Hubungan Antara Parameter Cairan Tubuh Yang Diukur Dengan Bio Impedance Analysis Dengan Derajat Hipertensi Pada Pasien Hemodialisis Reguler

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN BIO IMPEDANCE ANALYSIS DENGAN DERAJAT

HIPERTENSI PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER

PENELITIAN POTONG LINTANG DI DEPARTEMEN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H ADAM MALIK /

RSUD DR. PIRNGADI MEDAN Juli 2008 – November 2008

TESIS

OLEH

WIKA HANIDA LUBIS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H ADAM MALIK/ RSUD DR PIRNGADI

MEDAN 2009

DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DIDEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG

ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING TESIS

(Dr. SALLI ROSSEFI NST, SpPD-KGH) (Dr. ABDURRAHIM RASYID LUBIS,

SpPD-KGH)

DISAHKAN OLEH :

KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU

(Dr. SALLI ROSSEFI NST, SpPD-KGH) (Dr. ZULHELMI BUSTAMI, SpPD-KGH)

KATA PENGANTAR

Terlebih dahulu saya mengucakan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “Hubungan antara parameter cairan tubuh yang diukur dengan Bio Impedance Analysis dengan derajat hipertensi pada pasien hemodialisis regular” yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

1. Dr. Salli Rossefi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.

3. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD Dr Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. T Renardi Haroen SpPD-KKV, MPH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. OK Moehad Sjah KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain,

SpPD-KGEH, Prof. Dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan SpPD-SpJP(K), Dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD, Dr. A Adin St Bagindo KKV, Dr. Lufti Latief, KKV, Dr. Syafii Piliang, KEMD, Dr. T Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr. H OK Alfien Syukran SpPD-KEMD (alm), Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr. Mabell Sihombing, SpPD-KGEH, Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Chairul Bahri, SpPD (alm), Dr. Dharma Lindarto SpPD-KEMD, Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD-SpJP, Dr. EN Keliat SpPD-KP, Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr. Leonardo Dairy SpPD-KGEH yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan.

4. Dr. Armon Rahimi, SpPD, Dr. Heriyanto Yoesoef SpPD, Dr. R Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Tambar Kembaren SpPD-KGEH, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD, Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD, Dr. Ilhamd SpPD, Dr. Calvin Damanik SpPD, Dr. Zainal Safri SpPD, Dr. Rahmat Isnanta, SpPD, Dr. Santi Safril, SpPD, Dr. Dairion Gatot SpPD, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr. Endang Sembiring SpPD, Dr. Abraham SpPD, Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Franciscus Ginting SpPD sebagai dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.

5. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.

6. Kepada Direktur RSU Langsa Dr. Furkon, SpB yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit Dalam di RSU Langsa dalam rangka pendidikan ini. 7. Kepada Kepala Dinas Kesehatan TK I Departemen Kesehatan RI Propinsi

Sumatera Utara, Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.

8. Para sejawat peserta PPDS-Interna, perawat serta paramedis lainnya dan Bang Udin, Kak Leli, Ari, Fitri, Deni, seluruh karyawan/karyawati di lingkungan SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr Pirngadi Medan/RSUP H Adam Malik Medan atas kerja sama yang baik selama ini. 9. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Pirngadi Medan/RSP H Adam Malik Medan/RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.

10. Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan yang telah memberikan kemudahan dan keizinan kepada penulis dalam menggunakan fasilitas untuk menyelesaikan penelitian ini.

11. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai Kepala Divisi Nefrologi dan Hipertensi, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian. Penulis mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga kepada yang terhormat Dr. Salli Rossefi Nasution, SpPD-KGH dan Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH sebagai pembimbing tesis, yang telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

12. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda Dr. Martua Lubis, MSc dan Ibunda Alm Hj. Halimatussa’diah Siregar yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.

Kepada yang terhormat mertuaku Alm H. Amirsyam Lubis dan ibunda Alm. Tialia Nasution yang telah memberi semangat kepada penulis sehingga terselesainya pendidikan ini.

Kepada suamiku Horas Martua Lubis, SE, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati oleh Allah SWT. Demikian juga kepada kedua anak-anak yang sangat kami sayangi Emiral Kurnia Rasyid Lubis dan Firyal Alya Rasyita Lubis yang selalu menjadi pendorong dan penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan kalian selama ini dan jadikanlah ini sebagai pendorong cita-cita kalian berdua.

Kepada saudara-saudaraku, abang/kakak iparku yang telah banyak membantu , memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.

Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang. Amin ya Rabbal Alamin.

Medan, Januari 2009

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..……… i

DAFTAR ISI ……….…... viii

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL ... xi

ABSTRAK ……….. xiii

BAB I. PENDAHULUAN ………... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ………..… 4

2.1. HIPERTENSI PADA PASIEN HEMODIALISIS... 4

2.2. CAIRAN TUBUH…………... 7

2.2.1. Kompartemen Cairan Tubuh... 8

2.2.2. Gangguan Keseimbangan Cairan………... 8

2.2.3. Perubahan Hemodinamika Cairan Pada Pasie HD Reguler...………... 9

2.2.4. Metode Pengukuran Volume Cairan Tubuh...… 11

2.3. BIA PADA PASIEN HEMODIALISIS………... 11

2.4. PARAMETER VOLUME CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN BIA ... 16

BAB III. PENELITIAN SENDIRI ……….... 17

3.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN ………... 17

3.2. PERUMUSAN MASALAH ………... 19

3.3. HIPOTESIS ………... 19

3.5. MANFAAT PENELITIAN ………... 19

3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL ………... 20

3.7. BAHAN DAN CARA ………... 20

3.7.1. Desain Penelitian ……….…... 20

3.7.2. Waktu dan Tempat Penelitian... ……... 20

3.7.3. Kriteria Inklusi ………. 20

3.7.4. Kriteria Eksklusi ... ………. 21

3.7.5. Besar Sampel ………... 21

3.7.6. Cara Penelitian………... 21

3.7.7. Analisis Data ………... 22

3.7.8. Defenisi Operasional... 22

3.7.9. Kerangka Operasional ....………... 23

BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.……..….. 24

4.1. HASIL PENELITIAN………... 24

4.1.1. Karakteristik Populasi...…………..……….. 24

4.1.2. Analisis Hubungan Antara Variabel ...… 27

4.2. PEMBAHASAN...………... 31

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ……… 36

6.1. KESIMPULAN ……….. 36

6.2. SARAN ……….. 37

KEPUSTAKAAN ...……….. 38

LAMPIRAN LAMPIRAN 1. MASTER TABEL PENELITIAN ………… 42

LAMPIRAN 2. PARAMETER-PARAMETER BIO IMPEDANCE ANALYSIS ... 43 LAMPIRAN 3 PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK

PENELITIAN ... 44 LAMPIRAN 4. INFORMED CONSENT ……….. 46 LAMPIRAN 5. PERSETUJUAN KOMITE ETIK ………… 47 LAMPIRAN 6. CURRICULUM VITAE...……… . 48

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL I. GAMBAR

GAMBAR 1

Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan tebal jaringan ... 13 GAMBAR 2

Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA ... 14 GAMBAR 3

Korelasi antara TBW, ECW/TBW(%), ICW/TBW(%) dan ECW/ICW(%) dengan tekanan darah diastolik pasien

hemodialisis regular ... 28 GAMBAR 4

Korelasi antara TBW(%) dan ECW(%) dengan tekanan

darah diastolik pasien hemodialisis regular ... 29 GAMBAR 4

Korelasi antara TBW(%) , ECW9Lt), ECW/TBW(%),

ICW (Lt), ICW/TBW(%) dan ECW/ICW (%) dengan derajat

hipertensi pasien hemodialisis regular ... 30

II. TABEL TABEL 1.

Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC7……… 7

TABEL 2.

Karakteristik dasar seluruh populasi……… ………... 25 TABEL 4.

Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium, TD

dan derajat hipertensi pasien HD reguler laki-laki dan perempuan...26 TABEL 5.

Perbandingan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA pasien HD reguler laki-laki dan perempuan... 26 TABEL 6.

Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium dengan TD sistolik

dan diastolik ………. 27

TABEL 7.

Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium dengan derajat Hipertensi...27

TABEL 8.

Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA

dan tekanan darah sistolik dan diastolik pasien HD reguler...31

TABEL 9.

Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan

Abstract

THE ASSOCIATION BETWEEN BODY FLUID PARAMETERS WITH BIO IMPEDANCE ANALYSIS (BIA) AND QUQLITY OF LIFE (SF-36) IN

REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS

Wika Hanida Lubis, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli Roseffi Nst

Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine North Sumatera University, Pirngadi/Adam Malik

Hospital, Medan

Background, Patients on maintenance hemodialysis potential occurrence of

abnormality of body water volume. The maintenance of circulating effective blood volume within an optimal range is necessary to avoid circulatory complicationt. Volume exes cause hypertension, pulmonary oedema, which increased the possibility of emergent hemodialysis and enhances the risk of cardiac chamber dilatation and hypertrophy.

Aim, The objective of this study was to examine the association between some parameters of body volume (by using Maltron BioScan 916) in regular haemodilaysis (HD) patients

Method, We recruited 44 chronic stable HD patients (HD > 3 moths, 2-3 sessions/week) in Rasyida Hemodilaysis Center. BIA was performed to all subjects before HD running. Blood sample for biochemistry parameters (Hb, albumin)

Results, We managed to study 44 recruited patients, 26 (59,1%) male and 18 (40,9%) female, age 54,9±10,5 years. Duration of hemodialisis 33,2±39,4 months.Shown average of biochemical parameters; hemoglobin 9,6±1,9, albumin 3,8±0,5 and HsCRP 1,7±4,4. BIA parameters were; Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%),and Dry Wight (kg) which average value TBW 32,7±6,3 ECW 16,8±4,4 ICW 15,9±3,9 TBW (%) 57,1±5,6 ECW/TBW (%) 51,3±8,5 ICW/TBW (%) 48,7±8,6 ECW/ICW 1,1±0,5, and dry wight 54,7±11,6

Conclusion, Positive significant correlation found between TBW(%). ICW(Lt), ECW/TBW(%) and ECW/ICW (%) with Hypertension degree.

