kemudian membandingkannya dengan 48 orang kontrol. Pada studi ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada kadar serum asam urat diantara pasien dan
kontrol.
18
Dari paparan diatas maka dapat disimpulkan bahwa penelitian mengenai kadar asam urat pada penderita psoriasis serta hubungannya dengan derajat keparahan
psoriasis belum menunjukkan hasil yang konsisten. Oleh karena itu peneliti berminat untuk melakukan penelitian mengenai kadar asam urat dan hubungannya dengan
derajat keparahan psoriasis. Demikian juga pada sebuah studi yang dilakukan oleh Walker A dkk, yang
meneliti 17 pasien dengan psoriasis kemudian membandingkan dengan 23 orang kontrol, pada studi ini tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kadar asam urat
serum yang diamati diantara kedua kelompok.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara kadar asam urat serum penderita psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity IndexPASI?.
1.3 Hipotesis
Semakin tinggi kadar asam urat serum penderita psoriasis vulgaris maka semakin meningkat skor PASI.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1.Tujuan umum
Universitas Sumatera Utara
Untuk mengetahui hubungan antara kadar asam urat serum dengan skor PASI.
1.4.2.Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui kadar asam urat serum pada penderita psoriasis vulgaris.
b. Untuk mengetahui nilai skor PASI penderita psoriasis vulgaris.
1.5 Manfaat penelitian
1.5.1 Untuk bidang akademikilmiah
: membuka wawasan mengenai etiopatogenesis psoriasis terutama hubungannya dengan kadar
asam urat serum.
1.5.2 Untuk pelayanan masyarakat
: hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan masyarakat dan petugas medis tentang
perlunya pemeriksaan kadar asam urat serum pada penderita psoriasis agar bermanfaat untuk tujuan pengobatan atau
mengurangi keparahan pada masa yang akan datang.
1.5.3 Untuk pengembangan penelitian
: hasil penelitian ini dapat menjadi landasan teori bagi penelitian-penelitian selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Psoriasis
Psoriasis adalah suatu penyakit kulit inflamasi kronik dan relaps yang mempunyai gambaran klinis bervariasi. Lesi khas psoriasis berupa plak tertutup
skuama tebal berlapis yang berwarna putih keabu-abuan dan melekat erat pada bagian sentral, biasanya simetris dengan lokasi pada siku dan lututjuga pada kulit kepala,
lumbosakral, bokong dan genital. Psoriasis tidak hanya menyerang kulit saja tetapi juga dapat mengenai kuku dan sendi.
2.1.1 Epidemiologi
1-3
Psoriasis terjadi secara universal. Namun menurut laporan yang dipublikasikan prevalensinya pada populasi yang berbeda bervariasi dari 0,1 hingga
11,8 persen. Insidensi tertinggi di Eropa yaitu di Denmark 2,9 persen. Prevalensi berkisar antara 2,2 persen hingga 2,6 persen di Amerika Serikat dan sekitar 150.000
kasus yang baru terdiagnosis per tahunnya. Insidensi psoriasis rendah di Asia 0,4 persen.
1,5,6
2.1.2 Etiologi dan patogenesis
Etiopatogenesis dari psoriasis bersifat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Penyakit ini berkaitan dengan faktor genetik, defek pada
Universitas Sumatera Utara
sistem imun, lingkungan, dan dari beberapa penelitian dikatakan bahwa gangguan metabolisme asam urat juga berkaitan dengan penyakit ini.
Psoriasis awalnya dianggap sebagai suatu penyakit primer akibat gangguan keratinosit, tapi saat ini psoriasis dikenal sebagai suatu penyakit yang diperantarai
oleh sistem imun.Psoriasis melibatkan interaksi kompleks diantara berbagai sel pada sistem imun dan kulit, termasuk sel dendritik dermal, sel T, neutrofil dan keratinosit.
Pada psoriasis ditemukan sel T CD8+ di epidermis, sementara makrofag, sel T CD4+ dan sel-sel dendritik dermal dapat ditemukan didermis superfisial. Sejumlah
sitokin dan reseptor permukaan sel terlibat dalam jalur molekuler yang menyebabkan manifestasi klinis penyakit. Psoriasis dianggap sebagai suatu penyakit
yang diperantarai oleh sistem imun yang ditandai dengan adanya sel Th1 yang predominan pada lesi kulit dengan peningkatan kadar interferon-
γ, TNF-α, IL-12 dan IL-18.
