Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis (BIA)Dengan Kualitas Hidup Yang Diukur Dengan Short Form -36 (Sf-36) Pada Pasien Gagal Jantung Nyha I Dan Ii

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER VOLUME CAIRAN TUBUH

YANG DIUKUR DENGAN BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA)

DENGAN KUALITAS HIDUP YANG DIUKUR DENGAN

SHORT FORM -36 (SF-36) PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

NYHA I DAN II

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP H. ADAM MALIK / RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN

APRIL 2008 – JULI 2008

TESIS

OLEH

LILI SYARIEF HIDAYATSYAH

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING I PEMBIMBING II

Dr. REFLI HASAN, SpPD, SpJP (K) Dr. R. TUNGGUL CH, SpPD-KGH

DISAHKAN OLEH

KETUA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI PPDS

ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

TIM PENILAI

1. Prof. dr. O.K. Moehad Sjah, SpPD-KR

2. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH

3. Prof. dr. Haris Hassan, SpPD, SpJP(K)

4. dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH

5. dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH

6. dr. Leonardo Dairi, SpPD-KGEH

KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis Dengan Kualitas Hidup Yang Diukur Dengan Sf-36 Pada Pasien Gagal Jantung NYHA I Dan II“ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

2. Dr Refli Hasan, SpPD SpJP, selaku sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

3. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas,

handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD Dr Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, KHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar, KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan SpJP(K), Dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD, Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, KGH, Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP, Dr.Pirma Siburian SpPD, Dr. EN Keliat SpPD-KP, Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy SpPD-KGEH yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

5. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Tambar Kembaren SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD, Dr. Zainal Safri SpPD, Dr. Rahmat Isnanta, SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot SpPD, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus Ginting SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

6. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.

7. Kepada Direktur RS Sri Pamela PTPN 3 Tebing Tinggi Dr. Sukron Taufig dan Dr. Indra Lubis, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam di RSU Sri Pamela PTPN 3 Tebing Tinggi dalam rangka pendidikan ini.

8. Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I Departemen Kesehatan RI Propinsi Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

9. Para sejawat peserta PPDS-Interna, perawat serta paramedis lainnya dan Bang Udin, Kak Leli, Ari, Fitri, Deni, seluruh karyawan/karyawati di lingkungan SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Pirngadi Medan/RSUP H Adam Malik Medan atas kerja sama yang baik selama ini.

10. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Pirngadi Medan/RSP H Adam Malik Medan/RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

11. Kepala RS Tembakau Deli PTPN 2 Medan dan Direktur RS Pirngadi Medan yang telah memberikan kemudahan dan keizinan kepada penulis dalam menggunakan fasilitas untuk menyelesaikan penelitian ini.

12. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr Refli Haasan, SpPD-SpJP sebagai Kepala Divisi Kardiologi dan sebagai pembimbing I tesis serta Dr. R. TUnggul Ch Sukendar, SpPD-KGH yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, yang telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

13. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda Almarhum Kolonel Purn Abdul Azis dan Almarhumah Ibunda Basmar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

Kepada yang terhormat mertuaku dr H. Ridwan Pane,SpR dan ibunda Hj. Ellyda Lubis yang telah memberi semangat kepada penulis sehingga terselesainya pendidikan ini.

Kepada Istriku tercinta Tina Yulianti Pane,SP terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT. Demikian juga kepada anakku yang sangat kami sayangi Muhammad Hanif Hidayat yang selalu menjadi pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan kalian selama ini dan jadikanlah ini sebagai pendorong cita-cita kalian berdua.

Kepada saudara-saudaraku, adik iparku yang telah banyak membantu , memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda

dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Oktober 2008

DAFTAR ISI

Kata Pengantar... i

Daftar Isi ... vii

Daftar Tabel dan Gambar... .x

Abstrak... xi

BAB I PENDAHULUAN... 1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN... 4

2.1. GAGAL JANTUNG... 4

2.1.1. Definisi... 4

2.1.2. Etiologi dan Patofisiologi... 4

2.1.3. Gejala Klinis dan Derajat berat gejala ... 5

2.1.4. Diagnosis... 6

2.1.5. Penatalaksanaan... 6

2.2. CAIRAN TUBUH... 7

2.2.1. Kompartemen Cairan Tubuh... 7

2.2.2. Gangguan Keseimbangan Cairan... 8

2.2.2.1. Hipovolemia... 9

2.2.2.2. Hipervolemia... 9

2.2.2.3. Edema... 9

2.2.3. Metode Pengukuran Volume Cairan Tubuh... 10

2.3. BIO IMPEDANCE ANALYSIS... 11

2.4. KUALITAS HIDUP PASIEN GAGAL JANTUNG... 14

2.4.1. Instrumen Non Spesifik/Generik... 14

2.4.1.1. Skala Karnofsky... 14

2.4.1.2. Sickness Impact Profile... 14

2.4.1.3. SF-36... 15

2.4.2. Instrumen Khusus/Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire... 18

BAB III PENELITIAN SENDIRI... 19

3.1. Latar belakang …………... 19

3.2. Perumusan masalah... 24

3.3. Hipotesa... 21

3.4. Tujuan penelitian... 21

3.5. Manfaat penelitian... 21

3.6. Kerangka konsepsional... 22

3.7. Bahan dan cara penelitian... 22

3.7.1. Disain penelitian... 22

3.7.2. Waktu dan tempat penelitian... 22

3.7.3. Subjek penelitian / populasi terjangkau... 22

3.7.4. Perkiraan besar sample... 23

3.7.5. Kriteria inklusi dan ekslusi ... 23

3.7.6. Cara penelitian... 24

3.7.7. Analisa data... 24

3.7.8. Definisi operasional... 25

3.7.9. Kerangka operasional ... 26

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 27

4.1. HASIL PENELITIAN... 27

4.1.1.Karakteristik Populasi... 27

4.1.2.Analisa hubungan antar variabel... 28

4.2. PEMBAHASAN... 31

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 34

5.1. KESIMPULAN... 34

5.2. SARAN... 34

KEPUSTAKAAN... 35

LAMPIRAN 1. Master Tabel Penelitian... 40

2. Persetujuan Komite Etik... 41

4. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan... 43

5. Data Peserta Penelitian... ... 44

6. Parameter Bio Impedance Analysis... 45

7. Format Penilaian FisiologisPasien (SF-36) Medan Modifikasi

Untuk Penderita gagal jantung NYHA I dan NYHA II ... 46

DAFTAR TABEL

Tabel II.1. Volume Kompartemen Cairan Tubuh ... 8 Tabel IV.1. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian... 27 Tabel IV.2. Perbandingan Parameter volume cairan tubuh

pada penderita gagal jantung NYHA I dan NYHA II... 28 Tabel IV.3. Korelasi antara parameter volume cairan tubuh

dengan kualitas hidup pada penderita

gagal jantung NYHA I... 29 Tabel IV.4. Korelasi antara parameter volume cairan tubuh

dengan kualitas hidup pada penderita

gagal jantung NYHA II... 30

DAFTAR GAMBAR

Gambar IV.1. Korealsi antara ECW/TBW, ICW/TBW, ECW/ICW dan Dry Weight dengan dimensi

kesehatan fisik pada penderita gagal jantung NYHA I..29 Gambar IV.2. Korelasi antara ECW, ECW/ICW, ICW/TBW,

TBW%, ECW/TBW dan Dry Weight dengan dimensi kesehatan fisik pada penderita

Abstract

THE ASSOCIATION BETWEEN BODY FLUID VOLUME PARAMETERS MEASURED BY BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) WITH QUALITY OF LIFE MEASURED BY SHORT

FORM – 36 (SF-36) IN HEART FAILURE NYHA I AND II PATIENTS

Background, Heart failure patient often experience dyspnea and fatigue symptoms due to pulmonary congestion and peripheral edema as an effect of extracellular fluid retention that causes decrease exercise tolerance, functional capacity, quality of life and increase morbidity and mortality.

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) is used widespread in both healthy and patients subjects. BIA allows the determination of body compartment such as : Total Body Water (TBW), Intracellular Water (ICW), Extracellular Water (ECW), Extracellular fluid (ECF), Plasma Fluid, Interstitial Fluid, Dry Weight and Phase Angle.

The objective of this study was to examine the association between QOL (measured by SF36 questioner) and some parameters of body compartment (by using Maltron BioScan 916) in heart failure NYHA I and NYHA II patients

Method, We recruited 32 heart failure NYHA I and NYHA II patients at Cardiology clinic of Tembakau Deli and Dr. Pirngadi General Hospital Medan. Blood sample for albumin serum were collected after 10 h fasting, BIA (Maltron Bio Scan 916) was performed and then Quality of Life data (SF-36 questioner) was collected by active interview to all subject. Statistical analysis: Student’s t test and correlation, considered significant if p value < 0.05.

Results, We managed to study 32 recruited patients, shown: physical health and mental health of heart failure NYHA I patients (n=14) were better then NYHA II patients (n=18) (57,73±17,93 and 70,67±18,61). There were no different (p>0,05) on age (59,36±10,38 vs 59,22±8,67) , BMI (27,12±4,35 vs 27,02±4,21) and albumin serum (4,16±0,41 vs 4,13±0,4) between heart failure NYHA I and NYHA II patients. Significant positive correlation found between physical health with ICW/TBW (p=0,02:r=0,62) and significant negative correlation with ECW/TBW, ECW/ICW and Dry Weight (p=0,03:r=-0,59; p=0,03:r=-0,59 and p =0,04:r=-0,54 ) in heart failure NYHA I patients. Significant positive correlation between physical health with ICW/TBW (p=0,04:r=0,49) and significant negative correlation with TBW %, ECW, ECW/TBW, ECW/ICW and Dry Weight (p=0,04:r=-0,49; p=0,02:r=-0,56; p=0,04:r=-0,49;

p=0,02:r=-0,55 and p=0,02;r=-0,53 respectively). There is no significant correlation between mental health with any parameters of body fluid volume in heart failure NYHA I and NYHA II patients.

Conclusion, The QOL of heart failure NYHA I patients were better then NYHA II patients. Significant positive correlation between physical health with intracellular fluid volume parameter in NYHA I and NYHA II patients. Significant negative correlation between physical health with extracellular fluid volume parameters in NYHA I and NYHA II patients. Extracellular fluid volume overload influences the decreasing of physical health in both groups.

Keyword :Extracellular fluid volume, Bio Impedance Analysis (BIA), Quality of Life (SF36), heart failure NYHA I and NYHA II patients.