Keyword : Body Volume Parameter, Hypertension degree, Bioelectrical

Abstrak

HUBUNGAN ANTARA PARAMETER CAIRAN TUBUH YANG DIUKUR DENGAN BIO IMPEDANCE ANALYSIS DENGAN DERAJAT

HIPERTENSI PADA PASIEN HEMODIALISIS REGULER Wika Hanida Lubis, Abdurrahim Rasyid Lubis, Salli Roseffi Nst

Divisi Nefrologi dan Hpertensi Departemen Penyakit Dalam Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUD Dr. Pirngadi/RSUP H Adam Malik Medan Latar belakang : Pasien penyakit ginjal tahap akhir baik sebelum dan sesudah dilakuakan terapi hemodialisis cenderung mengalami fluktuasi volume cairan tubuh. Oleh karena itu mempertahankan sirkulasi volume darah yang efektif dan optimal sangat diperlukan untuk menghindari komplikasi sirkulasi. Kelebihan volume akan menyebabkan hipertensi, odema pulmonum, yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kegawat daruratan hemodialisis, dan meningkatkan risiko dilatasi dan hipertropi jantung. Pengukuran volume cairan tubuh secara langsung sulit dilakukan, maka dibutuhkan metode-metode pengukuran volume cairan tubuh secara tidak langsung seperti Bioelectricl Impedance Analysis (BIA).

Tujuan : Menilai hubungan antara parameter volume cairan tubuh (dengan memakai Maltron BioScan 916) dengan derajat hipertensi pasien yang menjalani hemodialisis reguler.

Metode: Penelitian dilakukan pada 44 pasien hemodialisis regular (HD>3 bulan, frekuensi 2-3/minggu) di Unit Hemodialisis Klinik Rasyida Medan. Keseluruhan pasien dilakukan: pemeriksaan Bio Impedance Analysis untuk menilai parameter volume cairan tubuh dan pengukuran tekanan darah dan parameter bokimia (Hb, Albumin)

Hasil : Dari 44 penderita hemodialisis reguler, terdiri dari 26 (59,1%) orang laki-laki dan 18 (40,9%) orang perempuan dengan usia rata-rata 54,9±10,5 tahun. Lama penderita menjalani hemodialisis 33,2±39,4 bulan. Nilai rata-rata parameter biokimia yaitu hemoglobin 9,6±1,9, albumin 3,8±0,5. Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah; Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg) dengan nilai rata-rata TBW 32,7±6,3 ECW 16,8±4,4 ICW 15,9±3,9 TBW (%) 57,1±5,6 ECW/TBW (%) 51,3±8,5 ICW/TBW (%) 48,7±8,6 ECW/ICW 1,1±0,5 dan dry weight 54,7±11,6. Tekanan darah sistolik rata-rata 135,9±18,1 mmHg dan tekanan darah diastolik rata-rata 83,41±8,3 mmHg. Derajat hipertensi yang normal didapatkan pada 3 pasien, prahipertensi 16 pasien, hipertensi derajat 1 21 pasien dan derajat 2 pada 4 pasien. Hubungan korelasi yang positif didapatkan antara TBW(%), ECW(Lt), ECW/TBW(%) dan ECW/ICW(%). ICW(Lt) dan ICW/TBW(%) berkorelasi negatif dengan derajat hipertensi.

Kesimpulan : Pada penelitian ini didapati hubungan korelasi yang positif antara TBW(%), ECW(Lt), ECW/TBW(%) dan ECW/ICW(%) dengan derajat hipertensi. Kata kunci : Parameter volume cairan tubuh, Bioimpedance Analysis (BIA), Derajat Hipertensi, Hemodialisis.

BAB I PENDAHULUAN

Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. Hipertensi mungkin merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal, sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan hipertensi atau ikut berperan pada hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air.1,2

Air merupakan komponen utama tubuh dan merupakan medium esensial dalam tubuh. Dalam keadaan normal keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstraseluler dipertahankan tetap konstan agar sel berfungsi adekuat. Keseimbangan ini dipertahankan oleh ginjal dengan mengatur ekskresi urin dan elektrolit sesuai dengan jumlah masukan dan produksi endogen tubuh dan ekskresi dari produk katabolisme.3,4,5

Terjadinya hipertensi disebabkan oleh ketidakmampuan ginjal mengelurkan jumlah cairan dan garam yang cukup dengan tekanan darah yang normal. Akibatnya terjadi penumpukan cairan yang dapat meningkatkan tekanan darah.4

Dalam perkembangan penyakit ginjal kronik, kemampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh menjadi terganggu dan menyebabkan perubahan volume cairan tubuh. Keadaan ini makin nyata pada penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis dimana terjadi fluktuasi status volume cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit plasma yang sangat tergantung pada jumlah cairan yang diminum dan fungsi ginjal sisa.

Sementara selama sesi hemodialisis umumnya terjadi penarikan cairan berkisar 1-4 liter selama 4 jam yang menyebabkan perubahan cepat volume cairan transelluler antara cairan intraselluler dan cairan ekstraselluler, akibatnya pada akhir proses hemodialisis terjadi kesimbangan volume cairan tubuh yang baru.2,6 Oleh karena itu memperkirakan berat badan kering pasien-pasien hemodialisis reguler mempunyai arti klinik terhadap komplikasi sirkulasi akibat kelebihan atau kekurangan volume cairan tubuh selama dan setelah terapi hemodialisis.5,7

Pengukuran volume cairan tubuh secara langsung sulit dilakukan, maka dibutuhkan metode-metode pengukuran volume cairan tubuh secara tidak langsung seperti Underwater densitometry, Dual X-ray densitometry dan Bioelectricl Impedance Analysis (BIA). Diantara metode-metode tersebut BIA

merupakan metode yang banyak dikembangkan dan diteliti pada tahun-tahun belakangan ini oleh karena pengukurannya cepat, aman, tanpa rasa sakit, mudah diaplikasikan, nilainya mendekati nilai sebenarnya dan tidak memerlukan keterampilan khusus dalam mengoperasionalkannya.8,9

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode yang obyektif, non invasif

dalam mengevaluasi volume cairan tubuh dan merupakan alat yang dapat mendeteksi perubahan dini status volume cairan tubuh. Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), TBW (%), ECW/TBW (%), , ECW/ICW (%). 4, 6,8,10

Penelitian-penelitian yang menghubungkan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan derajat hipertensi pada pasien-pasien

hemodialisis reguler masih sangat sedikit, dan sepengetahuan kami masih belum ada penelitian yang menghubungkan kedua instrumen tersebut di Indonesia. Tertarik dengan hal ini, kami lakukan penelitian potong lintang untuk melihat hubungan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan derajat hipertensi pada pasien-pasien hemodialisis reguler di Medan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. HIPERTENSI PADA PASIEN HEMODIALISIS

Pasien-pasien yang menjalani hemodialisis reguluer sering bersamaan dengan hipertensi yang mengakibatkan pembesaran jantung kiri (LVH). Salah satu faktor penyebab tersering keadaan tersebut adalah kelebihan volume cairan tubuh disamping penyebab lain seperti kelebihan garam ataupun hyperkinetic flow yang disebabkan anemia.4

Dalam keadaan normal ginjal berperanan penting dalam mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstraseluler tetap konstan agar sel berfungsi adekuat. Keseimbangan ini dipertahankan dengan mengatur ekskresi urin dan elektrolit sesuai dengan jumlah masukan dan produksi endogen tubuh.3

Dalam konsep pressure-natriuresis, Guyton mengajukan pendapatnya mengenai dominannya peran fungsi ekskresi-volume ginjal dalam mengatur tekanan darah. Manusia pada umumnya mempunyai masukan garam, air, dan seluruh komponen cairan ekstra-selular. Bila tekanan darah meningkat maka pengeluaran akan melebihi masukan, dan volume cairan tubuh menurun sehingga tekanan darah kembali pada nilai awal. Bila tekanan ini di bawah nilai awal tersebut maka pengeluaran menurun sehingga pemasukan melebihi pengeluaran, dan tekanan darah meningkat lagi kenilai awal ataupun nilai imbang. Kemampuan mekanisme ginjal untuk mengembalikan tekanan darah ke

nilai imbang berjalan secara dinamik diantara pemasukan dan pengeluaran, dan merupakan ciri sistem kendali tekanan darah. Keadaan ini dipengaruhi oleh banyak faktor seperti neurohumoral, genetik dan kelainan ginjal yang mempengaruhi kemampuannya untuk mengeluarkan cairan dan garam. 11, 12,13

Terjadinya hipertensi disebabkan oleh ketidakmampuan ginjal mengeluarkan jumlah cairan dan garam yang cukup dengan tekanan darah yang normal. Akibatnya adalah penumpukan cairan yang membuat tekanan darah meningkat.4

Pada penderita penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal secara perlahan dan irreversibel sehingga sering terjadi keadaan kelebihan volume cairan tubuh oleh karena produksi urin yang berkurang. Sementara selama proses hemodialisis terjadi penarikan cairan sebanyak 1-4 liter cairan selama 4 jam. Oleh karena itu kepatuhan pasien dan efisiensi hemodialisis sangat dibutuhkan untuk mencegah keadaan kelebihan volume cairan tubuh.5

Hipertensi dan penyakit ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. Hipertensi mungkin merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal, sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan hipertensi atau ikut berperan pada hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, pengaruh vasopresor dari sistem renin-angiotensin, dan mungkin pula melalui defisiensi prostaglandin.4,7

Meskipun telah diketahui kelebihan volume cairan tubuh merupakan faktor utama terjadinya hipertensi dan LVH pada pasien yang menjalani hemodialisis reguler, penentuan status volume cairan tubuh pasien HD sering tidak adekuat

sehingga dibutuhkan metode lain selain penilaian klinis untuk menilai kelebihan volume cairan. 4

Penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/mnt/1,73 m2. 3

Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju fitrasi yang lebih rendah. Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik kedalam lima stadium. Stadium 1 dengan laju filtrsi glomerulus ≥ 90 ml/mnt adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 dengan laju filtrasi glomerulus 60-89 ml/mnt, kerusakan ginjal dengan penurunan ringan fungsi ginjal, stadium 3 dengan laju filtrasi glomerulus 30-59 ml/mn,t kerusakan ginjal dengan penurunan sedang fungsi ginjal, stadium 4 dengan laju filtrasi glomerulus 15-29 ml/mnt, kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 dengan laju filtrasi glomerulus ≤ 15 ml/mnt adalah gagal ginjal. Pada stadium 5 penyakit ginjal kronik umumnya sudah membutuhkan tindakan terapi pengganti berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau tranplantasi ginjal. 14-16

Berdasarkan The Seventh Report of The Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

Tabel I. Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC 7

Klasifikasi Tekanan Darah TDS (mmHg) TDD (mmHg) Normal < 120 dan < 80

Prahipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi derajat 1 140-159 atau 90-99 Hipertensi derajat 2 ≥ 160 atau ≥ 100 TDS = Tekanan Darah Sistolik, TDD = Tekanan Darah Diastolik

Dalam proses hemodialisis, dua mekanisme yaitu difusi dan ultrafiltrasi digunakan untuk penyesuaian elektrolit dalam darah dan pengeluaran cairan tubuh dari cairan intravaskular, dan beberapa penelitian menemukan kontrol yang ketat antara asupan natrium dan ultrafiltrasi yang adekuat saat hemodialisis menyebabkan penurunan tekanan darah dan kebutuhan obat antihipertensi.4

2.2. Cairan Tubuh

Sebagian besar tubuh manusia terdiri dari cairan. Pada bayi prematur jumlahnya 80% dari berat badan; bayi normal 70%-75% dari berat badan, sebelum pubertas 65%-70% dari berat badan, orang dewasa 50-60% dari berat badan. Kandungan rata-rata ialah sekitar 60% dari berat badan untuk laki-laki yang berusia antara 17-40 tahun, dan 51% untuk perempuan pada rentang usia yang sama.3

Kandungan air di dalam sel lemak lebih rendah dari pada kandungan air di dalam sel otot, sehingga cairan tubuh total pada orang yang gemuk (obes) lebih rendah dari mereka yang tidak gemuk.3

2.2.1. Kompartemen Cairan Tubuh

Cairan dalam tubuh dibagi dalam dua kompartemen utama yaitu cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Cairan ekstrasel dibagi lagi menjadi plasma (intravaskular) dan cairan interstitial(ekstravaskular). Plasma merupakan bagian nonseluler dari darah, yang terus menerus mengalami pertukaran dengan cairan interstisial melalui pori-pori membrane kapiler, sehingga cairan ekstrasel bercampur secara konstan dan cairan plasma dan interstisial memiliki komposisi yang hampir sama kecuali protein yang terutama berada diintravaskular 16

Tabel.II. Volume Kompartemen Cairan Tubuhdikutip dari 3

Jenis Cairan % dari BB Volume untuk BB 70kg(L) Cairan tubuh total 50-60 35-42

Cairan intraseluler 36 25

Cairan ekstraseluler 24 14

Plasma 4,5 3,15

Cairan interstisial 11,5 8,05

Minor compartment 8 5,6

2.2.2. Gangguan Keseimbangan Cairan 4,18

Gangguan keseimbangan air adalah ketidak seimbangan antara cairan intraseluler dan ekstraseluler, ketidakseimbangan antara cairan interstisial dan intravaskular. Ketidakseimbangan ini sangat dipengaruhi oleh osmolalitas atau oleh tekanan osmotik. Osmolalitas adalah perbandingan antara jumlah solut dan air. Solut-solut yang mempengaruhi

osmolalitas dalam tubuh adalah natrium, kalium, glukosa dan urea. Makin tinggi osmalalitas maka makin tinggi tekanan osmotik.

Dalam keadaan normal maka osmolalitas cairan intrasel adalah sama dengan osmolalitas cairan ekstrasel. Natrium, kalium, glukosa bebas berpindah antar intersisium dan intravaskular (plasma), namun albumin tetap berada di intravaskular sehingga albumin merupakan osmol utama yang mempengaruhi tekanan osmotik di intravaskular. Berpindahnya cairan dari intravaskular ke intersisium atau sebaliknya sangat dipengaruhi oleh kadar albumin dalam plasma.

2.2.3. Perubahan Hemodinamika Cairan Pada Pasien HD Reguler

Pada pasien HD reguler terjadi perubahan hemodinamik cairan dalam tubuh, hal ini disebabkan oleh beberapa faktor yang antara lain:

a. Ketidak mampuan ginjal untuk mengekskresikan air dan zat terlarut seperti natrium, kalium, hidrogen akan menyebabkan kecenderungan terjadinya akumulasi cairan dan elektrolit dalam tubuh. Hal ini menyebabkan peninggian volume cairan tubuh terutama volume ekstraselluler.

b. Malnutrisi oleh karena masukan protein dan kalori yang rendah dan peningkatan katabolisme protein akibat asidosis. Hal ini akan menyebabkan penurunan berat badan dimana terjadi penurunan lemak dan otot tubuh disertai dengan peninggian volume cairan tubuh terutama volume ekstraselluler.

c. Keadaan anemia yang menyebabkan dilatasi dan hipertropi jantung serta gagal jantung. Hal ini mengaibatkan terjadinya penurunan perfusi ginjal yang menyebaban retensi garam dan air.6,20,21

Disamping itu selama sesi hemodialisis, dua mekanisme yaitu difusi dan ultrafiltrasi digunakan untuk menurunkan toksin uremik, penyesuaian elektrolit dalam darah dan pengeluaran cairan tubuh dari cairan intravaskular. Pengisian kembali volume intravaskular tergantung pada perpindahan cairan dari intertisium. Hal ini menyebabkan pada akhir hemodialisis terjadi keseimbangan cairan yang baru dalam tubuh. Penarikan cairan yang berlebihan akan menyebabkan hipovolemia dan penarikan yang kurang menyebabkan hipervolemia yang menyebabkan komplikasi sirkulasi selama dan setelah terapi hemodialisis. Hipovolemia akan menyebabkan hipotensi, pusing, kram otot, gangguan gastrointestinal, tinitus dan kolaps sirkulasi yang dapat menyebabkan penghentian prosedur hemodialisis. Hipervolemia akan menyebabkan hipertensi, edema pulmonum, yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan hemodialisis, dan meningkatkan risiko dilatasi dan hipertropi jantung, yang akhirnya meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis. Berdasarkan hal tersebut di atas dibutuhkan penilaian status volume cairan tubuh dan penentuan berat badan kering pasien yang merupakan komponen kunci utama dalam evaluasi dan penatalaksaan pasien hemodialisis reguler. 5,6,11

2.2.4. METODE PENGUKURAN VOLUME CAIRAN TUBUH

Metode pengukuran volme cairan tubuh dapat dilakukan secara langsung dan secara tidak langsung. Pengukuran secara langsung mempunyai ketepatan/akurasi 100% yang dilakukan pada postmortem. Metode pengukuran ini disebut sebagai Body dissection.

Pengukuran secara tidak langsung volume cairan tubuh terbatas hanya memperkirakan persentase dari volume cairan tubuh dan juga komponen-komponen tubuh yang lain. Beberapa metode pengukuran yang ada antara lain adalah, Hydrostatic Weighing/Under Water Waighing, Dual-Energy X-Ray Apbsorptiometry (DEXA), Bod Pod Air Displacement, Near Infrared Interactance (NIR), Magnetig Resonance Imaging (MRI), Total Body Electrical Conductivity (TOBEC), Total Body Water (TBW), Total Body Potasium (TBK), dan Bioelectrical Impedance Analysis (BIA). Dari semua metode pengukuran tersebut diatas, BIA mempunyai kelebihan yaitu sederhana, dapat dilakukan dengan cepat, biaya murah, dan akurasi mendekati nilai yang sebenarnya.22,23

2.3. BIA PADA PASIEN HEMODIALISIS

Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode noninvasif dalam

mengevaluasi komposisi cairan tubuh, sederhana, aman, murah, mudah digunakan, hasil segera didapat, dapat dibawa kemana-mana, dan banyak dipakai di unit hemodialisis. BIA menganalisa komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh.22

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasellular dan intraseluler berfungsi sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionic dan berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk.23,24

Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance, resistance (R) dan capasitance (Xc). Impedance adalah perubahan frekuensi arus listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat atau dihambat. Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan

capasitance (Xc). Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yg dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capasitance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yg dihasilkan oleh jaringan dan membran sel. Resistance dan capasitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh.(Gambar 1)

Gambar 1. Arus listrik yang dipegaruhi panjang dan tebal jaringan.Dikutif dari 16

Impedance total adalah kombinasi dari resisten dan reaktan sepanjang jaringan.

Resisten dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi.

Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler, sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke jaringan lain.

Hubungan antara resistance dengan capasitance merefleksikan perbedaan elektrik dari jaringan yang dipengaruhi oleh berbagai penyakit, status nutrisi dan status volume cairan tubuh. Pengukuran dari hubungan ini merefleksikan volume cairan tubuh {Total Body Water (TBW), Extracelluler Water (ECW) dan Intracelluler Water (ICW)} dan status nutrisi tubuh {Body Cel Mass (BCM), Fat Free Mass (FFM) dan Fat Mass(FM)}.23-26

Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaan tangan dan kaki, pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera setelah makan, minum dan olah raga. Pengukuran biasanya dilakukan 10 menit sebelum HD atau 10 menit setelah HD.25,26 (Gambar 2).

Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIAdikutif dari 25

Dalam penatalaksanaan pasien-pasien hemodialisis reguler, aplikasi klinis pemakaian BIA mencakup.