7
19
Baru-baru ini jalur Th17 telah dibuktikan memiliki peranan penting dalam mengatur proses inflamasi kronik. Sebagai pusat jalur ini terdapat sel T
CD4+, yang pengaturannya didukung oleh IL-23 yang disekresikan oleh sel penyaji antigen sel dendritik dermal.
20
Sel Th17 CD4+ mensekresikan IL-17 dan IL-22 yang berperan pada peningkatan dan pengaturan proses inflamasi dan proliferasi
epidermal.
16-20
2.1.3 Gambaran klinis
Gambaran klinis psoriasis bervariasi dalam morfologi, distribusi, serta derajat keparahan.Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan
Universitas Sumatera Utara
yang berbatas tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi.Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai
dengan plak yang menutupi area tubuh yang luas.Lesi pada psoriasis umumnya terjadi secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama
akan tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz.
Psoriasis juga dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan fenomena Koebner.
Ada beberapa tipe klinis psoriasis.Psoriasis vulgaris yang merupakan tipe psoriasis yang paling sering terjadi, berupa plak kemerahan berbentuk oval atau
bulat, berbatas tegas, dengan skuama berwarna keputihan.Lesi biasanya terdistribusi secara simetris pada ekstensor ekstremitas, terutama di siku dan lutut, juga pada kulit
kepala, lumbosakral, bokong dan genital. Bentuk lainnya yaitu psoriasis inversa fleksural, psoriasis gutata, psoriasis pustular, psoriasis linier dan psoriasis
eritroderma.
1,2
1
2.1.4 Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosis psoriasis berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis lesi kulit.Pada kasus-kasus tertentu, dibutuhkan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan laboratorium darah dan biopsi histopatologi
.
1
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk mengkonfirmasi suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan
hematoksilin-eosin. Pada umumnya akan tampak penebalan epidermis atau akantosis serta elongasi rete ridges. Terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan
hilangnya stratum granulosum.Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis.Tampak
neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis.Sekumpulan neutrofil dapat membentuk mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi
seperti hipervaskular dan peningkatan ukuran dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.
Selain biopsi kulit, abnormalitas laboratorium pada penderita psoriasis biasanya bersifat tidak spesifik dan mungkin tidak ditemukan pada semua pasien.
Pada psoriasis vulgaris yang luas, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma tampak penurunan serum albumin yang merupakan indikator keseimbangan nitrogen
negatif dengan inflamasi kronis dan hilangnya protein pada kulit.Peningkatan inflamasi sistemik seperti C-reactive protein,
α-2 makroglobulin, dan erythrocyte sedimentation rate dapat terlihat pada kasus-kasus yang berat. Pada penderita
dengan psoriasis yang luas dapat ditemukan peningkatan kadar asam urat serum. Selain daripada itu penderita psoriasis juga menunjukkan gangguan profil lipid
peningkatan high density lipoprotein, rasio kolesterol-trigliserida serta plasma apolipoprotein-A1.
21
1,21
Universitas Sumatera Utara
Pada beberapa studi yang dilakukan akhir-akhir ini, tampak peningkatan kadar asam urat serum pada penderita psoriasis dibandingkan dengan kelompok
kontrol.
14-17
2.1.5 Diagnosis banding
Gambaran klinis psoriasis secara klasik umumnya mudah dibedakan dengan penyakit kulit lainnya.Namun lesi yang atipikal atau bentuk lesi selain plak yang
klasik dapat menimbulkan tantangan bagi diagnosis psoriasis. Psoriasis yang kronis seringkali mempunyai gambaran plak yang
menyerupai dermatitis kronis dengan likenifikasi pada daerah ekstremitas. Tetapi biasanya pada dermatitis kronis lesinya tidak berbatas tegas serta skuama yang
terdapat pada permukaan lesi tidak setebal pada psoriasis. Pada psoriasis gutata, dapat di diagnosis banding dengan pityriasis rosea
serta sifilis sekunder.Pityriasis rosea biasanya ditandai dengan makula eritematosa berbentuk oval dengan skuama tipis yang tersusun seperti pohon cemara pada daerah
badan, lengan atas serta tungkai atas.Sebagian besar kasus diawali dengan lesi inisial yang disebut herald patch. Pada sifilis sekunder biasanya disertai dengan adanya
keterlibatan telapak tangan dan kaki serta riwayat chancre oral atau genital yang tidak terasa nyeri.