Abstrak

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN

BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) DENGAN KUALITAS HIDUP YANG DIUKUR

DENGAN SHORT FORM-36 (SF-36) PADA PASIEN GAGAL JANTUNG NYHA I DAN II

Latar belakang : Manifestasi klinis yang utama dari gagal jantung adalah sesak nafas (dyspnea) dan fatik (fatigue) yang terjadi oleh karena kongesti paru dan edema perifer yang merupakan akibat dari retensi cairan ekstraseluler sehingga menyebabkan penurunan toleransi latihan (decrease of exercise tolerance), kapasitas fungsional, kualitas hidup,

meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Keluhan penderita gagal jantung cenderung untuk berubah-ubah yang salah satu penyebabnya adalah fluktuasi volume cairan ekstraseluler.

Bio Impedance Analysis (BIA) digunakan untuk mengukur parameter volume cairan tubuh seperti : Total Body Water (TBW), Extracelluler Water (ECW), Intracelluler Water (ICW), Extraceluler Fluid, Plasma fluid, Interstitial Fluid, Dry Weight dan Phase Angle.

Tujuan : Menilai hubungan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada penderita gagal jantung NYHA I dan II.

Metode: Penelitian dilakukan pada 32 pasien gagal jantung NYHA I dan II yang melakukan pemeriksaan di poliklinik kardiologi RS Tembakau Deli dan RS dr Pirngadi Medan. Keseluruhan pasien dilakukan: pengukuran kadar albumin serum, pemeriksaan Bio Impedance Analysis untuk menilai volume cairan tubuh, pengisian kuesioner SF36 (menilai kualitas hidup).

Hasil : Dari 32 orang yang diteliti didapat kualitas hidup baik kesehatan fisik maupun mental pasien gagal jantung NYHA I (n=14) (57,73±17,93 dan 70,67±18,61) lebih baik dibanding NYHA II (n=18) (42,36±20,74 dan 48,39±19,09). Korelasi positif signifikan antara kesehatan fisik dengan ICW/TBW (p=0,02:r=0,62) serta korelasi negatif signifikan dengan ECW/TBW, ECW/ICW dan Dry Weight (p=0,03:r=-0,59; p=0,03:r=-0,59 dan p=0,04:r=-0,54) pada pasien gagal jantung NYHA I. Sedangkan pada pasien gagal jantung NYHA II didapat korelasi positif antara dimensi kesehatan fisik dengan ICW/TBW (p=0,04:r=0,49) serta korelasi negative signifikan dengan TBW %, ECW, ECW/TBW, ECW/ICW dan Dry Weight (p=0,04:r=-0,49; p=0,02:r=-0,56; p=0,04:r=-0,49; p=0,02:r=-0,55 dan p=0,02;r=-0,53). Dan tidak dijumpai korelasi antara dimensi kesehatan mental dengan seluruh parameter volume cairan tubuh baik pada pasien gagal jantung NYHA I maupun NYHA II.

Kesimpulan : Kualitas hidup penderita gagal jantung NYHA I lebih baik dari NYHA II. Kelebihan volume cairan ekstrasel berpengaruh terhadap penurunan kualitas kesehatan fisik baik pada penderita gagal jantung NYHA II maupun NYHA I.

Kata kunci : Volume cairan ekstrasel, Bio Impedance Analysis (BIA), Kulitas hidup (SF36), Gagal Jantung NYHA I dan II.

BAB I PENDAHULUAN

Keseimbangan komposisi volume cairan tubuh merupakan sarat mutlak untuk kelangsungan metabolisme sel yang normal. Ketidakseimbangan akan terjadi bila terdapat gangguan pada faktor-faktor yang mempertahankannya. Faktor hemodinamik merupakan salah satu faktor yang keseimbangannya ditentukan oleh fungsi pompa jantung dimana penurunan fungsi pompa jantung akan berakibat pada penurunan tekanan hidrostatik, sehingga mengganggu perpindahan cairan antara ekstrasel dan intrasel.1,2

Retensi cairan dan natrium yang terjadi sebagai upaya meningkatkan volume sirkulasi akibat aktivasi sistim renin angiotensin aldosteron yang merupakan respon terhadap penurunan curah jantung, dapat mengganggu keseimbangan komposisi volume cairan intra dan ekstrasel.3

Sangatlah beralasan American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) merekomendasikan penilaian status volume cairan tubuh baik pada saat penderita pertama kali didiagnosa, maupun pada perjalanan penyakitnya, dimana dengan mengetahui status volume cairan tubuh akan dijadikan panduan dalam terapi diuretik dan menilai kelebihan atau kekurangan natrium yang dapat membatasi efektifitas dan menurunkan toleransi pengobatan yang diberikan.4

Keterbatasan pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi volume cairan tubuh dan rumit serta dibutuhkannya dana yang tidak sedikit dari metode-metode pengukuran volume cairan tubuh secara tidak langsung seperti

diperlukan pemeriksaan yang cepat, tidak rumit, dapat diulang dan tidak memerlukan biaya yang besar. BIA merupakan metode yang banyak dikembangkan dan dipelajari pada tahun-tahun belakangan ini oleh karena pengukurannya cepat, aman, tanpa rasa sakit dan dapat diulang. Metode BIA dalam pengukuran volume cairan tubuh di dasarkan atas asumsi bahwa tubuh manusia terdiri dari cairan intraselluler dan ekstraselluler yang dapat mengahantarkan listrik.5

Peningkatan kualitas hidup penderita merupakan tujuan utama dalam penatalaksanaan penderita gagal jantung yaitu berupa mempertahankan dan menstabilkan kemampuan fungsional penderita, menghilangkan gejala, dan mengembalikan rasa nyaman bagi penderita dalam menjalani sisa hidupnya.6 Telah dibuktikan bahwa penderita gagal jantung dengan kualitas hidup yang buruk akan memiliki risiko kematian dan dirawat kembali di rumah sakit yang lebih tinggi.7

Dari penelitian-penelitian terdahulu didapatkan bahwa status volume cairan tubuh turut berperan dalam penatalaksanaan gagal jantung dimana dengan penentuan status hidrasi tubuh yang lebih awal akan dapat dicapai stabilitas hemodinamik sehingga dapat terhindar kelebihan atau kekurangan cairan dan dengan mengukur volume cairan ekstrasel dapat memprediksi retensi cairan serta telah dibuktikan bahwa parameter fungsi jantung berkorelasi dengan kompartemen intrasel dan ekstrasel dari volume cairan tubuh.8,9,10. Disamping itu telah didapatkan bahwa volume cairan ekstrasel pada penderita gagal jantung NYHA III dan IV lebih banyak dibanding penderita gagal jantung NYHA I dan II serta terjadi peningkatan yang signifikan dari volume plasma yang merupakan bagian dari cairan ekstrasel

pada penderita gagal jantung dekompensata bila kelebihan cairan tidak diterapi dengan adekuat.8,11

Mengingat pentingnya peranan status volume cairan tubuh dalam penatalaksaan gagal jantung dan peningkatan kualitas hidup penderita yang merupakan tujuan utama dari penatalaksanaan gagal jantung, maka kami berkeinginan melakukan penelitian sendiri untuk melihat hubungan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan Bio Impedance Analysis (BIA) dengan kualitas hidup yang diukur dengan Short Form (SF) - 36 pada penderita gagal jantung NYHA I dan II.

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Gagal Jantung 2.1.1. Definisi

Gagal jantung adalah sindroma klinis yang kompleks terjadi akibat kerusakan struktur atau fungsi jantung sehingga kemampuan pengisian dan pemompaan ventrikel menjadi terganggu. Keadaan ini disertai dengan mortalitas yang tinggi, frekwensi rawat inap yang meningkat, kualitas hidup yang rendah dan regimen terapi yang kompleks. 4,12,13

2.1.2. Etiologi dan Patofisiologi

Penyakit pada perikardium, miokardium, endokardium, atau pembuluh darah besar merupakan penyebab terjadinya gagal jantung, namun kerusakan fungsi miokard ventrikel kiri merupakan penyebab yang paling banyak pada penderita gagal jantung. Penurunan fungsi ventrikel kiri mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung menyebakan teraktivasinya mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan mengembalikan kinerja jantung dalam memenuhi kebutuhan jaringan. Aktivasi sistim simpatis menimbulkan peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi perifer sehingga curah jantung dapat meningkat kembali. Aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) menyebabkan vasokonstriksi (angiotensin) dan peningkatan volume darah melalui retensi air dan natrium (aldosteron). Mekanisme kompensasi yang terus berlangsung ini akan menyebabkan stress pada myokardium sehingga menyebabkan terjadinya remodeling yang progresif, dan pada akhirnya dengan mekanisme

kompensasipun jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan jaringan (dekompensasi).14

2.1.3. Gejala klinis dan derajat berat gejala.

Manifestasi klinis yang utama dari gagal jantung adalah dispnu dan fatiq, yang dapat menghambat toleransi latihan, dan retensi cairan, yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup.4

New York Heart Association (NYHA) pertama sekali membuat klasifikasi gagal jantung yang berdasar pada derajat keterbatasan fungsional. Sistim ini membagi pasien kedalam 4 kelas fungsional yang bergantung pada derajat upaya yang menimbulkan gejala: gejala gagal jantung timbul saat istirahat (kelas IV), pada upaya yang lebih ringan dari biasa (kelas III), pada upaya yang biasa (kelas II), atau hanya timbul pada upaya yang lebih berat dari biasa sehingga aktivitas menjadi terbatas (kelas I). Kelas fungsional pada penderita gagal jantung cenderung berubah-ubah. Bahkan perubahan ini dapat terjadi walaupun tanpa perubahan pengobatan, dan tanpa perubahan pada fungsi ventrikel yang dapat diukur.4

Perkembangan dan progresi penyakit gagal jantung dapat dibagi kedalam 4 stadium yaitu stadium A adalah penderita yang berisiko tinggi untuk menjadi gagal jantung namun belum terdapat kelainan struktural dari jantung, stadium B adalah telah terdapat kelainan struktural jantung namun gejala gagal jantung belum muncul, stadium C adalah terdapat kelainan struktural dan sedang atau pernah mengalami gejala gagal jantung, stadium D adalah penderita gagal jantung yang mengalami gejala yang berat dan refrakter terhadap pengobatan standard. Pembagian ini mengutamakan pada

keberadaan faktor risiko dan abnormalitas struktural jantung yang diperlukan untuk perkembangan gagal jantung, pengenalan progresifitasnya, dan strategi pengobatan pada upaya preventif. Penderita gagal jantung akan mengalami perjalanan penyakitnya dari stadium A ke D namun tidak dapat kembali lagi ke stadium A, hal yang mana dapat terjadi bila menggunakan klasifikasi menurut NYHA. 4, 15