1. Menentukan status volume cairan tubuh.

Salah satu tujuan terapi hemodialisis adalah mencapai dan mempertahankan keadaan euvolemik yang disebut sebagai berat badan kering. Pengeluaran cairan yang inadekuat dapat menyebabkan hipertensi, sesak nafas, edema, dan edema pulmonum, pengeluaran cairan berlebihan akan menyebabkan hipotensi,

kompartemennya dapat membantu secara kwantitatif dalam menentukan status volume cairan tubuh.

2. Memahami mekanisme perubahan fisiologik dan hemodinamik selama sesi hemodialisis.

Dengan adanya perbedaan volume cairan antar kompartemen, BIA dapat digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi perpindahan cairan antar kompartemen, mempelajari perubahan fisiologik cairan selama hemodialisis dan menentukan strategi untuk mendapatkan hemodialisis yang efektif dan ditoleransi.

3. Monitoring adekuasi hemodialisis.

Tujuan hemodialisis adalah untuk mencapai bersihan adekuat dari molekul-molekul kecil seperti urea. Urea kinetic modelling adalah yang umum digunakan untuk memperkirakan bersihan urea plasma selama hemodialisis dan penentuan lama hemodialisis. Pengguanaan urea kinetic modelling menunjukkan keakuratan pengukuran TBW oleh karena berhubungan dengan Kt/V, dimana K adalah bersihan urea dari dialiser (ml/mnt), t adalah waktu (mnt) dan V adalah volume distribusi urea (L). Karena urea diasumsikan terdistribusi dalam cairan tubuh, V=TBW. BIA digunakan sebagai alat yang sederhana dalam mengukur TBW oleh karena itu dapat memonitoring terapi hemodialisis.

4. Penentuan status nutrisional.

Malnutrisi dan penurunan massa lemak tubuh (FFM) adalah faktor risiko signifikan dalam kenaikan angka mortalitas pasien yang menjalani hemodialisis. Penelitian belakangan ini menunjukkan konsentarsi serum albumin < 40 g/L pada

pasien hemodialisis berhubungan dengan peningkatan risiko kematian. Faktor-faktor yang menyebabkan malnutrisi adalah asupan yang kurang oleh karena anoreksia atau muntah, peningkatan katabolisme protein oleh karena hemodialisis inadekuat, asidosis metabolik dan kehilangan asam amino bebas selama hemodialisis. Pengukuran FFM dan Fat Mass oleh BIA dapat membantu mendeteksi kondisi malnutrisi pasien.1,26

2.4. Parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA

Parameter BIA yang digunakan untuk menilai status volume cairan tubuh adalah; Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%), ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg)

dan Total Bodi Potassium (TBK). Disamping itu TBW berhubungan langsung dengan perkiraan berat badan kering pasien. TBP juga berhubungan dengan kadar total kalium tubuh intra dan ekstraseluler. Kelebihan volume cairan tubuh dikarakteristikkan dengan peningkatan TBW, ECW dan penurunan ICW.1,25

BAB III

PENELITIAN SENDIRI

3.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN

Ginjal memiliki peranan penting dalam mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh intra dan ekstraseluler tetap konstan agar sel berfungsi adekuat. Keseimbangan ini dipertahankan dengan mengatur ekskresi urin dan elektrolit sesuai dengan jumlah masukan dan produksi endogen tubuh serta ekskresi dari produk katabolisme seperti urea, kreatinin dan asam urat.3

Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal secara perlahan dan ireversibel hingga akhirnya terjadi gagal ginjal yang memerlukan terapi pengganti seperti hemodialisis, peritoneal dialisis dan transplantasi ginjal. Di Amerika Serikat dijumpai lebih dari 300.000 penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis, dengan perkiraan terdapat 70.000 pasien baru yang menjalani hemodialisis per tahun.3,27

Penderita penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis akan mengalami keadaan fluktuasi status hidrasi dan konsentrasi elektrolit plasma, yang dapat berakibat edema, kongesti kardiopulmonal ataupun dehidrasi dan hipotensi. Selama proses hemodialisis penarikan cairan dapat dilakukan sehingga terjadi pertukaran cepat diantara cairan ektraseluler dan intraseluler.5 Bio Impedance Analysis (BIA) adalah metode yang obyektif, non invasif dalam

mengevaluasi komposisi tubuh. BIA merupakan alat yang dapat mendeteksi perubahan dini status volume cairan tubuh. Parameter BIA yang digunakan

untuk menilai status volume cairan tubuh adalah antara lain Total Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW), Intracellular Water (ICW), TBW (%),

ECW/TBW (%), ICW/TBW (%), ECW/ICW (%), Dry Wight (kg).4,6,8,10,26

Beberapa penelitian telah dilakukan yang menghubungkan antara volume cairan tubuh dengan hipertensi dan LVH pada pasien hemodialisis reguler antara lain adalah; Fagugli RM dkk (2003), menemukan hubungan yang kuat antara kelebihan cairan dan hipertensi, serta ECW dan Left Venticular Mass Index. Hal ini menyokong hipotesis bahwa hipertensi berhubungan kuat dengan peningkatan ECW pada pasien HD.4 Özkahya dkk (1999), menemukan kontrol ketat antara asupan natrium dan ultrafiltrasi saat hemodialisis menyebabkan penurunan berat badan kering, tekanan darah, dan kebutuhan obat antihipertensi.28 Chen dkk (2002), mengamati pasien hipertensi memiliki kadar ECW lebih tinggi dibanding nonhipertensi, dan penurunan ECW pada kelompok yang direstriksi cairan, ternyata disertai penurunan tekanan darah. 29 Bellizzi dkk (2005); BIA merupakan instrumen klinik yang sangat berguna untuk mendeteksi perubahan dini volume cairan tubuh pada pasien-pasien penyakit ginjal kronik dan juga mendapatkan pasien-pasien hemodialisis reguler cenderung memiliki TBW lebih tinggi dibanding populasi normal.20 Dumler dkk (2003); dengan BIA mendapatkan pasien-pasien hemodialisis reguler memiliki massa otot lebih sedikit dan sering terjadi kelebihan cairan tubuh dibandingkan dengan populasi normal.30

Masih sedikitnya penelitian-penelitian yang menghubungkan antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan tekanan darah

pasien-pasien hemodialisis reguler, maka peneliti berminat mencari hubungan antara volume cairan tubuh dengan hipertensi pada pasien-pasien HD reguler.

3.2. PERUMUSAN MASALAH

Apakah parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA mempunyai hubungan dengan derajat hipertensi pada pasien

hemodialisis regular.

3.3. HIPOTESIS

Ada hubungan antara parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan derajat hipertensi pada pasien hemodialisis regular.

3.4. TUJUAN PENELITIAN

Menentukan parameter volume cairan tubuh dengan derajat hipertensi pada pasien hemodialisis regular.

3. 5. MANFAAT PENELITIAN

Dengan penelitian ini diharapkan BIA dapat dipakai sebagai alat non invasif, mudah dan aktual dalam menentukan status volume cairan tubuh dalam membantu penatalaksanaan hipertensi pada pasien hemodialisis reguler.

3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL

BIA

Fluktuasi Volume Cairan

Tubuh Pasien Hemodialisis

Reguler

Derajat Hipertensi Tekanan darah

3.7. BAHAN DAN CARA 3.7.1. Desain Penelitian

Penelitian dilakukan dengan metode potong lintang (cross sectional) yang bersifat analisis deskriptif ( descriptive analytic).

3.7.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Januari – Juni 2008 di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan

3.7.3. Kriteria Inklusi

a. Penderita penyakit ginjal kronik terminal yang menjalani hemodialisis reguler ≥ 3 bulan dengan frekuensi hemodialisis 2-3 kali perminggu atau minimal 8 kali hemodialisis dalam sebulan.

b. Usia 15 -75 thn c. Hb > 7 gr/dl

d. Bersedia ikut dalam penelitian

3.7.4. Kriteria Eksklusi : kadar albumin serum ≤ 3.2 gr/dl.

3.7.5. Besar Sample:

Perkiraan besar sampel

Zα + Zβ 2 N = + 3 0,5 ln {[1 + r]/1 – r]}

Dimana : Z = nilai normal berdasarkan = 0,05 dan Z = 1,96 Zβ = nilai normal berdasarkan β = 0,20 dan Zβ = 0,84 r = korelasi å 0,439

1,96 + 0,84 2 N = + 3 0,5 ln {[1 + 0,439]/1 – 0,439]}

= 38,4 ≈ 38

Jadi besar sampel minimal 38 orang

3.7.6. Cara Penelitian

Terhadap semua pasien yang termasuk dalam penelitian dilakukan : a. Dicatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan aktual dan tinggi badan.

b. Pemeriksaan Bio Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916) pada suhu kamar, dengan frekuensi 50-kHz dan amplitude 800- A, elekroda ditempelkan pada kaki dan tangan yang tidak terdapat cimino shunt. Dengan mencatat nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pada alat. Semua pengukuran dilakukan

c. Prosedur penentuan tekanan darah: pasien dalam keadaan duduk, dilakukan sesudah pemeriksaan BIA dan alat yang digunakan adalah tensimeter (sfigmomanometer air raksa NOVA), yaitu dengan cara melingkarkan manset pada lengan yang tidak

terdapat cimino shunt 2 cm di atas fossa kubiti anterior, kemudian tekanan tensimeter dinaikkan sampai kira-kira 20 mmHg di atas tekanan sistolik kemudian tekanan tensimeter diturunkan perlahan- lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg tiap denyut jantung. Tekanan sistolik dicatat pada saat terdengar bunyi yang pertama ( Korotkoff I ) sedangkan tekanan diastolik dicatat jika bunyi tidak terdengar

lagi ( Korotkoff V).

3.7.7. Analisis Data

Untuk menguji hubungan BIA dengan derajat hipertensi dipakai uji Spearman correlation coefficient Nilai p< 0,05 secara statistik disebut bermakna.

3.7.8. Defenisi Operasional

- BIA: Metode non-invasif, objektif yg dpt mendeteksi perubahan dini status volume cairan tubuh.

