pemeriksaan fisik. Suara atau bising napas abnormal dapat berupa suara bronkial, amforik, ronki basah, suara
napas melemah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
2. Laboratorium darah rutin LED normal atau meningkat, limfositosis
14
3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu
11,14
: Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apikal
lobus bawah. Bayangan berawan patchy atau berbercak nodular.
Adanya kavitas, tunggal, atau ganda. Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru.
14
Adanya kalsifikasi. Bayangn menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.
Bayangan milier.
4. Pemeriksaan Sputum BTA Pemeriksaan mikroskopik ini dapat melihat adanya basil tahan asam,
dimana dibutuhkan paling sedikit 5000 batang kuman per mil sputum untuk mendapatkan kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah
pewarnaan Zielh Nielsen dan pewarnaan Kinyoun Gabbet
11
. 5. Peroksidase anti peroksidase PAP
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik
terhadap basil TB
11
. 6. Tes MantouxTuberkulin
Sampai saat ini, tes kulit tuberkulin adalah satu-satunya tes untuk mendeteksi infeksi laten TB yang menggunakan campuran antigen dari
Mycobacterium tuberculosis.
18,32
7. Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam
berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada1 mikroorganisme dalam specimen. Selain itu teknik PCR ini juga dapat
mendeteksi adanya resistensi
11,18
. 8. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System BACTEC
9. Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELISA
15
Gambar 2.1 Alur Diagnosis TB Paru
13
2.1.1.7 Pemeriksaan Foto Toraks
Pemeriksaan toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan yang pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan
radiologi toraks dan pengetahuan untuk menilai suatu roengtgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks dengan sinar roentgen ini suatu keharusan rutin.
Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dianggap tidak lengkap.
16
Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologi karena menurut beberapa ahli pemeriksaan radiologi toraks
merupakan prediktor terbaik yang dapat mendeteksi berbagai kelainan dini dalam paru juga sebelum timbul gejala-gejala klinis, sehingga pemeriksaan secara rutin
pada orang-orang yang tidak memiliki keluhan mass-chest survey sudah menjadi prosedur yang lazim dalam pemeriksaan secara massal.
9,33
16
Pada saat ini pemeriksaan foto toraks merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Diagnosis dini sangat penting untuk pencegahan
bentuk penyakit kronis dan pembentukan sekuel
11,14
. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tapi dapat
memberikan keuntungan yaitu pada pemeriksaan tuberkulosis pada anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal ini diagnosis dapat diperoleh melalui
pemeriksaan foto toraks karena pemeriksaan sputum hampir selalu negatif. Pemeriksaan foto toraks seringkali menunjukkan adanya TB, tetapi hampir semua
manifestasi TB dapat menyerupai penyakit-penyakit lainnya.
14,33
Lokasi lesi tuberkulosis umumnya didaerah apeks paru segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah yang terlihat homogen dengan
densitas yang lebih pekat. Akan tetapi dapat juga mengenai lobus bawah bagian inferior atau di daerah hilus menyerupai tumor paru misalnya pada tuberkulosis
endobronkial.
8,21,34,35,36,37,38
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumonia,
gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas –
batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal dengan
tuberkuloma.
14
Pada aktivitas bayangannya berupa cincin yang mula – mula berdinding
tipis. Lama lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris
– garis. Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai bercak- bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak
terliahat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran tuberkulosis
milier berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.
14
Gambaran radiologi dibagi ke dalam sembilan kategori pola radiografi yaitu konsolidasi, efusi pleura, lesi milier, fibrosis, retikulasi, kalsifikasi, kolaps,
massa, kavitasi dan normal.
31
Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TB
17
paru adalah penebalan pleura pleuritis, massa cairan di bagian bawah paru efusi pleuraempiema,bayangan
hitam radiolusen
di pinggir
parupleura pneumotoraks. Pada suatu foto dada sering didapatkan bermacam-macam
bayangan sekaligus pada tuberkulosis yang sudah lanjut seperti infiltrat, garis garis fibrotik, kalsifikasi, kavitas non sklerotiksklerotik maupun atelektasis dan
emfisema.