2.1.4. Diagnosis

Diagnosis gagal jantung ditetapkan berdasarkan kriteria Framingham yaitu terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.2,4

Gagal jantung dapat disertai oleh spektrum abnormalitas fungsi ventrikel kiri yang luas , mulai dari ukuran ventrikel kiri dan fraksi ejeksi yang normal hingga dilatasi yang berat dan/atau fraksi ejeksi yang sangat rendah.4

Menurut American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA), bahwa dalam mendiagnosa gagal jantung tidak ada satu uji diagnostik yang spesifik, diagnosa sangat ditentukan oleh penelusuran riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Dengan dugaan yang kuat akan adanya suatu gagal jantung pada penderita yang berisiko tinggi, sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan tambahan seperti laboratorium rutin, foto thorax, elektrokardiografi, penilaian fungsi ventrikel kiri, biomarker dan uji latih.16

2.1.5. Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan gagal jantung meliputi mengurangi beban tekanan, memperbaiki kontraktilitas dan mengurangi beban volume. Tujuan pengendalian volume cairan tubuh adalah tercapainya keseimbangan komposisi cairan tubuh pada keadaan homeostasis. Pencapain

keseimbangan komposisi cairan tubuh untuk menghindari penurunan kualitas kerja jantung yang disebabkan oleh peningkatan beban volume jantung akibat penumpukan cairan ekstraseluler dan berkurangnya volume cairan ekstraseluler yang disebabkan penurunan tekanan pengisian jantung, Pengendalian cairan tubuh dapat dilakukan dengan penimbangan berat badan yang rutin, penilaian status volume cairan tubuh, pembatasan asupan air dan natrium, dan pemberian diuretika.13,16

2.2. Cairan Tubuh

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan. Pada bayi prematur jumlahnya 80% dari berat badan; bayi normal 70%-75% dari berat badan, sebelum pubertas 65%-70% dari berat badan, orang dewasa 50-60% dari berat badan. Kandungan rata-rata ialah sekitar 60% dari berat badan untuk laki-laki yang berusia antara 17-40 tahun, dan 51% untuk perempuan pada rentang usia yang sama.1

Kandungan air di dalam sel lemak lebih rendah dari pada kandungan air di dalam sel otot, sehingga cairan tubuh total pada orang yang gemuk (obes) lebih rendah dari mereka yang tidak gemuk.1

2.2.1. Kompartemen Cairan Tubuh

Cairan dalam tubuh dibagi dalam dua kompartemen utama yaitu cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Cairan ekstrasel dibagi lagi menjadi plasma (intravaskular) dan cairan interstitial(ekstravaskular). Plasma merupakan bagian nonseluler dari darah, yang terus menerus mengalami pertukaran dengan cairan interstisial melalui pori-pori membrane kapiler, sehingga cairan ekstrasel bercampur secara

konstan dan cairan plasma dan interstisial memiliki komposisi yang hampir sama kecuali protein yang terutama berada diintravaskular 16

Tabel.II.1. Volume Kompartemen Cairan Tubuhdikutip dari 1

Jenis Cairan % dari BB Volume untuk BB 70kg(L) Cairan tubuh total 50-60 35-42

Cairan intraseluler 36 25

Cairan ekstraseluler 24 14

Plasma 4,5 3,15

Cairan interstisial 11,5 8,05

Minor compartment 8 5,6

2.2.2. Gangguan Keseimbangan Cairan 1,17

Gangguan keseimbangan air adalah ketidak seimbangan antara cairan intraseluler dan ekstraseluler, ketidak seimbangan antara cairan interstisal dan intravaskular. Ketidak seimbangan ini sangat dipengaruhi oleh osmolalitas atau oleh tekanan osmotik. Osmolalitas adalah perbandingan antara jumlah solut dan air. Solut-solut yang mempengaruhi osmolalitas dalam tubuh adalah natrium, kalium, glukosa dan urea. Makin tinggi osmalalitas maka makin tinggi tekanan osmotik.

Dalam keadaan normal maka osmolalitas cairan intrasel adalah sama dengan osmolalitas cairan ekstrasel. Natrium, kalium, glukosa bebas berpindah antar intersisium dan intravaskular (plasma), namun albumin tetap berada di intravaskular sehingga albumin merupakan osmol utama yang mempengaruhi tekanan osmotik di intravaskular. Berpindahnya cairan dari intravaskular ke intersisium atau sebaliknya sangat dipengaruhi oleh kadar albumin dalam plasma.

Ada beberapa keadaan yang dapat kita temukan dalam hal gangguan keseimbangan air antara lain : hipovolemia, hipervolemia, dan edema.

2.2.2.1. Hipovolemia

Hipovolemia adalah berkurangnya cairan ekstrasel dimana air dan natrium berkurang dalam jumlah yang sebanding. Hipovolemia dapat terjadi pada kehilangan air dan natrium melalui saluran intestinal seperti muntah, diare, pendarahan atau melalui pipa sonde. Dapat juga melalui ginjal antara lain penggunaan diuretik, diuresis osmotik, salt-wasting nephropathy, hipoaldosteronisme. Melalui kulit dan saluran napas seperti insensible water losses, keringat, luka bakar. Atau juga melalui sekuestrasi cairan seperti pada ileus obstruksi, trauma, fraktur, pankreatitis akut.

Ada dua tindakan yang dilakukan dalam mengatasi keadaan ini yaitu menanggulangi penyakit yang mendasari dan penggantian cairan yang hilang.

2.2.2.2. Hipervolemia

Hipervolemia adalah suatu keadaan dimana terjadinya peningkatan volume cairan ekstrasel khususnya intravaskular (volume overload) melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal, saluran intestinal, kulit. Keadaan ini lebih dipermudah dengan adanya gangguan pada otot jantung (gagal jantung kongestif) atau pada gangguan fungsi ginjal berat (Penyakit Ginjak Kronik Stadium IV dan V atau pada Gagal Ginjal Akut oligurik).

2.2.2.3. Edema

Edema adalah suatu pembengkakan yang dapat diraba akibat penambahan volume cairan interstisium.

Ada dua faktor penentu terjadinya edema yaitu : a. Perubahan hemodinamik dalam kapiler yang memungkinkan keluarnya cairan intravaskular ke dalam jaringan intersisium, (permiabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, dan tekanan onkotik), b. Retensi natrium di ginjal.

Retensi natrium dipengaruhi oleh : a) Aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron yang erat kaitannya dengan baroreseptor di arteri aferen glomerulus ginjal; b) Aktivitas ANP (atrial natriuretik peptide) yang erat kaitannya dengan baroreseptor di atrium dan ventrikel jantung; c) Aktivitas saraf simpatis, ADH yang erat kaitannya dengan baroreseptor di sinus-karotikus; d) osmoreseptor di hipotalamus.

Pada keadaan volume sirkulasi efektif yang rendah misalnya pada gagal jantung kongesti, sirosis hati, sindrom nefrotik, gagal ginjal, jumlah total natrium tubuh akan meningkat oleh karena adanya retensi natrium ginjal akibat peningkatan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Akibat semua ini terjadi penimbunan air pada intersisium yang akan menimbulkan edema umum. Penanggulangan edema yang dilakukan meliputi : memperbaiki penyakit dasar bila mungkin, restriksi asupan natrium untuk minimalisasi retensi air dan pemberian diuretik.

2.2.3. Metode Pengukuran Volume Cairan Tubuh 18,19

Metode pengukuran volme cairan tubuh dapat dilakukan secara langsung (direct) dan secara tidak langsung (in vivo).

Pengukuran secara langsung mempunyai ketepatan/akurasi 100% yang dilakukan pada postmortem. Metode pengukuran ini disebut sebagai Body dissection.

Pengukuran secara tidak langsung volume cairan tubuh hanya memperkirakan persentase dari volume cairan tubuh dan juga komponen-komponen tubuh yang lain. Beberapa metode pengukuran yang ada antara lain adalah, Hydrostatic Weighing/Under Water Waighing, Dual-Energy X-Ray Apbsorptiometry (DEXA), Bod Pod Air Displacement, Near Infrared Interactance (NIR), Magnetig Resonance Imaging (MRI), Total Body Electrical Conductivity (TOBEC), Total Body Water (TBW), Total Body Potasium (TBK), dan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA).

Dari semua metode pengukuran tersebut diatas, BIA mempunyai kelebihan sederhana, dapat dilakukan dengan cepat, biaya murah, dan akurasi mendekati nilai yang sebenarnya.

2.3. Bio Impedance Analysis 4,18,19

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode noninvasif dalam mengevaluasi komposisi tubuh, sederhana, aman, murah, mudah digunakan, hasil segera didapat, dapat dibawa kemana-mana. BIA menganalisa komposisi tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan

impedance arus listrik segmen tubuh.

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstraselular dan intraseluler berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis

asam, juga berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk.

Impedance dan resisten adalah istilah yang sering digunakan dalam literatur BIA. Impedance adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kombinasi dari resisten (R) dan kapasitan (Xc). Resisten

merupakan tahanan arus listrik, berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh. Resisten bersumber dari cairan intra dan ekstraseluler. Kapasitan (reaktan) merupakan penghambat arus listrik yang dihasilkan oleh permukaan jaringan dan membran sel. Secara teori membran sel berfungsi sebagai kapasitor yang terdiri dari berjuta-juta protein polar dan fosfolipid yang dipisahkan oleh inti lemak.

Impedance total adalah kombinasi dari resisten dan reaktan sepanjang jaringan.

Resisten dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi. Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.

Hubungan antara kapasitan dengan resisten merefleksikan perbedaan elektrik dari jaringan yang dipengaruhi oleh berbagai penyakit dan status

nutrisi. Phase angle, merupakan salah satu pengukuran dari hubungan ini yang mencerminkan status integritas membran sel.

Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olah raga.

Dalam penatalaksanaan pasien-pasien gagal jantung, aplikasi klinis pemakaian BIA mencakup:

1. Menentukan status volume cairan tubuh. Pada panduan diagnosa dan managemen gagal jantung ACC/AHA 2005, dianjurkan evaluasi status cairan tubuh pada awal penegakan diagnosa dan dalam perjalanan penyakit, dimana dengan mengetahui status volume cairan tubuh berguna dalam panduan pengguanaan diuretik dan dapat mendeteksi kelebihan atau kekurangan sodium yang dapat mengurangi efikasi dan toleransi obat-obat yang digunakan dalam pengobatan gagal jantung.