Parameter volume : TBW, ECW, ICW, TBW(%), ECW/TBW(%), ICW/TBW(%) ECW/ICW(%).

- Total Body Water (TBW) adalah kombinasi dari seluruh komponen tubuh

yang terdiri dari air, jumlahnya berkisar 50-60% berat badan.

- Extracellular Water (ECW) adalah cairan yang bersirkulasi dalam pembuluh darah, di antara sel, dalam spinal dan dalam saluran

makanan, jumlahnya 40% dari TBW.

- Intracellular Water (ICW) adalah seluruh cairan yang berada dalam sel,

jumlahnya berkisar 60% dari TBW.

- Hipertensi ( menurut JNC 7): adalah tekanan sistole ≥ 140 mmHg dan/atau tekanan diastole ≥ 90 mmHg pada seseorang yang sedang tidak menggunakan obat anti hipertensi atau penderita normotensi yang menggunakan obat anti hipertensi.

3.7.9

.

KERANGKA OPERASIONAL

Dicatat :

Identitas, umur, kelamin, TB dan BB

BIA

Subyek : Pasien HD

Normal Prahipertensi Hipertensi stage 1 Hipertensi stage 2 Parameterr volume : TBW, ECW, ICW,

TBW(%), ECW/TBW(%), ICW/TBW(%)

ECW/ICW(%)

Hubungan ? Derajat

Hipertensi TD

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. HASIL PENELITIAN 4.1.1. Karakteristik Populasi

Dari 44 pasien hemodialisis reguler, terdiri dari 26 (59,09%) orang laki-laki dan 18 (40,91%) orang perempuan dengan usia rata-rata 54,9±10,5 tahun, dimana usia yang terendah 40 tahun dan tertinggi 72 tahun. Lama pasien menjalani hemodialisis rata-rata 33,2±39,4 bulan. Nilai rata-rata parameter biokimia yaitu hemoglobin 9,6±1,9 gr%, albumin 3,8±0,5 g/dl. Nilai rata-rata parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA adalah TBW(Lt) 32,7±6,3, ECW(Lt) 16,8±4,4, ICW(Lt) 15,9±3,9 TBW(%) 57,1±5,6, ECW/TBW(%) 51,3±8,5, ICW/TBW(%) 48,7±8,6, ECW/ICW(%) 1,1±0,5, dry weight (Kg) 54,7±11,6. Nilai rata-rata tekanan darah sistolik adalah 135,9±18,1 dan tekanan darah diastolik 83,41±8,3. Untuk derajat hipertensi yang normal didapatkan sebanyak 3 (6,8%) pasien , prahipertensi 16 (36,4%), hipertensi derajat 1 sebanyak 21 (47,7%), sedangkan hipertensi derajat 2 didapatkan 4 (9,1%) pasien (Tabel 3).

Tabel 3. Karakteristik Dasar Seluruh Populasi

Karakteristik Keseluruhan Pasien

(n=44)

Usia (Thn) 54,9±8,5

Kelamin

Laki-laki 26 (59,09%)

Perempuan 18 (40,91%)

BB aktual (Kg) 57,4±10,5

Lama HD (Bulan) 33,2±39,4

Biokimia(Laboratorium)

Hb (g%) 9,6±1,9

Albumin (g/dl) 3,8±0,5

Parameter BIA

TBW (Lt) 32,7±6,3

TBW (%) 57,1±5,6

ECW (Lt) 16,8± 4,4

ECW/TBW (%) 51,3±8,5

ICW (Lt) 15,9 3,9

ICW/TBW (%) 48,7±8,6

ECW/ICW (%) 1,1±0,5

Dry weight (Kg) 54,7±11,6

Tekanan Darah

Tekanan Darah Sistolik 135,9±18,1

Tekanan Darah Diastolik 83,41±8,3

Derajat Hipertensi

Normal 3 (6,8%) Prahipertensi 16 (36,4%) Hipertensi Derajat 1 21 (47,7%) Hipertensi Derajat 2 4 (9,1%)

*TBW,total body water;ECW,extracellular water;ICW,intracellular water.

Dari tabel 4 berikut ini dapat dilihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara usia, lamanya HD, Hb, Albumin serum, Tekanan darah sistolik dan diastolik pada laki-laki dan perempuan. Terdapat perbedaan bermakna berat badan aktual dimana laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan.

Tabel 4. Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium, TD dan derajat hipertensi pasien HD reguler laki-laki dan perempuan

Karakteristik Laki Perempuan p S/NS (n=26) (n=18)

Usia (thn) 56,8±8,2 52,3±8,5 0,59 NS

BB aktual (Kg) 61,7±9,9 51,3±8,3 0,01 S

Lama HD (bulan) 23,3±20,3 47,4±55,4 0,05 NS

Hb (gr%) 10,2±2,0 8,7±1,5 0,10 NS Albumin (g/dl) 3,8±0.5 3,8±0,4 0,93 NS Tekanan Darah

Tekanan Darah Sistolik 135,4±21,2 136,7±12,8 0,05 NS Tekanan Darah Diastolik 83,9±9,8 82,8±5,7 0,11 NS

*S: significant (p<0,05), NS: Non Significant

Dari tabel 5 dapat dilihat parameter cairan tubuh TBW(Lt), ECW(Lt), ECW/TBW(%), ECW/ICW(%), dan dry weight berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana laki-laki lebih tinggi nilainya dari perempuan, parameter lain seperti TBW(%), ICW(L) dan ICW/TBW(%) tidak berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan.

Tabel 5. Perbandingan parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA pasien

HD reguler laki-laki dan perempuan

Parameter Laki Perempuan p S/NS (n=26) (n=18)

TBW (Lt) 35,3±4,8 28,8±3,2 0,01 S

TBW (%) 57,8±5,2 56,1±6,1 0,35 NS

ECW (Lt) 18,7±4,6 13,9±1,7 0,01 S

ECW/TBW (%) 53,1±10,1 48,7±4,3 0,02 S

ICW (Lt) 16,6±4,6 14,8±2,3 0,10 NS

ICW/TBW (%) 46,9±10,1 51,4±4,4 0,10 NS

ECW/ICW (%) 1,3±0,6 1,0±0,2 0,03 S

Dry weight (Kg) 57,5±11,5 50,7±9,4 0,04 S

*TBW,total body water;ECW,extracellular water;ICW,intracellular water.

Tabel 6. Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium dengan TD sistolik dan diastolik

Parameter T e k a n a n D a r a h S/NS p Sistolik p Diastolik

Usia (thn) 0,18 0,54 NS BB aktual (Kg) 0,68 0,86 NS Lama HD (bulan) 0,88 0,41 NS Hb (gr%) 0,73 0,85 NS Albumin (g/dl) 0,75 0,64 NS S: significant (p<0,05), NS: Non Significant

Dari tabel 6 di atas terlihat perbandingan usia, BB aktual, lama HD, hasil laboratorium dengan TD sistolik dan diastolik tidak ada yang menunjukkan hasil yang bermakna. Demikian juga halnya dengan perbandingan perbandingan usia, BB aktual, lama HD, hasil laboratorium dengan derajat hipertensi ( Tabel7)

Tabel 7. Perbandingan usia, BB aktual, lama HD, Laboratorium dengan derajat

hipertensi

Parameter N PraHT HT Derajt 1 HT Derjt 2 p S/NS

Usia (thn) 56,70±8,3 57,40±4,2 57,50±7,1 57,40±4,1 0,67 NS BB aktual (Kg) 55,50±12,37 59,25±10,09 56,45±11,70 56,50±6,07 0,86 NS Lama HD (bln) 44,67±51,38 27,88±23,70 38,76±50,80 16,25±14,18 0,66 NS Hb (gr%) 10,83±1,85 9,14±2,15 9,62±1,65 10,25±2,46 0,47 NS Albumin (g/dl) 3,93±0,40 3,69±0,41 3,84±0,53 3,80±0,54 0,76 NS

4.1.2. Analisis Hubungan Antara variabel

Dari analisis hubungan antara parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan tekanan darah, beberapa parameter berkorelasi positif dan negatif bermakna dengan tekanan darah sistolik dan diastolik. (Gambar 3 dan 4).

TBW (%) 80 70 60 50 40 T D S 200 180 160 140 120 100 80 60 ECW/TBW (%) 80 70 60 50 40 30 T D S 200 180 160 140 120 100 80 60 ICW/TBW (%) 70 60 50 40 30 20 T D S 200 180 160 140 120 100 80 60 ECW/ICW (%) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 T D S 200 180 160 140 120 100 80 60

r;0,41 p;0,006 r;0,37 p;0,013

r;-0,38 p;0,11 r;0,37 p;0,013

Gambar 3. Korelasi antara TBW (%), ECW/TBW(%), ICW/TBW(%) dan ECW/ICW(%) dengan tekanan darah sistolik pasien HD reguler

Dari gambar 3 dan tabel 8 dapat dilihat tekanan darah sistolik berkorelasi positif bermakna dengan TBW (%) (r:0,41 ; p:0,01), ECW(Lt) (r:0,40 ; p:0,01) ECW/TBW(%) (r:0,37;p:0,01), ECW/ICW(%) (r:0,37;p:0,01), dan berkorelasi negatif bermakna dengan ICW/TBW(%) (r:-0,38;p:0,01), sedangkan TBW(Lt),

TBW (%) 80 70 60 50 40 T D D 110 100 90 80 70 60 50 40 ECW (Lt) 40 30 20 10 0 T D D 110 100 90 80 70 60 50 40

r;0,44 p;0,00 r;0,30 p;0,04

Gambar 4. Korelasi antara TBW (%), ECW(Lt) dengan tekanan darah diastolik pasien HD reguler

Dari gambar 4 dan tabel 8 dapat dilihat tekanan darah diastolik berkorelasi positif bermakna dengan TBW (%) (r:0,30 ; p:0,04) dan ECW(Lt) (r:0,44;p:0,00), sedangkan TBW(Lt), ECW/TBW(%),ICW (Lt), ICW/TBW(%), ECW/ICW(%) dan Dry Weight tidak berkorelasi dengan tekanan darah diastolik.