14
Adanya bayangan lesi pada foto dada, bukanlah menunjukkan adanya aktivitas penyakit,kecuali infiltrat betul-betul nyata. Lesi penyakit yang sudah
non-aktif, sering menetap selama pasien masih hidup. Lesi yang berupa fibrotik, kalsifikasi, kavitas, schwarte, sering dijumpai pada orang-orang yang sudah tua.
14
Gambaran radiologi pada pasien usia lanjut memiliki penampilan atipikal dan pasien cenderung kurang memiliki infiltrasi pada lobus atas dan lebih sering
infiltrasi terlihat lebih luas dari kedua bidang paru dan infiltrasi pada lobus bawah.
30
Tabel 2.3 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan usia
30
Radiological findings
Young n = 33 Elderly n = 40
P value Number
Number
Upper lobe infiltration
18 54.5 6 15
0.001 Lower lung field
8 24 14 35
0.1 infiltration
Cavitation 21 63
10 25 0.001
Miliary -
1 2.5 -
p0.05 was considered as significant
Sementara itu penelitian yang dilakukan oleh Lee dkk menyatakan bahwa pada dua kelompok, lesi aktif TB paru terdapat di lobus atas paru, Tetapi pada
orang tua memiliki data yang signifikan lebih tinggi lesi aktif di lobus tengah atau lobus bawah paru. Khas tipe nodular berserat dengan atau tanpa lesi kavitas lebih
sering pada pasien muda, sedangkan pneumonia atau massa seperti lesi lebih sering terjadi pada orang tua.
2
18
Tabel 2.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium pada penderita TB paru berdasarkan usia
31
Young 65 yr, n=207
Elderly ≥65 yr,
n=119 p value
Radiologic finding Location of TB lesion
Upper 185 89.4
92 77.3 0.003
Lower 22 10.6
27 22.7 0.001
Appearance of lesion Typical feature
187 90.3 72 60.5
Pneumonia like 15 7.2
28 23.5 Mass like
5 2.4 17 14.3
Others 0 0
2 1.7 Sputum acid fast bacilli
Smear + 119 57.5
68 57.1 0.952
Culture + 154 74.4
84 70.6 0.709
Hematologic findings Leukocyte count L
8,413±3,435 8,180±3,085
0.545 ESR mmhr
45.0±31.6 55.8±32.0
0.010 Leukocytosis
48 23.2 31 26.1
0.569 : Lesion on the upper lobe only or upper lobe plus other lobe.
: Fibrous nodular andor cavity. : Erythrocyte sedimentation rate. : White bloodcell 104 L
Sementara itu studi lain memperlihatkan hasil radiologi menurut jenis kelamin yaitu, efusi pleura terlihat pada 33 kasus dan lebih sering terjadi pada
pria daripada wanita, terutama pada kelompok usia 20-40-tahun yang mirip dengan fibrosis dan bronkiektasis. Namun, konsolidasi-infiltrasi dan lesi kavitas
terlihat lebih sering pada wanita yang berusia 20-40 tahun dibandingkan dengan laki-laki dalam kelompok usia yang sama, tetapi perbedaannya tidak signifikan.