Pengukuran langsung TBW dan kompartemennya dapat membantu secara kwantitatif dalam menentukan status volume cairan tubuh.4 2. BIA dapat mendeteksi perubahan dini dari status volume cairan tubuh. 3. Penentuan status nutrisional. Malnutrisi dan penurunan massa lemak

tubuh (FFM) adalah faktor risiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien gagal jantung.

Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah; Total Body Water (TBW), TBW (%), Extracellular fluid (ECF), Plasma Fluid, Interstitial Fluid, Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Weight dan Phase

Angle. Kelebihan volume cairan tubuh dikarakteristikkan dengan peningkatan

TBW, ECW dan penurunan ICW, dan kelebihan volume intravaskular pada gagal jantung ditandai dengan peningkatan volume ECW.20

2.4. Kualitas Hidup Pasien Gagal Jantung21-24

Penilaian kualitas hidup umumnya dilakukan pada penyakit-penyakit kronis seperti gagal jantung, diabetes, hipertensi, asma, keganasan, AIDS dan penyakit ginjal tahap akhir, karena pada penyakit-penyakit tersebut kualitas hidup dapat berubah baik akibat penyakit itu sendiri maupun oleh pengobatan.

Banyak tersedia instrumen pengukur kualitas hidup, dimana umumnya terbagi kedalam instrumen non spesifik/generik dan instrumen spesifik (disease spesific).

2.4.1. Instrumen non spesifik/generik

Instrumen non spesifik biasanya digunakan pada hampir semua penelitian penyakit kronis dan biasa juga digunakan untuk menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat. Contoh instrumen non spesifik/generik adalah Skala Karnofsky (KS), Sickness Impact Profile (SIP) dan Medical Otcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36)

2.4.1.1. Skala Karnofsky

Adalah indikator global dari kesanggupan diri dan kapasitas fungsional serta mengandung 11 kategori yang berkisar dari fungsi normal (100%) samapi kematian (0%). Hasil Angka yang tinggi menunjukkan kualitas hidup yang baik.

2.4.1.2. Sickness Impact Profile

Adalah suatu daftar pertanyaan berdasarkan kebiasaan yang mengevaluasi gangguan fungsi perilaku yang terkait dengan penyakit. SIP terdiri dari 136 materi yang dikelompokkan dalam 12 kategori. Dimensi fisik terdiri dari perawatan dan pergerakan tubuh, mobilitas dan ambulation.

Dimensi psikososial terdiri dari perilaku emosional, kewaspadaan terhadap interaksi sosial dan komunikasi. Kategori tambahan adalah tidur dan beristirahat, manajemen rumah, pekerjaan, reakreasi dan hiburan serta makan. Penglompokan dari semua katergori parsial menghasilkan skor global SIP. Skor bervariasi mulai dari angka 0 (tidak ada gangguan fungsi) sampai angka 100. Skor yang lebih rendah menunjukkan penyakit tersebut sedikit mempengaruhi kualitas hidup.

2.4.1.3. SF-3625-26

Adalah salah satu alat untuk menilai kualitas hidup dan telah terbukti dapat dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis.

SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala antara lain : 1. Fungsi fisik (Physical Functioning)

Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat dan gerak badan. Nilai yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan nialai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakuan semua aktivitas fisik termasuk latihan berat.

2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Phsycal)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari

lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap aktivitas sehari-hari antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna, terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan didalam melaukan aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.

3. Perasaan sakit/nyeri (Bodily Pain)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik didalam maupun diluar rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan sangat membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan yang disebabkan oleh rasa nyeri.

4. Persepsi kesehatan umum (General Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan termasuk kesehatan saat ini, ramalan tentang kesehatan dan daya tahan terhadap penyakit. Nilai yang rendah menunjukan perasaan terhadap kesehatan diri sediri buruk atau memburuk. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri sendiri sangat baik. 5. Energi/Fatique (Vitality)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kelelahan, capek dan lesu. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan lelah, capek dan lesu sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan energi selama 4 minggu yang lalu.

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik atau masalah emosional mengganggu aktivitas sosial yang normal. Nilai yang rendah menunjukkan gangguan yang sering dan sangat terganggu. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan selama 4 minggu yang lalu.

7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)

Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas termasuk menurunnya waktu yang dihabiskan untuk aktivitas, pekerjaan menjadi kurang sempurna dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada gangguan aktivitas karena masalah emosional.

8. Kesejahteraan mental (Mental Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara umum termasuk depresi, ansietas dan kebiasaan mengontrol emosional. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh kedamaian, bahagia dan tenang sepanjang 4 minggu yang lalu.

Skala SF-36 ini kemudian dibagi menjadi 2 dimensi, dimana kesejahteraan mental, keterbatasan akibat masalah emosional, fungsi sosial dan fatik disebut sebagai dimensi “Kesehatan Mental” (Mental Component Scale) dan fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/nyeri dan persepsi kesehatan umum disebut sebagai dimensi “Kesehatan Fisik” (Physical Component Scale). Masing-masing skala dinilai dengan

kemungkinan cakupan nilai 0-100, dimana skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik. Skor kesehatan fisik populasi normal adalah 92,0±3,48 dan skor kesehatan mental adalah 85,70±13,5.27 Dari beberapa penelitian sebelumnya didapatkan bahwa pada penderita gagal jantung NYHA I skor dimensi kesehatan fisik rata-rata adalah 72,32±24,82 dan dimensi kesehatan mental adalah 73,08±24,20, sedang untuk penderita gagal jantung NYHA II skor dimensi kesehatan fisik rata-rata adalah 48,95±26,18 dan dimensi kesehatan mental adalah 61,55±26,78.27

SF-36 yang digunakan dalam penelitian ini adalah SF-36 Medan Modifikasi yang merupakan model SF-36 yang telah dilkakukan penyesuaian istilah-istilah yang ada dengan kondisi masyarakat kota Medan, dan telah di uji coba pada masyarakat awam serta telah digunakan pada penelitian-penelitian terdahulu.28,29

2.4.2. Instrumen Khusus/Minnesota Living with Heart Failure®

Questionnaire

Instrument Minnesota Living with Heart Failure® (MLWHF) ini adalah test khusus untuk mengukur efek penyakit dan pengobatan gagal jantung terhadap kualitas hidup penderita. MLWHF mengandung 21 pertanyaan mengenai efek dari simtom, keterbatasan fungsional dan distress psikososial dengan skor dari 0 – 5.30

BAB III

PENELITIAN SENDIRI

3.1. LATAR BELAKANG

Gagal jantung merupakan sindroma klinis akibat kerusakan struktur dan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompakan darah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh. Kondisi ini ditandai dengan gangguan hemodinamik berupa perburukan cardiac output dan peningkatan tekanan pengisian ventrikel, yang diikuti dengan pengurangan kapasitas fungsional dan meningkatnya gejala. Gangguan hemodinamik yang terjadi mengakibatkan gangguan keseimbangan volume cairan tubuh terutama peningkatan volume cairan ekstraseluler yang diikuti dengan meningkatnya beban ventrikel kiri yang akhirnya memperburuk fungsi jantung dan berakibat menurunnya kualitas hidup penderita.2,4,16

Prevalensi penderita gagal jantung meningkat dari 2% sampai 3% pada usia 65 tahun, dan mencapai 80% pada usia lebih dari 80 tahun.4

Pemeriksaan fisik mempunyai keterbatasan dalam memperkirakan volume cairan tubuh pada gagal jantung kronik, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk stratifikasi kelas fungsional dan panduan terapi.31

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode yang objektif, non invasif dalam mengevaluasi perubahan volume cairan tubuh. BIA merupakan alat yang dapat mendeteksi perubahan dini status volume cairan tubuh. Parameter BIA yang umum digunakan untuk menilai volume cairan tubuh adalah; Total Body Water (TBW), TBW (%), Extracellular fluid (ECF),

Plasma Fluid, Interstitial Fluid, Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Weight dan Phase Angle.32

Dalam penatalaksanaan gagal jantung, peningkatan kualitas hidup penderita yang dinilai dengan kwesioner Short Form-36 (SF-36) merupakan komponen utama yaitu berupa mempertahankan dan menstabilkan kemampuan fungsional penderita, menghilangkan gejala, dan mengembalikan rasa nyaman bagi penderita dalam menjalani sisa hidupnya.6 Dan telah dibuktikan bahwa penderita gagal jantung dengan kualitas hidup yang buruk akan memiliki risiko kematian dan risiko dirawat kembali di rumah sakit yang lebih tinggi.7

Beberapa penelitian sebelumnya yang menilai volume cairan tubuh pada pasien-pasien gagal jantung kongestif adalah; Soderberg dkk (2001): pada penderita gagal jantung kongestif yang diterapi dengan diuretik terbukti bahwa penurunan berat badan terutama disebabkan pengurangan cairan ekstraseluler.8 BIA digunakan untuk menentukan dan mengevaluasi status hidrasi pada penderita gagal jantung kongestif yang refrakter yang diterapi dengan furosemid dosis besar.9 Martinez dkk (2007) mendapatkan bahwa BIA merupakan alat untuk mengevaluasi volume cairan tubuh yang paling mudah dan sangat bermanfaat dalam menstratifikasi derajat beratnya gagal jantung.10 Zeng dkk (2007) mendapatkan bahwa volume cairan tubuh berpengaruh pada fungsi jantung.11

Dalam penelitian ini kami menggunakan instrumen BIA untuk menilai volume cairan tubuh dan SF-36 untuk menilai kualitas hidup

penderita gagal jantung serta menganalisa hubungan antara kedua instrument tersebut, dimana sepengetahuan peneliti, penelitian ini belum pernah dilakukan di Indonesia.

3.2. Perumusan Masalah

Apakah ada hubungan antara parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada penderita gagal jantung NYHA I dan II?

3.3. Hipotesa

Ada hubungan antara parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada penderita gagal jantung NYHA I dan II.

3.4. Tujuan Penelitian

Menilai hubungan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 pada penderita gagal jantung NYHA I dan II.

3.5. Manfaat Penelitian

Dengan mengetahui nilai parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA pada penderita gagal jantung NYHA I dan II, cara pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai salah satu standar pemeriksaan dan sebagai acuan dalam penatalaksanaannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.

3.6. Kerangka Konsepsional

Hubungan ?

Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)

SF-36 Kwalitas Hidup t

Fungsi Jantung t Beban ventrikel r

Gangguan Keseimbangan cairan Gangguan Hemodinamik

GAGAL JANTUNG

3.7. Bahan dan Cara

3.7.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang yang bersifat deskriptif analitik.