Kemudian dilakukan analisis hubungan antara parameter volume cairan tubuh dengan derajat hipertensi (gambar 5, tabel 9). Dapat dilihat bahwa TBW (%) (r:0,37 ; p:0,01), ECW(Lt) (r:0,38;p:0,01), ECW/TBW(%) (r:0,34;p:0,02), ECW/ICW(%)(r:0,34;p:0,02) berkorelasi positif bermakna dengan derajat hipertensi sedangkan ICW(Lt) (r:-0,29;p:0,05) dan ICW/TBW(%)(r:-0,35;p:0,02) berkorelasi negatif bermakna dengan derajat hipertensi. TBW(Lt) dan Dry Weight tidak berkorelasi dengan derajat tekanan darah.

TBW (%) 80 70 60 50 40 D e ra ja t H ip e rt e n si 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 ECW (Lt) 40 30 20 10 0 D e ra ja t H ip e rt e n si 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 ECW/TBW (%) 80 70 60 50 40 30 D e ra ja t H ip e rt e n si 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 ICW (Lt) 30 20 10 0 D e ra ja t H ip e rt e n s i 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 ICW/TBW (%) 70 60 50 40 30 20 D e ra ja t H ip e rt e n si 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 ECW/ICW (%) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 D e ra ja t H ip e rt e n si 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5

r;0,37 p;0.01 r;0,38 p;0.01

r;0,34 p;0.02 r;-0,29 p;0.05

r;-0,35 p;0.02 r;-0,34 p;0.03

Tabel 8. Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dan tekanan darah sistolik dan diastolik pasien HD reguler

Parameter Tekanan darah Signifikan ---

Sistolik a Diastolik b (r : p) (r : p)

TBW (Lt) 0,88 : 0,57 0,23 : 0,13 NS

TBW (%) 0,41 : 0,01 0,30 : 0,48 Sa,b ECW (Lt) 0,40 : 0,01 0,44 : 0,00 Sa,b ECW/TBW (%) 0,37 : 0,01 0,24 : 0,12 Sa ICW (Lt) -0,29 : 0,05 -0,12 : 0,42 NS

ICW/TBW (%) -0,38 : 0,01 -0,24 : 0,11 Sa ECW/ICW (%) 0,37 : 0,01 0,24 : 0,12 Sa

Dry weight (Kg) - 0,21 : 0,18 -0,04 : 0,78 NS

Tabel 9. Korelasi antara volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA danderajat

hipertensi pasien HD reguler

Parameter Derajat Hipertensi Korelasi --- r p

TBW (Lt) 0,06 0,67 NS

TBW (%) 0,37 0,01 S+ ECW (Lt) 0,38 0,01 S+

ECW/TBW (%) 0,34 0,02 S+ ICW (Lt) -0,29 0,05 NS

ICW/TBW (%) -0,35 0,02 S- ECW/ICW (%) 0,34 0,23 NS

Dry weight (Kg) - 0,21 0,17 NS

4.2. PEMBAHASAN

Evaluasi status volume cairan tubuh untuk mencapai target tekanan darah yang optimal pada pasien-pasien HD reguler masih merupakan permasalahan hingga sekarang. Pasien dengan penyakit ginjal kronis umumnya mengalami gangguan dalam mempertahankan keseimbangan volume cairan tubuh, dan pengeluaran cairan dilakukan saat terapi dialisis. Pencapaian keakuratan berat badan kering untuk menghindari terjadinya komplikasi sirkulasi

baik berupa over hidrasi maupun dehidrasi sangat mempengaruhi kualitas terapi dialisis pasien HD reguler. Oleh karena itu sangat dibutuhkan pengukuran yang akurat volume total cairan tubuh (TBW) karena secara langsung mempunyai implikasi dengan berat badan kering pasien, disamping juga dibutuhkan dalam perencanaan dan monitoring terapi dialisis.

Dalam penelitian ini kami meneliti pasien-pasien HD reguler tanpa memandang etiologi dari penyakit ginjal dan obat-obatan yang digunakan. Dari hasil pengukuran yang kami lakukan tidak terdapat perbedaan nilai karakteristik antara laki-laki dan perempuan kecuali pada berat badan aktual dimana laki-laki lebih tinggi dari pada perempuan.

Begitu juga bila dibandingkan parameter volume cairan tubuh terdapat perbedaan bermakna parameter TBW (Lt), ECW (Lt), ECW/TBW (%),ECW/ICW (%) dan dry weight dimana laki-laki lebih tinggi nilainya dari perempuan dan parameter lain tidak ada perbedaan. Perbedaan nilai parameter tersebut dikarenakan berat badan kering aktual dan dry weight laki-laki lebih tinggi dari wanita. Sementara faktor lain yang mempengaruhi volume cairan tubuh seperti albumin tidak berbeda antara laki-laki dan perempuan.

Pada penelitian ini tidak ditemukan perbedan yang bermakna antara faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah baik sistolik, diastolik maupun derajat hipertensi seperti usia, berat badan aktual, lama HD, Hb dan albumin.

TBW (%) berbeda bermakna antara kelompok prahipertensi dengan kelompok hipertensi derajat 2, ECW (Lt) berbeda bermakna antara kelompok normal dengan kelompok hipertensi derajat 2 dan kelompok prahipertensi

dengan kelompok hipertensi derajat 2, ECW/TBW (%) dan ECW/IBW (%) berbeda bermakna antara kelompok normal dengan kelompok hipertensi derajat 2 dan kelompok prahipertensi dengan kelompok hipertensi derajat 2.

Dengan memakai uji korelasi Spearman correlation coefficient pada keseluruhan pasien didapatkan adanya hubungan korelasi positif maupun negatif bermakna antara parameter-parameter volume cairan tubuh yang diukur dengan BIA dengan tekanan darah sistolik dan diastolik pada pasien HD reguler. Korelasi positif bermakna tersebut didapatkan antara tekanan darah sistolik dan diastolik hanya dengan parameter TBW (%) (r:0,41 ; p:0,01), dan ICW/TBW(%) (r:-0,38;p:0,01) berkorelasi negatif bermakna dengan tekanan darah sistolik, ECW/TBW(%) (r:0,37;p:0,01), ECW/ICW(%) (r:0,37;p:0,01), berkorelasi positif bermakna hanya dengan tekanan darah sistolik. Dari hubungan korelasi tersebut menunjukkan volume cairan tubuh total berkorelasi positif bermakna dengan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik.

Bila korelasi hubungan tersebut antara parameter volume cairan tubuh dengan derajat hipertensi didapatkan korelasi positif bermakna antara derajat hipertensi dengan TBW (%) (r:0,37 ; p:0,01), ECW(Lt) (r:0,38;p:0,01), ECW/TBW(%) (r:0,34;p:0,02), ECW/ICW(%)(r:0,34;p:0,02) dan berkorelasi negatif bermakna dengan ICW(Lt) (r:-0,29;p:0,05) dan ICW/TBW(%)(r:-0,35;p:0,02) .

Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa adanya korelasi positif bermakna antara volume cairan tubuh total (TBW) dan volume cairan ekstraseluler (ECW) dengan derajat hipertensi pada pasien HD reguler. Sesuai dengan penelitian

Chen dkk (2002), Fagugli RM dkk (2003) dan Fagugli dkk (2005) yang mengamati pasien hipertensi memiliki kadar TBW dan ECW lebih tinggi dibanding populasi normal. Hal ini terjadi oleh karena perubahan hemodinamik cairan dalam tubuh pasien HD yang disebabkan oleh karena ketidak mampuan ginjal untuk mengekskresikan air dan zat terlarut seperti natrium, kalium, hidrogen akan menyebabkan kecenderungan terjadinya akumulasi cairan dan elektrolit dalam tubuh. Hal ini menyebabkan peninggian volume cairan tubuh terutama volume ekstraselluler.

Kelebihan volume cairan ekstraseluler (ECW)/hipervolume yang berlama-lama akan meningkatkan tahanan arteri perifer dan akhirnya meningkatkan tekanan darah (hipertensi). Salah satu penatalaksanaan hipertensi pada pasien HD adalah dengan ultrafiltrasi saat dialisis untuk menurunkan volume cairan ekstraseluler. Lara dkk (2001) melakukan penelitian terhadap 38 pasien HD reguler dan mendapatkan penurunan berat badan kering rata-rata 2,6 Kg dalam 1 bulan menurunkan tekanan darah dari 159/93 menjadi 138/77 mmHg. Keadaan kelebihan atau kekurangan volume cairan ekstraseluler dibutuhkan pengukuran berat badan kering yang akurat. Secara klinik kelebihan atau kekurangan volume cairan ekstraseluler dapat ditentukan dengan melihat tekanan darah, berat badan, penambahan berat badan interdialisis, edema pretibial, auskultasi thorak untuk mencari adanya edema paru, obat anti hipertensi yang dimakan dan memperhatikan tekanan vena jugularis sebelum HD dilakukan. Efek penarikan cairan saat HD berlangsung seperti hipotensi, kram otot dan muntah juga harus diperhatikan. Saat HD berakhir diperhatikan keadaan umum pasien, berat badan,

tekanan darah dan hipotensi ortostatik. Hal ini dilakukan minimal satu kali dalam 2 minggu untuk memastikan apakah berat badan kering pasien sudah benar. Berat badan kering adalah berat badan ideal pasien pada akhir dialisis yang dapat digambarkan sebagai berat badan terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien tanpa adanya gejala hipovolemi seperti hipotensi dan tanpa adanya tanda-tanda hipervolemi. Penentuan berat badan kering dapat juga dilakukan dengan alat seperti BIA.

Disamping itu perubahan volume ekstraseluler disebabkan juga oleh penambahan berat badan interdialisis (IDWG) akibat masukan air dan garam berlebihan. Untuk itu dianjurkan restriksi cairan dan garam agar tidak terjadi penambahan IDWG lebih dari 2 Kg (atau kecil dari 3% perkiraan berat badan kering).