5
19
Tabel 2.5 Hasil pemeriksaan radiologi pada penderita TB paru berdasarkan jenis kelamin
8
Radiological Findings Men percent
Women percent Overall
Consolidation- infiltration
50 50 60 60’
110 55 Pleural effusion
39 39 27 27
66 33 Cavitation
22 22 24 24
46 23 Fibrosis
38 38 33 33
68 34 Pleural thickening
23 23 22 22
45 22.5 Lymphadenopathy
3 3 15 15
18 9 Miliary pattern
4 4 2 2
6 3 Bronchiectasis
23 23 21 21
44 22 Calcified granoluma
10 10 8 8
18 9 Emphysematous
changes 8 8
7 7 15 7.5
Pneumothorax 5 5
3 3 8 4
Pneumomediastinum 4 4
2 2 6 3
Atelectasis 1 1
2 2 3 1.5
Klasifikasi gambaran
tuberkulosis sekunder
menurut American
Tuberculosis Association
33
: 1. Tuberkulosis minimal minimal tuberculosis: yaitu luas sarang-sarang
yang kelihatan tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2 depan; sarang-sarang soliter dapat berada dimana saja,
tidak harus berada di atas. Tidak ditemukan adanya lubang kavitas. 2. Tuberkulosis lanjut sedang moderately advanced tuberculosis: yaitu luas
sarang-sarang yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau sifat
bayangan sarang-sarang tersebut berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi
luas satu lobus 3. Tuberkulosis sangat lanjut far advanced tuberculosis: yaitu luas daerah
yang dihinggapi oleh sarang-sarang lebih daripada klasifikasi kedua di
20
atas, atau bila ada lubang- lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.
Gambar 2.2 Skema Klasifikasi American Tuberculosis Association
33
21
2.3 Kerangka Teori
Bagan 2.1 Kerangka Teori
Faktor Predisposisi Usia
Pekerjaan Imunosupresi
Infeksi Sistemik
Invasi basil tuberkel di apeks paru atau dekat pleura pada
lobus bawah Infeksi oleh M. Tuberculosis
secara inhalasi
Membentuk nekrosis kaseosa Lesi primer bergabung dengan kelenjar
getah bening membentuk kompleks Ghon Membangkitkan reaksi peradangan
Bronkopneumonia dalam jaringan paru
Infeksi Primer
Basil tuberkel berkembang
Manifestasi Klinis
Batuk berdahak
Batuk darah
Sesak napas
Infeksi Aktif Infeksi primer dan perubahan patologis
berlanjut
Diagnosis Infeksi Sekunder
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Bayangan berawan
dan berbercak
Kavitas
Fibrotik Gambaran
Klasifikasi ATA
Lesi minimal
Lesi sedang
Lesi lanjut
22
2.4 Kerangka Konsep
Bagan 2.2 Kerangka Konsep Keterangan:
: Variabel bebas
:
Variabel terikat
Gejala Klinis Pemeriksaan
Radiologi
TB
23
Tabel 2.7 Definisi Operasional
No. Variabel Definisi
Alat Ukur Cara
Ukur
Hasil Ukur Skala
1
Tuberkulosis Penderita TB yang memiliki BTA positif
dan hasil pemeriksaan radiologi.
Rekam medik
Baca Ya
Tidak Ordinal
2 Manifestasi
klinis Manifestasi
klinis yaitu
gejala respiratorik
yang tergambar
pada keluhan utama
Rekam medik
Baca Batuk
berdahak Batuk darah
Sesak napas Ordinal
3 Pemeriksaan
foto toraks Pemeriksaan
yang dilakukan
pada penderita
TB paru
dengan posisi PA.
33
Rekam medik
Baca Gambaran
Bayangan berawan dan
berbercak
Kavitas Fibrotik
ATA Lesi minimal
Lesi sedang Lesi lanjut
Ordinal
24
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Rancangan penelitian menggunakan studi cross sectional.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Januari-Juni 2013 bertempat di RSU Kota Tangerang Selatan
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian
3.3.1 Populasi Target
Populasi target penelitian ini adalah pasien TB yang menjalani rawat jalan di Rumah Sakit di Indonesia
3.3.2 Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien TB yang menjalani rawat jalan di RSU Kota Tangerang Selatan pada tahun 2013
3.4 Kriteria Sampel
3.4.1 Kriteria Inklusi
Pasien rawat jalan yang menderita TB di RSU Kota Tangerang Selatan dengan BTA positif
Berumur 14 tahun
3.4.2 Kriteria Eksklusi
TB ekstra pulmonal Menderita penyakit keganasan