3.7.2. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Februari 2008 s/d Juni 2008, di RS H. Adam Malik Medan, RS. Pirngadi Medan dan RS swasta

3.7.3. Subjek penelitian /Populasi terjangkau

Semua penderita gagal jantung yang berobat di poliklinik dan ruang rawat inap di RS H Adam Malik Medan, RS Pirngadi, dan RS swasta

3.7.4. Perkiraan Besar Sampel

Perkiraan besar sample

2 Zg + Z

n = + 3 0,5 ln [(1+r)/(1-r)]

Dimana : Zg = nilai normal berdasarkan g = 0,05 dan zg = 1,96

Z = nilai normal berdasarkan = 0,2 dan z = 0,842

r = koefisien korelasi, r = 0,5 11 maka

1,96 + 0,842 2 n = + 3 0,5 ln [(1+0,5)/(1-0,5)]

= 2,802 2 + 3 0,549

= 29 orang

3.7.5. Kriteria inklusi dan eksklusi Inklusi :

− Penderita gagal jantung NYHA I dan II yang didiagnosa yang sesuai dengan Guideline ACC/AHA 2005 tentang Gagal Jantung.

− Usia > 15 tahun

− Bersedia mengikuti penelitian

Ekslusi :

3.7.6. Cara penelitian

Terhadap semua pasien yang termasuk dalam penelitian dilakukan :

a. Dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan , tinggi badan.

b. Puasa 8-10 jam sebelum dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorum (albumin).

c. Pemeriksaan Bio Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916) pada suhu kamar, dengan frekuensi 50-kHz dan amplitude 800- A, elekroda ditempelkan pada kaki dan tangan. Dengan mencatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pada alat, secara automatis akan dihasilkan kalkulasi dari parameter-parameter volume cairan tubuh.

d. SF-36 yang sudah diterjemahkan dalam bahasa Indonesia, terlebih dahulu disosialisasikan kepada pasien tentang maksud pertanyaan dan cara menjawab. Dengan program Microsoft Excel 97 yang sudah tersedia, dilakukan perhitungan skor SF-36 secara automatis, yaitu total skor dan dimensi kesehatan fisik dan mental.

3.7.7. Analisa data

Data di tampilkan dalam mean ± SD. Pearson’s correlation coefficient dan r untuk menentukan signifikansi dan keuatan hubungan variable kontinue. P < 0.05 dinyatakan signifikan

secara statistik. Uji statistik dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 11,5.

3.7.8. Definisi Operasional

− Bio Impedance Analysis : metode pengukuran secara tidak langsung parameter-parameter komposisi tubuh. − Status volume cairan tubuh : volume cairan intra dan

ekstraselluler

− Kualitas hidup : karakteristik fisikal, sosial dan psikologi digambarkan dengan kemampuan individu mengerjakan sesuatu, perasaan puas terhadap sesuatu yang dikerjakan, hubungan dengan penyakit atau pengobatan.

− SF-36 : penilaian kualitas hidup berdasarkan skor dengan 36 pertanyaan.

− Penderita Gagal Jantung adalah: penderita dengan disfungsi ventrikel kiri yang datang/dirawat dengan salah satu dari tiga hal berikut :

i. Dengan sindroma penurunan toleransi aktifitas fisik. ii. Dengan sindroma retensi cairan.

iii. Dengan tanpa gejala gejala yang lain dari kelainan jantung atau nonjantung

− NYHA I adalah penderita penyakit jantung tetapi tanpa pembatasan aktifitas fisik, aktifitas sehari-hari tidak menimbulkan sesak, fatik, palpitasi atau nyeri dada.

− NYHA II adalah penderita penyakit jantung dengan sedikit pembatasan aktifitas fisik, aktifitas sehari-hari menimbulkan sesak, fatik, palpitasi atau nyeri dada.

− Total Body Water (TBW) adalah penjumlahan ICW dan ECW.

− Intracellular Water (ICW) adalah cairan yang berada di dalam sel.

− Extracellular Water (ECW) adalah cairan yang berada di luar sel.

− Berat badan kering (dry weight) adalah berat badan aktual tanpa kelebihan/kekurangan volume cairan ekstrasel tanpa disertai tanda-tanda ataupun keluhan hipertensi maupun hipotensi ortostatik.

− Dry Weight adalah selisih antara berat badan aktual dengan dry weight BIA.

3.7.9. Kerangka Operasional

Bio Impedance Analysis Menilai parameter volume cairan tubuh

Subjek: Penderita Gagal Jantung Dicatat : Nama, umur, jenis kelamin, BB,TB, diperiksa kadar albumin

Kelompok

1 (NYHA I)

2 (NYHA II)

SF-36 Menilai kualitas hidup

− total skor

− skor kesehatan mental

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. HASIL PENELITIAN

4.1.1. Karakteristik Populasi

Dari 32 orang penderita gagal jantung, terdiri dari 14 (43,75%) orang penderita gagal jantung NYHA I dan 18 (56,25%) orang penderita gagal jantung NYHA II dimana umur rata-rata, BMI rata-rata, dan kadar albumin serum rata-rata pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (berturut-turut nilai p = 0,97; 0,96 dan 0,84).

Kualitas hidup kelompok gagal jantung NYHA I (kesehatan fisik rata-rata = 57,73±17,93 dan kesehatan mental rata-rata-rata-rata 70,67±18,16) lebih baik dari nilai kualitas hidup kelompok NYHA II (kesehatan fisik rata-rata = 42,36±20,74 dan kesehatan mental rata-rata = 48,39±19,09) dengan perbedaan yang bermakna (p = 0,035 dan 0,002) (Tabel IV.1)

Tabel IV.1. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Karakteristik

NYHA I n = 14 (mean±SD)

NYHA II n = 18 (mean±SD)

p

Umur (tahun) 59,36±10,38 59,22±8,67 0,97

BMI 27,12±4,35 27,02±4,21 0,96

Albumin serum(g%) 4,16±0,41 4,13±0,4 0,84 Skor Kualitas Hidup SF-36 (0-100)

Dimensi kesehatan fisik 57,73±17,93 42,36±20,74 0,035 Dimensi kesehatan mental 70,67±18,61 48,39±19,09 0,002 *BMI:Body Mass Index

Dari tabel IV.2 dapat dilihat bahwa cairan tubuh total (TBW) kelompok NYHA I lebih besar dari NYHA II dengan perbedaan yang tidak bermakna secara statistik. Namun persentase cairan tubuh total (TBW%) lebih kecil pada NYHA I dari NYHA II dengan perbedaan yang tidak bermakna.

Status volume cairan ekstraseluler (ECW, ECW/TBW, ECW/ICW) kelompok NYHA II lebih besar dari kelompok NYHA I dengan perbedaan yang bermakna secara statistik. Nilai ECF, Plasma Fluid dan Interstitial Fluid dari kelompok NYHA II lebih besar dari kelompok NYHA I, namun tidak terdapat perbedaan yang bermakna.

Status volume cairan intraseluler (ICW dan ICW/TBW) kelompok NYHA II lebih kecil dari kelompok NYHA I namun perbedaannya tidak bermakna secara statistik.

Dry Weight rata-rata kelompok NYHA II lebih besar dan Phase Angle rata-rata kelompok NYHA II lebih kecil dari kelompok NYHA I dengan perbedaan yang tidak bermakna.

Tabel IV.2. Perbandingan Parameter volume cairan tubuh pada penderita gagal jantung NYHA I dan NYHA II

Parameter NYHA I (mean±SD)

NYHA II

(mean±SD) P Signifikan TBW (Lt) 34,55±5,95 34,17±3,40 0,83 NS TBW % 52,17±5,57 52,87±4,73 0,84 NS ECW (Lt) 15,27±2,18 18,03±3,60 0,02 S ECW/TBW (%) 0,45±0,05 0,54±0,14 0,02 S ICW (Lt) 19,28±4,47 16,14±3,74 0,32 NS ICW/TBW (%) 0,55±0,05 0,53±0,09 0,33 NS ECW/ICW (%) 0,82±0,19 1,08±0,48 0,04 S ECF (Lt) 16,18±2,31 17,05±3,51 0,42 NS Plasma Fluid (Lt) 3,23±0,46 3,41±0,7 0,84 NS Interstitial Fluid (Lt) 11,31±1,62 11,92±2,46 0,83 NS

Dry Weight 1,17±1,39 2,05±2,47 0,24 NS Phase Angle 5,05±0,72 4,84±1,12 0,55 NS *TBW,total body water;ECW,extracelluler water;ICW,intracelluler water;ECF,extracelluler fluid; S:Signifikan (p<0,05);NS:Non Signifikan

4.1.2. Analisa hubungan antara variabel

Dari tabel IV.3 dapat dilihat bahwa pada kelompok NYHA I dimensi kesehatan fisik mempunyai korelasi positif bermakna dengan parameter cairan intrasel ICW/TBW (p=0,02;r=0,62), serta berkorelasi negatif bermakna

dengan parameter cairan ekstrasel ECW/TBW (p=0,03;r=-0,59) dan ECW/ICW (p=0,03;r=-0,59) serta Dry Weight (p=0,04;-0,54).

Dimensi kesehatan mental tidak mempunyai hubungan korelasi yang bermakna dangan seluruh parameter yang diukur. (Tabel IV.3)

Tabel IV.3. Korelasi antara parameter volume cairan tubuh dengan kualitas hidup pada penderita gagal jantung NYHA I.