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

5.1.1. Dalam penelitian ini kami dapatkan hubungan korelasi positif bermakna antara parameter TBW (%), ECW (Lt), ECW/TBW %, ECW/ICW (%) dengan derajat hipertensi pada pasien HD reguler, sedangkan ICW (Lt), ICW/TBW % berkorelasi negatif.

5.1.2. Peningkatan ECW menunjukkan keadaan hipervolemia yang merupakan penyebab utama peninggian tekanan darah pada pasien HD. Keadaan kelebihan atau kekurangan volume cairan ekstraseluler dibutuhkan pengukuran berat badan kering yang akurat.

5.1.3. Menentukan status volume cairan tubuh menjadi prosedur penting untuk menilai status euvolemik pasien HD untuk menghindari pengeluaran cairan yang inadekuat yang dapat menyebabkan hipertensi. Pengukuran langsung TBW dan kompartemennya dengan menggunakan BIA dapat membantu secara kwantitatif

5.2. SARAN

5.2.1. Di unit-unit hemodialisis berat badan kering pasien selain dengan memperkirakan berat badan kering aktual, sebaiknya juga dilakukan penentuan berat badan kering dengan menggunakan alat seperti BIA untuk meminimalisasi kesalahan penafsiran berat badan kering.

5.2.2. Pemeriksaan BIA hendaknya dilakukan pada pasien GGK prehemodialisis dan HD reguler, sebaiknya rutin dilakukan setiap 3 bulan untuk mencegah komplikasi sirkulasi akibat kelebihan dan kekurangan volume cairan tubuh sehingga kualitas hemodialisis dapat ditingkatkan.

5.2.3. Dianjurkan restriksi cairan dan garam agar tidak terjadi penambahan IDWG lebih dari 2 Kg (atau kecil dari 3% perkiraan berat badan kering).

KEPUSTAKAAN:

1. Fagugli RM, Pasini P, Quintaliani G, et al. Association between extracellular water, left venticular mass and hypertension in haemodialysis patiens. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2332-2338.Lee SW, Song JH, Kim GA, 2. Robert F K, Peter MJM, Rani G. Use Of Bioelectrical Impedance Analysis Measurements in The Clinical Management of Patients Undergoing Dialysis. Am J Clin Nutr, 1996; 503-9.

3. Lee KJ and Kim MJ. Assessment of total body

water from anthropometry-base equation using bioelectrical impedance as reference in Korean adult control and haemodialysis subjects. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 91-7.

4. Coroas A, Oliveira J, Sampaio S, at all. Sequential body composition analysis by bioimpedance early post-kidney Transplantation. Transplan International 2005; 18: 541- 7

5. Siregar P. Ganguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam: Sudoyo AW, Stiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta. Balai Penerbit FKUI; 2006. 529-37. 6. Carlo Basile, Luigi Vernaglione, Biagio Di Lorio, Vincenza Bellizi at all. Development and Validation of Bioimpedance Analysis Prediction equations for Dry Weight in Hemodialysis Patients. Clin J. Am Soc Nephrol, 2007; 91-5.

7. Tessy A. Hipertensi pada penyakit ginjal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2006; 604-6.

8. Keyle UG, Bosaeus I, Antonio D, at all. Bioelectrical impedance analysis part I. review of principles and methods. Clinical Nutrition 2004; 1226 - 43 9. Qiang Z, Xiao NS, Fan L and Ye P. Corelation of body composition with cardiac function and arterial compliance. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2007; 1-5

10. Menno P.Kooistra, Jaap Vos, Hein A. Koomans and Pieter F.Vos. Daily home haemodialis in the Netherlands: effects on metabolic control, haemodynamics, and quality of life. Nephrol Dial Transplant: 13, 1998; 2853 – 60.

11. Lubis HR. Pressure Natriuresis pada hipertensi Essensial. Dalam: Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan 2006 Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.

12. Guyton AC. Abnormal renal function and autoregulation in essential hypertension; Hypertension 1999; 8(5): 49-53.

13. Hall JE, Brands MW and Henegar JR. Angiotensin II and long term arterial pressure regulation. The overriding dominance of the kidney. J AM

Soc Nephrol: 1999; 10: 258-65.

14. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. . Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata K M, Setiati S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I

15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Bllod Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-52.

16. Susalit E. Deteksi Dini dan Pencegahan Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sumaryono, Stiati S, Gustaviani R, Sukrisman L dkk, edior. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2006; 125-9.

17. Braunwald E. Heart Failure and Cor Pulmonale. In : Kasper Dl, Fauci AS, Longo DL. (ed). Harrisson’s Principles of Internal Medicine. 2005. 16th ed.:1367-77.

18. Gary G, Singer, Barry M, Brenner. Fluid and electrolyte disturbance. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (eds). Harison’s Principle of Internal Medicine-15th Ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. New York. 2001; 271-83

19 . Zadeh KK, Kopple JD, Block G and Hmphreys MH. Association among SF36 Quality of life measures and Nutrition, Hospitalization, and mortality in

Hemodialysis. J AM Soc Nephrol 2001;12: 2797- 806.

20..Bellizzi V, Luca Scalfi, Vincenzo Terracciano at all. Early changes in bioelectrical estimates of body composition in chronic kidney disease. J AM Soc Nephrol: 17, 2006; 1481- 7.

21 Chang ST, Chen CL, Chen CC, Hung KC. Clinical events occurrence and the changes of quality of life in chronic haemodialysis patients with dy eight determined by echocarduographic method. J Clin Pract 2004; 1101- 7

22 Woolard dr. Body Composition Assessments. Available at http://www.drwoolard.com

23. Shumei S, Guo, Roger M, Siervogel, Cameron C. Epidemiological Applications of Body Composition. The Effects and Adjustment of Measurement Errors. Annals New York Academy of Sciences; 312-16.

24. .Anita S and RK Sharma. Role of Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) in Renal Diseases. Indian J Nephrol, 2005; 194 -7.

25. Gudivaka D, Schoeller A, Kushner RF, and Single MJG. multifrequency model for bioelectrical impedance analysis of body water compartments. J Appl Physol 1999; 87:1087- 96

26. GRAF Maltron BioScan 916 Interpretation Manual, 2005

27. Clarkson M, Brenner BM. Hemoddilaysis. In: The Kidney, Ed 7th. United State of America. Elsevier Inc 2005:639-65.

28. .Özkahya M, Töz H, Unsal A et al. Treatment of hypertension in dialysis patients by ultrafiltration: role of cardiac dilatation and time factor. Am J Kidney Dis 1999; 34: 218-21.

29. Chen YC, Chen HH, Yeh JC, et al. Adjusting dry weight by extracellular volume and body composition in hemodialysis patients. Nephron 2002; 92: 91-6.

30. Dumler F and Kelate C. Bioelectrical Impedance in Chronic Maintenance Dialysis Patients. Comparisons to the National Health and Nutrition Examination Survey III. J. Ren. Nutr, 2003; 166 – 72.

Lampiran 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, Dr Wika, akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh yang Diukur dengan Parameter Bio Impedance Analysis dengan Derajat Hipertensi pada Pasien Hemodialisis Reguler”. Penelitian ini bertujuan untuk menilai parameter volume cairan tubuh pada pasien-pasien cuci darah dengan alat yang disebut Bio Impedance

Analysis. Pada pasien cuci darah dimana produksi kencing sudah berkurang maka akan

terjadi penumpukan cairan di dalam tubuh yang akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan pembesaran jantung. Dengan diketahuinya volume cairan yang menumpuk ini maka akan dapat diperkirakan berapa banyak cairan yang akan ditarik pada saat cuci darah untuk membantu dalam pengobatan darah tinggi.

Bapak/ Ibu, lima belas menit sebelum cuci darah, kami akan memeriksa parameter volume cairan tubuh dengan alat Bioelectrical Impedance Analysis. Alat ini dapat menilai parameter volume cairan tubuh dengan hanya menempelkan elektrodanya pada tangan yang tidak dipasang simino dan pada kaki, pemeriksaan ini sama sekali tidak menimbulkan rasa sakit. Saat pengukuran, Bapak/ Ibu dalam posisi tidur terlentang. Pengukuran akan dilakukan oleh petugas yang sudah terlatih dengan alat tersebut, lama pengukuran berkisar 10-15 menit dan hasilnya langsung didapat. Kemudian kami akan langsung mengukur tensi Bapak/ Ibu dengan tensi meter pada lengan yang tidak terpasang cimino juga.

Setelah hasil Bioelectrical Impedance Analysis dan tekanan darah didapat maka dapat diambil suatu kesimpulan apakah parameter volume cairan tubuh Bapak/Ibu berhubungan dengan derajat hipertensi yang Bapak/ Ibu derita.

Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya .

Nama : Dr. Wika Hanida.

Alamat : Jl Pasar I. Komp Villa Asoka No A-10

Tanjung Sari, Medan.

No Telp : 08196013579 (Hp)

Peneliti

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN

SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian tentang Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh yang Diukur dengan Parameter Bio Impedance Analysis dengan Derajat Hipertensi pada Pasien Hemodialisis Reguler

Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,... 2009...

