Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Kode : Tanggal :
Petunjuk umum pengisian:
1. Saudarai diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
2. Berilah tanda √ pada kolom kotak yang telah disediakan yang menurut
anda benar. 3.
Jika ada hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya kepada peneliti
A. Data Demografi
Nama sekolah :
Jenis kelamin :
Laki- laki Perempuan
Suku :
Batak Jawa
Dll. Agama
: Islam
Katolik Budha
K.Protestan Hindu
dll Pekerjaan orang tua :
Universitas Sumatera Utara
B. Kuisioner pendidikan kesehatan di sekolah
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 2
3 4
5
6 7
8 9
10 11
12 13
Apakah hal- hal berikut diberikan sebagai materi pendidikan kesehatan sekolah:
Kebersihan diri Kebersihan gigi dan mulut
Kebiasaan makan dan nutrisi yang seimbang Aktivitas fisik dan olahraga
Pertumbuhan dan perkembangan manusia dalam mata pelajaran olahraga, IPA, atau yang lainya
Bahaya merokok Pencegahan kecelakaan dan cedera
Pertolongan pertama pada keadaan darurat Imunisasi
Vaksinasi Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan
setelah Buang Air Besar BAB. Pencegahan tindak kekerasan seperti berkelahi
Bahaya penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang
14 15
Apakah topik diet dan nutrisi berikut diajarkan dalam sistem pendidikan kesehatan di sekolah
Keuntungan dari pola makan yang sehat Panduan nutrisi seimbang
Universitas Sumatera Utara
16 17
18 19
20 Keseimbangan antara nutrisi dan aktivitas fisik
Pemilihan bahan makanan yang berguna bagi kesehatan Manfaat sarapan pagi bagi kesehatan
Pengaruh keluarga dan sosial budaya terhadap kebiasaan makan
Cara memperoleh informasi atau pelayanan yang tepat tentang kebiasaan makan dan nutrisi
C. Kuisoner pelayanan kesehatan di sekolah
No Pertanyaan
Ya Tidak
21 22
23 24
Apakah pertolongan kesehatan dilakukan oleh: Dokter
Perawat Guru
Kader kesehatan dari siswa
25 26
27 Berdasarkan pelaksanaan program UKS selama ini, apakah
hal-hal berikut selalu tersedia dalam pelayanan kesehatan bagi siswa:
Ruang kesehatan khusus Meja pemeriksaan dan tempat tidur
Obat- obatan yang telah khusus tersedia dalam lemari obat
Universitas Sumatera Utara
28 29
Alat pengukur berat badan dan tinggi badan Alat penguji ketajaman pengelihatan
30 31
32 Bila terjadi kecelakaan serius siswa yang mengalami
kekambuhan penyakit di lingkungan sekolah, yang biasa dilakukan oleh sekolah yaitu:
Memberitahu orang tua wali siswa Memberitahu wali kelas siswa
Membawa siswa ke lembaga kesehatan terdekat dengan persetujuan orang tua wali siswa
33 34
35 36
37 Apakah ada pelaksanaan penyaringan pemeriksaan
kesehatan umum yang diadakan oleh sekolah bagi siswa- siswa untuk memeriksa:
Berat badan dan tinggi badan Masalah pengelihatan
Masalah kesehatan gigi dan mulut Masalah pencernaan seperti cacingan
Masalah kesehatan yang sering mewabah seperti demam berdarah, cacar air
38
39 40
Pernakah tenaga petugas kesehatan datang kesekolah untuk : Melakukan screening penyaringan seperti pemeriksaan Hb,
pemeriksaan gigi dan mulut,memeriksa tinja Memberikan imunisasi kepada siswa
Membagikan obat cacing kepada siswa
Universitas Sumatera Utara
D. Kuesioner pembinaan lingkungan sekolah sehat.