Parameter Kesehatan Fisik a (p:r)

Kesehatan Mentalb

(p:r) signifikan

TBW (Lt) 0,24:0,33 0,29:0,36 NS

TBW % 0,16:-0,39 0,2:-0,37 NS

ECW (Lt) 0,84:-0,06 0,72:0,11 NS

ECW/TBW (%) 0,03:-0,59 0,13:-0,42 Sa

ICW (Lt) 0,09:0,47 0,14:0,42 NS

ICW/TBW (%) 0,02:0,62 0,11:0,45 Sa ECW/ICW (%) 0,03:-0,59 0,14:-0,42 Sa

ECF (Lt) 0,84:-0,59 0,72:0,11 NS

Plasma Fluid (Lt) 0,84:-0,06 0,71:0,11 NS Interstitial Fluid (Lt) 0,84:-0,06 0,71:0,11 NS Dry Weight 0,04:-0,54 0,21:-0,36 Sa

Phase Angle 0,11:0,45 0,18:0,37 NS

*S:significant (p<0,05); NS: Non Significant

Untuk lebih jelas parameter yang berhubungan bermakna ditampilkan dalam bentuk grafik korelasi (gambar IV.1)

ICW/TBW .7 .6 .5 .4 Ph ysi ca l H e a lt h 90 80 70 60 50 40 30 20 ECW/TBW .6 .5 .4 .3 P h ysi ca l H e a lt h 90 80 70 60 50 40 30 20 ECW/ICW 1.4 1.2 1.0 .8 .6 P h ysi ca l H e a lt h 90 80 70 60 50 40 30 20 Dry weight 5 4 3 2 1 0 -1 Ph ysi ca l H e a lt h 90 80 70 60 50 40 30 20

p=0,02;r=0,62 p=0,03;r=-0,59

p=0,03;r=-0,59

p=0,04;r=-0,54

Dari tabel IV.4 dapat dilihat bahwa pada kelompok NYHA II dimensi kesehatan fisik mempunyai hubungan korelasi positif bermakna dengan parameter cairan intrasel ICW/TBW (p=0,04;r=0,49) dan hubungan korelasi negatif bermakna dengan parameter cairan ekstrasel ECW (p=0,02;r=-0,56), ECW/TBW (p=0,04;r=-0,49), ECW/ICW (p=0,02;r=-0,55) dan dengan TBW% (p=o,04;r=-0,49), Dry Weight (p=0,02;r=-0,53).

Dimensi kesehatan mental tidak mempunyai hubungan korelasi yang bermakna dengan seluruh parameter yang diukur. (Tabel IV.4)

Tabel IV.4. Korelasi antara parameter volume cairan tubuh dengan kualitas hidup pada penderita gagal jantung NYHA II.

Parameter Kesehatan Fisik a (p:r)

Kesehatan Mentalb

(p:r)

signifikan

TBW (Lt) 0,66:0,11 0,96:-0,02 NS

TBW % 0,04:-0,49 0,83:0,06 Sa

ECW (Lt) 0,02:-0,56 0,55:-0,15 Sa

ECW/TBW (%) 0,04:-0,49 0,68:-0,10 Sa

ICW (Lt) 0,68:0,44 0,54:0,15 NS

ICW/TBW (%) 0,04:0,49 0,49:0,18 Sa ECW/ICW (%) 0,02:-0,55 0,32:-0,25 Sa

ECF (Lt) 0,14:-0,37 0,44:-0.19 NS

Plasma Fluid (Lt) 0,14:-0,36 0,44:-0.19 NS Interstitial Fluid (Lt) 0,14:-0,36 0,44:-0.19 NS Dry Weight 0,02:-0,53 0,54:-0,16 Sa

Phase Angle 0,15:0,36 0,82:0,06 NS

Untuk lebih jelas parameter yang berhubungan bermakna ditampilkan dalam bentuk grafik korelasi (gambar IV.2)

ECW 26 24 22 20 18 16 14 12 10 Ph ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0 ECW/ICW 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 Ph ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0

p= 0,02:r=-0,55 p=0,04:r=-0,49 ECW/TBW .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 Ph ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0 TBW % 70 60 50 40 Ph ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0 ICW/TBW .7 .6 .5 .4 .3 .2 P h ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0 Dry weight 10 8 6 4 2 0 -2 Ph ysi ca l H e a lt h 100 80 60 40 20 0 p=0,04: r=-0,49 p=0,04: r=-0,49

p=0,04:r=0,49 p=0,02:r=-0,53

Gambar IV.2. Korelasi antara ECW, ECW/ICW, ICW/TBW, TBW%, ECW/TBW dan Dry Weight dengan dimensi kesehatan fisik pada penderita gagal jantung NYHA II.

4.2. PEMBAHASAN

Peningkatan kualitas hidup telah dijadikan sasaran dalam penatalaksanaan penderita penyakit-penyakit kronis termasuk gagal jantung.4,12,16 Kualitas hidup penderita gagal jantung dipengaruhi kemampuan jantung dalam memompakan darah yang diantaranya ditentukan oleh beban volume cairan tubuh, sehingga tercapainya keseimbangan komposisi volume cairan dapat mengurangi beban volume jantung.9,11 Dalam menilai kualitas hidup, perbedaan umur akan memberikan pencapaian tingkat

pada berbagai derajat gagal jantung pada kelompok umur yang sama mendapatkan bahwa kesehatan fisik dan mental menurun dengan meningkatnya derajat berat gagal jantung.6,27 Hal yang sama didapat pada penelitian ini yaitu pada penderita gagal jantung NYHA I dan NYHA II dengan umur yang tidak berbeda (p= 0,97) terbukti kesehatan fisik dan mental penderita gagal jantung NYHA II lebih rendah dari NYHA I.

Tercapainya keseimbangan komposisi colume cairan tubuh selain dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik yang ditentukan oleh kerja jantung, juga dipengaruhi oleh tekanan onkotik intravaskuler yang ditentukan oleh kadar albumin serum dan permeabilitas membran sel yang ditentukan integritas membran.3,20,33

Pada penelitian ini tidak terdapat perbadaan yang bermakna kadar albumin serum dan Phase Angle (p= 0,86 dan 0,55) antara kelompok NYHA I (4,16±0,41 dan 5,05±0,72) dan NYHA II (4,13±0,4 dan 4,84±1,12) sehingga tidak mempengaruhi perbedaan komposisi cairan intra dan ekstrasel pada kedua kelompok.

Pada individu dewasa sehat, hampir 60% berat badan merupakan air yang sebagian besar (36% berat badan) berada di dalam sel (intracelluler fluid).3,33 Dari beberapa penelitian terhadap penderita gagal jantung ditemukan perubahan komposisi cairan tubuh. Martinez dkk menemukan volume cairan ekstrasel yang lebih banyak dari intrasel dan volume cairan ekstrasel semakin bertambah banyak dengan peningkatan derajat NYHA.8 Soderberg dkk mendapatkan bahwa volume cairan ekstrasel penderita gagal jantung lebih banyak dari individu sehat.34

Pada penelitian ini didapatkan peningkatan volume cairan ekstrasel (ECW, ECW/TBW, ECW/ICW) yang disertai dengan penurunan volume cairan intrasel (ICW dan ICW/TBW) yang lebih besar pada penderita gagal jantung NYHA II dibanding penderita gagal jantung NYHA I.

Kelebihan volume cairan ekstrasel merupakan penyebab dari meningkatnya beban volume yang berakibat pada perburukan kerja jantung dan penurunan kualitas hidup.8,11 Menurut Charra, kelebihan volume cairan ekstrasel merupakan penyebab lebih besarnya nilai berat badan aktual dari berat badan kering.35

Pada penelitian ini didapat hubungan korelasi negatif antara parameter volume cairan ekstrasel dan kelebihan berat badan aktual dari berat badan kering BIA ( dry weight) dengan kesehatan fisik baik pada penderita gagal jantung NYHA I maupun NYHA II serta korelasi positif parameter volume cairan intrasel dengan kesehatan fisik yang menunjukkan peranan kelebihan volume cairan ekstrasel dalam mempengaruhi kualitas hidup penderita gagal jantung. Namun peranan kelebihan volume cairan ekstrasel dalam menyebabkan penurunan kinerja jantung tidak dapat dibuktikan pada penelitian ini sehingga diperlukan penelitian lanjutan yang menilai hubungan antara volume cairan ekstrasel dengan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kinerja jantung seperti fraksi ejeksi ventrikel kiri, tekanan darah, denyut jantung dan tahanan perifer.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. KESIMPULAN

1. Terdapat hubungan antara parameter volume cairan ekstrasel dan cairan intrasel (dalam batas tertentu) dengan kesehatan fisik pada penderita gagal jantung NYHA I maupun NYHA II. 2. Kelebihan volume cairan ekstrasel berpengaruh terhadap

perburukan fungsi jantung sehingga menimbulkan penurunan kualitas hidup terutama penurunan dimensi kesehatan fisik. 3. Penentuan berat badan kering dengan menggunakan Bio

Impedance Analysis pada penderita gagal jantung dapat dijadikan panduan untuk mencapai komposisi cairan tubuh yang ideal dalam penatalaksanaan gagal jantung.

5.2. SARAN

1. Pada penderita gagal jantung NYHA I dan II perlu dilakukan pemeriksaan BIA untuk menilai berat badan kering dan status volume cairan tubuh pada saat pertama kali didiagnosa maupun pada pemeriksaan rutin sebagai salah satu standar pemeriksaan dan sebagai acuan dalam penatalaksanaannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.

2. Perlu dilakukan penelitian dengan sample yang lebih besar untuk menilai hubungan antara fraksi ejeksi ventrikel kiri, tekanan darah, denyut jantung dan tahanan prifer dangan parameter cairan ekstrasel pada penderita gagal jantung.

KEPUSTAKAAN

1. Siregar P. Ganguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam: Sudoyo AW, Stiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2006: 529-37.

2. Francis GS, Gassler JP, Sonnenblick EH. Pathophysiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fusler V, Alexander RW, O’Rourke RA (ed). The Heart, 2005, 10th ed; 1: 655-85

3. Guyton CA. Hall EJ. Cardiac Failure. In: Textbook of Medical Physiology.2006. 11th ed : 258-68.

4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practical Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Evaluation and Management of Heart Failure).Circulation. 2005;112:e154-e235

5. Keyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. ESPEN Guidelines. Bioelectrical Impedance Analysis – part I: Review of Principles and Methods. Clinical Nutrition. 2004;23: 1226-43

6. Coelho R, Ramos S, Prata J, et al. Heart Failure and Health Related Quality of Life, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. 2005; 1(19):1-7

7. Rodriguez-Artalejo F, Guallar-Castillon P, Pascual CR, et al. Health-Related Quality of Life as a Predictor of Hospital Admission and Death

Among Patients with Heart Failure. Archives of Internal Medicine. 2005 June 13; 165(11):1274-9

8. Martinez CL, Ramirez CE, Tejeda OA, et al. Bioelectrical Impedance and strength measurements in patients with heart failure: comparison with functional class. Nutrition. 2007, 23 (5):412-18.

9. Sergi G, Lupoli L, Volpato S, et al . Body Fluid Distribution in Elderly Subjects with Congestive Heart Failure. Annals of Clinical & Laboratory Science (2005) 34:416-22

10. Zeng Q, Sun XN, Fan L et al. Correlation of body composition with cardiac function and arterial compliance; Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2007: 1-5

11. Karla PR, Anagnostopoulos C,.Bolger AP, et al. The Regulation and Measurement of Plasma Volume in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1901– 8

12. Adams K.F, Lindenfeld J, Malcolm J.O, et al. Executive Summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Journal of Cardiac Failure. 2006;12:10-38

13. Panggabean M.M. Gagal Jantung. Dalam: Sudoyo AW, Stiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2006;1513-4.