LAMPIRAN 6

CURRICULUM VITAE

INFORMASI PERSONAL

Nama : Dr. Wika Hanida Lubis

Tempat/tanggal lahir : Padangsidimpuan / 16 Februari 1973

Agama : Islam

Alamat kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl Dr. Mansur No 5 Medan Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik, Jl Bunga Lau No 17, Medan Tuntungan

No. telepon / Fax : (Telp.) : (061) 8211045, 8210555; 8363009 (Fax) : (061) 8363009

Alamat rumah : Jl. Pasar I Setiabudi. Komp Villa Asoka No A 10 Medan

No. telepon : (061) 8224306 Handphone : 08196013579

RIWAYAT PENDIDIKAN

Lama Pendidikan Tempat

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Fakultas Kedokteran Program Spesialis Penyakit Dalam

1979 – 1986 1986 – 1989 1989 – 1991 1991 – 2001 2003 - sekarang

SD Negeri 15 P.Sidimpuan SMP Negeri 1 P.Sidimpuan SMA Negeri 1 Medan

Universitas Kristen Indonesia Universitas Sumatera Utara

KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesi (IDI)

KARYA ILMIAH DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

1. Wika Hanida Lubis, A.Rahim Rasyid Lubis. Gagal Ginjal Akut Yang Disebabkab Batu Berukuran Besar Di Vesika Urinaria Pada Dewasa Muda. 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

2. Wika Hanida Lubis, Josia Ginting. Toksoplasma Encephalitis pada penderita AIDS. Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI X wiTh Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung, Bandung 30 Agustus-2 September 2007

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta PIT PAMKI, PETRI, PERPARI, dan PERALMUNI Medan, 19-20 Juli 2003.

2. Panitia dan Peserta Simposium Gastroenterohepatologi Update 2003. Medan, 18-19 Oktober 2003.

3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.

4. Peserta Simposium Infections Update 2004. “Strategi Pengenalan Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010”. Medan, 24 Juli 2004.

5. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update 2004. Medan, 17-18 September 2004.

6. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU “Dengan Penyegaran Ilmu Penyakit Dalam kita meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Lebih Profesional”. Medan, 3-5 Maret 2005. 7. Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Ilmu Penyakit Dalam.

“Awareness of Emerging and Reemerging Infectious Diseases”. Medan, 4-6 Maret 2005.

8. Peserta Simposium The 3rd New Trend Cardiovascular Management. Medan, 6 -8 Juni 2005.

9. Panitia dan Peserta Workshop USG. Gastroentero-Hepatologi Update III. Medan, 5 Agustus 2005.

10. Peserta Seminar Peranan VCT dan CST dalam Penanganan Kasus HIV/AIDS (Peringatan Hari Aids Sedunia 1 Desember 2005). Medan, 3 Desember 2005.

11. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,

12. Peserta Lounching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.

13. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.

14. Peserta Temu Ilmiah Mini-Simposia Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.

15. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association. “Better Understanding in The Management of Cardiovascular Disease”. Medan, 19-20 April 2006.

16. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine “ Partnership in Healthcare : A Continual Sharing Relationship”. Medan, 13 Mei 2006.

17. Peserta workshop “ Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice”. Medan, 10 Juni 2006.

18. Pembicara free oral presentation 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006. 19. Peserta 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal

Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

20. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.

21. Peserta Workshop USG pada Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 7 September 2006.

22. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.

23. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU – RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.

24. Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007. 25. Peserta Road Show PAPDI 2007. Medan 14 April 2007.

26. Peserta simposium “Era Baru Penggunaan Probiotic”. Medan 28 April 2007. 27. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam

Multi Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan –Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007.

28. Peserta The 3rd Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.

29. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.

30. Peserta simposium “ Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.

31. Peserta simposium The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.

32. Pembicara (poster), Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI X wih Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung, Bandung 30 Agustus-2 September 2007.

33. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 Nopember 2007.

34. Peserta simposium “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Medan, 17 Nopember 2007.

35. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.

36. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI). Medan, 26 Januari 2008.

37. Peserta Workshop “Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April 2008.

38. Peserta Simposium “How to Choose an Appropriate OAD” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 15 April 2008.

39. Peserta Simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

40. Peserta The 4th Symposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 9-10 Mei 2008.

41. Peserta Workshop Disfungsi Tiroid Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan. Medan, 24-25 Mei 2008.

42. Peserta symposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.

43. Peserta Symposium ” Symposium of Venous Thromboembolism”. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan / Sumatera Utara. Medan, 26 Juli 2008

44. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan, Medan 8-10 Agustus 2008

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN

SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Jenis Kelamin : ...

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan

prosedur penelitian ini, menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian tentang

Hubungan Antara Parameter Volume Cairan Tubuh yang Diukur dengan

Parameter Bio Impedance Analysis dengan Derajat Hipertensi pada Pasien

Hemodialisis Reguler

Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,... 2009...

LAMPIRAN 6

CURRICULUM VITAE

INFORMASI PERSONAL

Nama : Dr. Wika Hanida Lubis

Tempat/tanggal lahir : Padangsidimpuan / 16 Februari 1973

Agama : Islam

Alamat kantor : Fakultas Kedokteran USU, Jl Dr. Mansur No 5 Medan Departemen Penyakit Dalam RS H Adam Malik, Jl Bunga Lau No 17, Medan Tuntungan

No. telepon / Fax : (Telp.) : (061) 8211045, 8210555; 8363009 (Fax) : (061) 8363009

Alamat rumah : Jl. Pasar I Setiabudi. Komp Villa Asoka No A 10 Medan

No. telepon : (061) 8224306 Handphone : 08196013579

RIWAYAT PENDIDIKAN

Lama Pendidikan Tempat

Sekolah Dasar

Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Atas Fakultas Kedokteran Program Spesialis Penyakit Dalam

1979 – 1986 1986 – 1989 1989 – 1991 1991 – 2001 2003 - sekarang

SD Negeri 15 P.Sidimpuan SMP Negeri 1 P.Sidimpuan SMA Negeri 1 Medan

Universitas Kristen Indonesia Universitas Sumatera Utara

KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesi (IDI)

KARYA ILMIAH DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

1. Wika Hanida Lubis, A.Rahim Rasyid Lubis. Gagal Ginjal Akut Yang Disebabkab Batu Berukuran Besar Di Vesika Urinaria Pada Dewasa Muda. 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

2. Wika Hanida Lubis, Josia Ginting. Toksoplasma Encephalitis pada

penderita AIDS. Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI

X wiTh Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung,

Bandung 30 Agustus-2 September 2007

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

1. Peserta PIT PAMKI, PETRI, PERPARI, dan PERALMUNI Medan, 19-20 Juli 2003.

2. Panitia dan Peserta Simposium Gastroenterohepatologi Update 2003. Medan, 18-19 Oktober 2003.

3. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan V 2004. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 4-6 Maret 2004.

4. Peserta Simposium Infections Update 2004. “Strategi Pengenalan Infeksi Menuju Indonesia Sehat 2010”. Medan, 24 Juli 2004.

5. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update 2004. Medan, 17-18 September 2004.

6. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU “Dengan Penyegaran Ilmu Penyakit Dalam kita meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Lebih Profesional”. Medan, 3-5 Maret 2005. 7. Peserta Simposium Pertemuan Ilmiah Tahunan ke V Ilmu Penyakit Dalam.

“Awareness of Emerging and Reemerging Infectious Diseases”. Medan, 4-6 Maret 2005.

9. Panitia dan Peserta Workshop USG. Gastroentero-Hepatologi Update III. Medan, 5 Agustus 2005.

10. Peserta Seminar Peranan VCT dan CST dalam Penanganan Kasus HIV/AIDS (Peringatan Hari Aids Sedunia 1 Desember 2005). Medan, 3 Desember 2005.

11. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan,

12. Peserta Lounching Symposium Olmetec, experience the zone. Medan 14 Januari 2006.

13. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VII 2006 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 2-4 Maret 2006.

14. Peserta Temu Ilmiah Mini-Simposia Nyeri 2006. Medan, 8 April 2006.

15. Peserta 15th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association. “Better Understanding in The Management of Cardiovascular Disease”. Medan, 19-20 April 2006.

16. Peserta Simposium IDI Cabang Medan dan Singapore Medicine “ Partnership in Healthcare : A Continual Sharing Relationship”. Medan, 13 Mei 2006.

17. Peserta workshop “ Management of Chronic Hepatitis C in Daily Practice”. Medan, 10 Juni 2006.

18. Pembicara free oral presentation 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006. 19. Peserta 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal

Medicine (KOPAPDI XIII). Palembang, 6-9 Juli 2006.

20. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.

21. Peserta Workshop USG pada Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 7 September 2006.

22. Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update IV. Medan 8-9 September 2006.

23. Peserta simposium Integrated Clinical Management of Patients at High Risk of Vascular Events, Departemen Neurologi FK USU – RS H.Adam Malik Medan. Medan, 25 Nopember 2006.

24. Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007. 25. Peserta Road Show PAPDI 2007. Medan 14 April 2007.

26. Peserta simposium “Era Baru Penggunaan Probiotic”. Medan 28 April 2007. 27. Peserta simposium Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam

Multi Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan –Sumatera Utara. Medan, 1-2 Mei 2007.

28. Peserta The 3rd Simposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 4-5 Mei 2007.

29. Peserta simposium Diabetes, The Vitamin dan Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.

30. Peserta simposium “ Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”. PPHI, PEGI, PGI Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik. Medan, 9 Juni 2007.

31. Peserta simposium The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, 15-16 Juni 2007.

32. Pembicara (poster), Joint National Congress PETRI XIII/PERPARI IX/PKWI X wih Symposium On Infection Disease 2007 (SID 2007) Bandung, Bandung 30 Agustus-2 September 2007.

33. Peserta Workshop Hepatitis & Simposium Gastroentero-Hepatologi update V 2007. Medan, 9-10 Nopember 2007.

34. Peserta simposium “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Medan, 17 Nopember 2007.

35. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.

36. Peserta Simposium Road Show 2008 Eli Lilly Insulin Training for Excellence Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) & Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB

37. Peserta Workshop “Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 14 April 2008.

38. Peserta Simposium “How to Choose an Appropriate OAD” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 15 April 2008.

39. Peserta Simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.

40. Peserta The 4th Symposium on Critical Care and Emergency Medicine. Medan, 9-10 Mei 2008.

41. Peserta Workshop Disfungsi Tiroid Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan. Medan, 24-25 Mei 2008.

42. Peserta symposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.

43. Peserta Symposium ” Symposium of Venous Thromboembolism”. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia Cabang Medan / Sumatera Utara. Medan, 26 Juli 2008

44. Peserta Workshop Terapi Insulin. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) Cabang Medan, Medan 8-10 Agustus 2008