14. Jackson G, Gibbs C.R, Davies M.K dan Lip G.Y.H. ABC of heart failure: Pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70.

15. Jessup M dan Brozena S. Medical Progress: Heart Failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-18.

16. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In : Kasper Dl, Fauci AS, Longo DL. (ed). Harrisson’s Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed.:1367-77.

17. Gary G, Singer, Barry M, Brenner. Fluid and electrolyte disturbance. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds). Harison’s Principle of Internal Medicine-15th Ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. New York. 2001; 271-83

18. Woolard dr. Body Composition Assessments. Available at

http://www.drwoolard.com

19. Shumei S, Guo, Roger M, Siervogel, Cameron C. Epidemiological Applications of Body Composition. The Effects and Adjustment of Measurement Errors. Annals New York Academy of Sciences: 312-16 20. GRAF Maltron BioScan 916 Interpretation Manual, 2005

21. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality of life outcomes. In: The New England Journal of Medicine, 1996;13(334):835-40

22. Fryback DG, Laurence WF, Martin PA, Klein R, Klein BEK. Predicting Quality of Well-being Scores from SF-36: Result from the Beaver Dam Health Outcomes Study. In: Medical Dicision Making. 1997;17:1-9

23. Schulz RM. Health Related Quality of Life: Principles and

Applications.2004;PHRM650. available at:

http://www.pharm.sc.edu/Myclass/650/qol.ppt

24. Bergner M, Bobbit RA, Kressel S, Pollard WE, Gilson BS, Morris JR. The sickness impact profile: conceptual formulation and methodology for the development of a health status measure: In: Int J Heath Serv 1981;8:787-805

25. SF-36 Halth Survey. Available at:

http://.microfit.com/downloads/reports-survey/healthwizard-survey_sf36.pdf

26. How to score the Rand SF-36 Questionnaire. Available at:

http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml

27. Juenger J, Schellberg D, Kraemer S et al. Health Related Quality of Life in Patients With Congestive Heart Failure: Comparison with other Chronic Diseases and Relation to Functional Variables, Heart, 2000;87:235-41

28. Lindawati. Hubungan Derajat Anemia dengan Kualitas Hidup Penderita Gagal Ginjal Kronik yang menjalani Hemodialisis. Tesis. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU. 2006.

29. Thamrin A.N. Hubungan Antara Komposisi Volume Cairan Tubuh yang diukur dengan Bio Impedance Analysis dengan Kualitas Hidup yang diukur dengan SF-36 pada Penderita Hemodialisis. Tesis. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU. 2008.

30. Overview of the Minnesota Living with Heart Failure® Questionnaire.

Available at :www.mlhfq.org

31. Stevenson LW, Perloff JK. The Limited Reliability of Physical Signs for Estimating Haemodynamics in Chronic Heart Failure. Journal of American Medical Associasson, 1989 February 10; 261 :884-8

32. Keyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. ESPEN Guidelines. Bioelectrical Impedance Analysis – part II: Utilization in Clinical Practice, Clinical Nutrition. 2004; 23: 1430-53

33. Guyton CA. Hall EJ (ed). The body fluid compartments: Extracellular and Intracellular Fluids; Interstitial Fluid and Edema. In: Textbook of Medical Physiology.2006. 11th ed : 291-306.

34. Soderberg M,Hanh RG, Cederholm T, et al. Bioelectric Impedance Analysis of Acute Body Water Changes in Congestive Heart Failure. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2001 April 1; 61(2):89-94

35. Charra B. Fluid balance, dry weight, and blood pressure in dialysis. Hemodialysis International 2007;11:21-31.

LAMPIRAN 1. MASTER TABEL PENELITIAN

Albumin TBW TBW % ECF Plasma_

fluid

Inters

_fluid ECW

ECW /TB

W

ICW ICW/T

BW Dry_wgt SF36

NO USIA SEX Diag

(mg/dL) (L) % (L) (L) (L) (L) % (L) %

ECW/ ICW

Phase Angle

(kg) P H M H

1 73 1 2 3.7 26.53 60.02 16.76 3.35 11.72 15.82 59.63 10.71 40.37 1.48 3.83 40.01 20 51.25 2 63 1 2 3.6 37.72 50.97 15.73 3.14 10.99 14.84 39.34 22.88 60.66 0.65 5.81 74 17.5 17.63 3 56 0 2 4 33.83 42.34 14.05 2.81 9.83 13.26 39.20 20.57 60.80 0.64 5.46 79.9 42.5 50.5 4 60 1 2 4.1 34.46 54.26 18.53 3.7 12.95 17.49 50.75 16.97 49.25 1.03 3.92 60.4 28.75 73.63 5 53 0 2 4.2 27.57 47.53 11.15 2.23 7.8 10.52 38.16 17.05 61.84 0.62 6.2 58 50 34.25 6 56 1 1 3.8 32.12 59.26 16.7 3.34 11.69 15.76 49.07 16.36 50.93 0.96 5.6 51.76 41.25 65.08 7 63 1 2 3.7 36.94 54.32 16.8 3.36 11.76 15.85 42.91 21.09 57.09 0.75 5.91 67.09 53.13 42.58 8 61 1 2 4.3 37.16 54.48 16.97 3.39 11.86 16.01 43.08 21.15 56.92 0.76 5.81 67.23 30.63 29.75 9 73 1 1 3.5 38.32 53.37 17.88 3.57 12.49 16.87 44.02 21.45 55.98 0.79 5.11 70.81 60 80.92 10 58 0 1 4.2 33.99 46.11 15.18 3.03 10.6 14.33 42.16 19.66 57.84 0.73 5.18 73.7 71.88 98.75 11 71 0 1 3.8 30.35 46.12 13.53 2.7 9.45 12.77 42.08 17.58 57.92 0.73 4.87 65.8 56.88 66.08 12 63 0 1 4.2 28.05 47.46 12.55 2.51 8.78 11.84 42.21 16.21 57.79 0.73 4.77 59.1 62.5 73.63 13 56 0 1 4.5 33.25 49.7 14.99 2.99 10.46 14.15 42.56 19.1 57.44 0.74 5.46 66.9 38.13 32.75 14 57 0 1 5 35.79 43.01 15.52 3.1 10.85 14.65 40.93 21.14 59.07 0.69 5.18 83.2 78.75 95.25 15 51 1 2 5 40.2 54.1 18.4 3.68 12.88 17.36 43.18 22.84 56.82 0.76 5.46 72.62 55 58.17 16 62 1 2 4.2 33.15 53.12 14.41 2.88 10.08 13.6 41.03 19.55 58.97 0.70 6.51 62.11 85 60.83 17 49 1 1 4.3 44.54 52.71 19.32 3.86 13.51 18.23 40.93 26.31 59.07 0.69 5.48 83.44 55.63 65.21 18 73 1 1 4.1 40.05 52.83 17.68 3.53 12.35 16.68 41.65 23.37 58.35 0.71 5.56 75.58 46.25 73.25 19 41 1 1 4.5 45.56 52.54 18.64 3.72 13.02 17.59 38.61 27.97 61.39 0.63 6.3 86.47 88.75 87 20 74 1 2 3.8 38.75 51.32 17.93 3.58 12.53 16.92 43.66 21.83 56.34 0.78 4.52 74.62 58,75 71.13 21 50 1 2 4.3 30.67 56.06 15.09 3.01 10.53 14.24 46.43 16.43 53.57 0.87 5.61 52.61 10.13 61.71 22 53 0 2 4.3 36.47 51.36 20.87 4.17 14.59 19.69 53.99 16.78 46.01 1.17 3.5 67.48 35.55 9.63 23 74 0 2 4.3 30.95 43.4 13.4 2.68 9.38 12.65 40.87 18.3 59.13 0.69 4.9 71.3 78.75 46.54 24 64 1 1 4.3 34.16 56.65 17.16 3.43 12 16.19 47.39 17.97 52.61 0.90 5.27 58.18 81.88 89.25 25 58 1 2 3.6 37.68 51.61 17.90 3.58 12.53 16.89 44.82 20.79 55.18 0.81 4.34 71.5 61.88 76 26 52 1 2 4.8 35.32 58.86 27.14 5.42 18.97 25.61 72.51 9.71 27.49 2.64 2.35 50.2 17.5 23.13 27 55 1 2 3.7 34.92 54.73 20.35 4.07 14.24 19.20 54.98 15.72 45.02 1.22 3.36 59.01 37.5 55.75 28 47 0 1 4.5 24.25 58.43 12.09 2.41 8.43 11.41 47.05 12.84 52.95 0.89 4.15 40.63 57.5 56.38 29 72 1 1 3.6 30.81 62.24 18.89 3.77 13.19 17.83 57.87 12.98 42.13 1.37 4.27 45.1 28.13 49.63 30 51 1 1 3.9 32.44 49.90 16.44 3.28 11.48 15.51 47.81 16.93 52.19 0.92 3.45 62.43 40.66 56.13 31 65 1 2 4.2 33.62 55.11 17.02 3.40 11.9 16.06 47.77 17.56 52.23 0.91 4.8 58.81 38.13 58.75 32 43 0 2 4.5 29.04 58.08 14.39 2.87 10.04 13.58 46.76 15.46 53.24 0.88 4.75 49.03 41.88 49.88

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, Dr Lili Syarief Hidayatsyah, akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan antara Parameter Volume Cairan Tubuh yang Diukur dengan Bio Impedance Analysis dengan Kualitas Hidup yang Diukur dengan SF-36 pada Pasien Gagal Jantung NYHA I Dan II”. Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara volume cairan tubuh dengan kualitas hidup penderita gagal jantung. Bila terjadi peningkatan volume cairan tubuh, maka akan menambah beban kerja jantung. Pada penderita gagal jantung biasanya akan didapati volume cairan tubuh yang lebih besar dari orang yang sehat.

Bapak/Ibu sebelum dilakukan pengukuran, akan dipersilahkan istirahat beberapa menit. Setelah itu dilakukan pengukuran menggunakan alat BIA. Lama pengukuran berkisar 10-15 menit. Kemudian saya akan mewawancarai Bapak/Ibu untuk mengisi kwesioner SF-36 dan kemudian mengambil darah untuk pemeriksaan albumin.

Setelah hasil didapat maka dapat diambil suatu kesimpulan akan hubungan antara volume cairan tubuh dan kwalitas hidup Bapak/Ibu.

Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya .

Nama : Dr Lili Syarief Hidayatsyah.

Alamat : Jl Sejati no H-12 Kampung Durian Medan. No Telp : 061-4526979 (Rumah)

08126036549 (Hp)

Peneliti

LAMPIRAN 4. FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin :

...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis Dengan Kualitas Hidup Yang Diukur Dengan

SF-36 Pada Pasien Gagal Jantung NYHA I Dan II.

Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,... 2008-...

LAMPIRAN 5. DATA PESERTA PENELITIAN

I. Anamnese Pribadi

Nama : ………

Umur : ………

Jenis Kelamin : ………

Alamat : ………

TB :……….cm

BB :……….kg

BMI :……….

Tanggal : RS : MR :

II.1. Anamnese Penyakit: Pernah / tidak pernah mengalami: Mayor Minor

e Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe

e Neck vein distension

e Radiographic cardiomegali

e Acute pulmonary edema

e S3 Gallop

e Increased CVP (> 16 cmH2O at right atrium)

e Hepatojugular reflux

e Weight loss > 4,5 kg in 5 days in respon to treatment

e Bilateral ankle edema

e Natural cough

e Dyspnea or ordinary exertion

e Hepatomegali

e Pleural effusion

e Decrease in Vital capacity by on

third from maximum recorded

e Tachicardia (heart rate > 120 beats/minute

(Kriteria Framingham)

I.2. Anamnese derajat NYHA

Apakah anda dapat naik anak tangga satu lantai tanpa berhenti

Ya Tidak

Apakah anda dapat:

- Membawa beban < 10 kg naik tangga - Membersihkan halaman

Apakah Anda :

- Mandi dengan berhenti-berhenti - Memakai baju harus dibantu

Ya Ya

Apakah anda dapat:

- Membawa beban > 10 kg saat naik tangga - Anda dapat berlari kecil 1 KM tanpa henti

Apakah anda :

sesak nafas saat berbaring setengah duduk

Ya Tidak Tidak Ya

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

NYHA

e Class I Gejala timbul pada aktifitas berat.

e Class II Gejala timbul pada aktifitas sehari-hari.

e Class III Gejala timbul pada aktifitas yang lebih ringan dari

aktifitas sehari-hari.

e Class IV Gejala timbul pada istirahat. II. Laboratorium

LAMPIRAN 7. FORMAT SURVEY PENILAIAN FISIOLOGIS PASIEN (SF-36) MEDAN MODIFIKASI UNTUK PENDERITA GAGAL JANTUNG

Tanggal : ________________

Nama : ___________________________ Tanggal Lahir : __________________________

Survey ini meminta pandangan anda tentang kesehatan anda. Informasi ini akan membantu untuk mencatat bagaimana perasaan anda dan seberapa baik anda dapat melakukan aktifitas yang biasa

Jawablah pertanyaan ini dengan tanda chek (√) pada pilihan anda. Pilihlah hanya satu jawaban dari setiap pertanyaan.

1. Secara umum bagaimana kondisi kesehatan anda sekarang

1. Sangat-sangat baik 2. Sangat baik 3. Baik 4. Sedang 5. Buruk

2. Dibandingkan dengan setahun yang lalu bagaimana kondisi kesehatan anda

sekarang

1. Lebih baik dari pada setahun yang lalu

2. Kadang-kadang lebih baik dari pada setahun yang lalu 3. Sama seperti tahun yang lalu

4. Kadang-kadang lebih buruk dari pada setahun yang lalu 5. Lebih buruk sekarang dibanding setahun yang lalu

3. Hal berikut ini mengenai aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari

Apakah kesehatan anda membatasi aktifitas anda ? Jika “Ya” seberapa besar

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama : dr. Lili Syarief Hidayatsyah Tempat/tanggal lahir : Medan / 19 Maret 1969

Alamat : Jl. Sejati H-12 Kampung Durian Medan, 20235

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD Negeri 060855 Medan : Ijazah 1981 2. SMP Negeri 10 Medan : Ijazah 1984 3. SMA Negeri 6 Medan : Ijazah 1987 4. Fakultas Kedokteran USU : Ijazah 1994

III. PENGALAMAN KERJA

1. Dokter PT.RAPP Riau, 1994

2. Ka. Puskesmas Bah Biak Kec Siantar Marihat Kodya Siantar Prop Sumatera Utara tahun 1995-1996 dan dokter Puskesmas Bahorok Kec Bahorok Kab Langkat tahun 1996-1997.

3. Dokter PTP Nusantara 2 , 1997-Sekarang

IV. KEANGGOTAAN PROFESI

1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

V. KARYA ILMIAH

1. Lili Syarief H, Zulkhairi, Azmi S Kar. Gambaran hemostasis pada

penderita demam berdarah dengue di Medan tahun 2003. KOPAPDI XIII Palembang, 6 – 9 Juli 2006. Acta Medica Indonesiana 2006; 38: Suppl 1: 266 - 9

2. Lili Syarief H, Lambok Siahaan, Armon Rahimi, Umar Zein, Josia

Ginting, Bachtiar Panjaitan. Efficacy of 3 days combination quinine-clindamycin in uncomplicated falciparum malaria patients with low parasite density. Joint National Congress of PETRI-XIII, PERPARI IX, ITHS X and Symposium on Infectious Diseases 2007, Bandung Aug.30- Sept 2,2007.

VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta simposium Kongres Nasional VI Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, Medan 20-23 April 2003.

2. Peserta Kursus Ultrasonografi FK-USU, PERDOSKI, Medan 7-19 Juni 2004.

3. Peserta Seminar Osteooarthritis FK-USU Perkumpulan Ahli Bedah Orthopaedi Indonesia, Medan 28 Februari 2004.

4. Peserta Pertemuan Ilmuah Tahunan V 2004 Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 4-6 Maret 2004.

5. Panitia Pertemuan Ilmuah Tahunan VI 2005 Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, Medan 3-5 Maret 2004.

6. Peserta Seminar Sehari Karsinoma Kolorektal, Mammae dan Serviks. Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat FK-USU, Medan 30 April 2005.

7. Peserta Kongres Nasional Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam XIII, Palembang 6-9 Juli 2006.

8. Pembicara Kongres Nasional Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam XIII, Palembang 6-9 Juli 2006.

9. Peserta Kursus Injeksi Intraartrikuler pada Kongres Nasional Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam XIII, Palembang 6-9 Juli 2006.

10. Peserta dan Panitia Pelatihan Edukator Diabetes Ke-2, Persatuan Edukator Diabetes Indonesia, Medan 17-18 Juni 2006.

11. Peserta dan Panitia 15th Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association, Medan April 19-22, 2006.

12. Peserta Kursus Penggunaan Insulin, Dalam rangka Peringatan Hari Ulang Tahun FK-USU ke-54, Medan 12 Agustus 2006.

13. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII,PKWI IX dan Symposium Infections Update III 2006, Medan 28-29 Juli 2006.

14. Peserta Simposium TheScientific Evidence to Date: Reduction of Events in Cardiovascular Disease. Medan 9 Desember 2006.

15. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional Pertama,

Indonesian Society on Thrombosis-Hemostasis. Medan 1-2 Mei 2007. 16. Peserta Seminar PAPDI Road Show 2007, Medan

17. Pembicara Joint National Congress PETRI XIII, PERPARI IX, PKWI X dan Symposium on Infectious Disease 2007. Bandung August 30th –

18. Peserta Joint National Congress PETRI XIII, PERPARI IX, PKWI X dan Symposium on Infectious Disease 2007. Bandung August 30th – September 2nd 2007.

19. Peserta simposium Advanced dyspepsia in general practice. Medan, 18 Mei 2002.

20. Peserta simposium pengenalan dan penatalaksanaan osteoporesis

ditinjau dari berbagai aspek. Medan, 1 Juni 2002.

21. Peserta KONAS IX Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Medan, 7-10 Juli 2002.

22. Peserta mini simposium A New approach to assess the

antihypertensive therapy: how do AII RAS meet the chalange? Medan, 10 Agustus 2002.

23. Pembicara dan peserta KONAS PETRI VIII, PERPARI V, PKWI V. Malang, 17-21 Juli 2002.

24. Peserta simposium New insight into coxib therapy. Medan, 10 Agustus 2002.

25. Pembicara dan peserta 2nd Asean conffrence on medical sciences. Medan, 18-20 Agustus 2002.

26. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 6-8 Maret 2003.

27. Peserta Launching simposium the most potent antihistamine. Medan, 8 Februari 2003.

28. Peserta Coxib simposium Re-shaping the treatment paradigm: a.coxib snapshot. Medan, 5 April 2003.

29. Panitia dan Peserta KONAS VI, KONKER VI PERSADIA. Medan, 20-23 April 2003.

30. Pimpinan Redaksi Buletin KONAS VI-KONKER VI PERSADIA.

Medan, 20-23 April 2003.

31. Peserta simposium Current and advanced management of gastritis and gastric ulcer. Medan, 5 Juni 2003.

32. Panitia dan peserta PIT PAMKI-PIN PETRI,PERPARI dan

PERALMUNI. Medan, 19-20 Juli 2003.

33. Pembicara dan peserta 12th National Congress of the indonesian society of Internal Medicine. Manado, August 6-9, 2003.

34. Peserta simposium Heart, Brain and Kidney protection, Bagian

Kardiologi FK USU. Medan, 25 Oktober 2003.

35. Peserta simposium the 2nd New trend in cardiovascular management. Medan, 5-6 Desember 2003.

36. Panitia dan peserta DHF Course. Medan, 3 Maret 2004.

37. Panitia dan peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V Bagian Ilmu

Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.

38. Peserta simposium Putting the patients first: A New paradigm in treatment of erectile dysfunction. Medan, 14 Maret 2004.

39. Peserta simposium pathophysiology and clinical management of pain. Medan, 18 Maret 2004.

40. Peserta simposium overactive bladder exposing the hidden problem. Medan, 20 Maret 2004.

42. Peserta pendidikan keterampilan ultrasonografi dasar, Unit Pengembangan Ilmiah dan Pengabdian Masyarakat (UPIM) FK USU. Medan, 7-20 Juni 2004.

43. Peserta simposium Rational approach in management of

hypertension. Medan, 19 Juni 2004.

44. Peserta simposium NSAID Gastropathy. Medan, 3 Juli 2004.

45. Peserta simposium lantus, Upaya mencapai kontrol glikemik optimal pada pasien DM tipe 2. Medan, 10 Juli 2004.