1,22,23
22
Universitas Sumatera Utara
Psoriasis yang timbul pada skalp biasanya sulit dibedakan dengan dermatitis seboroik. Pasien dengan skuama keputihan yang kering serta menebal
seperti mika, walaupun terdapat pada predileksi seboroik, biasanya merupakan psoriasis skalp.
Psoriasis inversafleksural harus dibedakan dengan eritrasma dan infeksi jamur.Pada eritrasma, lesi berupa makula berbatas tegas berwarna merah kecoklatan
yang biasanya terdapat pada daerah aksila dan genital. Infeksi jamur oleh kandida, lesi berupa makula eritematosa berbatas tegas dengan lesi satelit disekelilingnya.
23
Eritroderma perlu dibedakan dengan limfoma kutaneus sel T. Lesi pada limfoma kutaneus sel T biasanya berupa lesi diskoid eritematosa yang disertai
skuama dengan distribusi yang tidak simetris.
23,24
22
2.1.6 Pengukuran derajat keparahan psoriasis
Pengukuran derajat keparahan psoriasis sering dianggap mudah, tetapi pada kenyataannya hal ini menimbulkan banyak kesulitan.Diperlukan pengukuran yang
objektif yang terpercaya, valid dan konsisten.Untungnya lesi pada psoriasis biasanya cukup jelas secara klinis dan oleh sebab itu relatif mudah untuk melakukan
kuantifikasi tetapi sayangnya kuantifikasi sederhana pada lesi bukan merupakan suatu penilaian yang lengkap pada derajat keparahan, oleh karena dampak lesi
psoriasis berbeda pada penderita yang satu dengan lainnya. Konsensus oleh American Academy of Dermatology menyatakan bahwa setiap penentuan keparahan
psoriasis membutuhkan perhatian khusus pada pengaruhnya terhadap kualitas hidup
Universitas Sumatera Utara
penderita.
26
Salah satu tehnik yang digunakan untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yaitu dengan menggunakan Psoriasi Area and Severity Index PASI.
PASI adalah cara pengukuran derajat keparahan yang paling sering digunakan. PASI merupakan suatu rumus kompleks yang diperkenalkan pertama
kali dalam studi penggunaan retinoid pada tahun 1978.PASI menggabungkan elemen pada presentasi klinis yang tampak pada kulit; eritema, indurasi dan skuama.
Setiap elemen tersebut dinilai secara terpisah menggunakan skala 0-4 untuk setiap bagian tubuh: kepala dan leher, batang tubuh, ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah. Penilaian dari masing-masing tiga elemen kemudian dijumlahkan, selanjutnya hasil penjumlahan masing-masing area tubuh dikalikan dengan skor
yang didapat dari skala 1-6 yang merepresentasikan luasnya area permukaan yang terlibat pada bagian tubuh tersebut. Skor ini kemudian dikalikan dengan faktor
koreksi yang terdapat berdasarkan tiap area tubuh 0.1 untuk kepala dan leher, 0.2 untuk ekstremitas atas, 0.3 untuk batang tubuh, dan 0.4 untuk ekstremitas bawah.
Akhirnya skor dari keempat area tubuh ditambahkan sehingga menghasilkan skor PASI. Kemungkinan nilai tertinggi PASI adalah 72 tetapi nilai ini secara umum
dianggap hampir tidak mungkin untuk dicapai.
26,27
26
Oleh karena kompleksitas skor PASI tersebut, maka bukan merupakan suatu hal yang mengejutkan jika skor ini
jarang digunakan pada praktek klinis. Skor PASI merupakan suatu sistem penilaian yang digunakan untuk tujuan penelitian.Pada uji klinis, persentase perubahan pada
PASI dapat digunakan sebagai titik akhir penilaian terapi psoriasis.The United States
Universitas Sumatera Utara
Food and DrugAdministration FDA menggunakan 75 perbaikan pada skor PASI sebagai penilaian respon terapi pada pasien psoriasis.
Berbagai kendala penerapan skor PASI diantaranya; kesulitan dalam menentukan skor serta kurangnya korelasi dengan hasil akhir yang dilaporkan oleh
pasien sendiri. Pengukuran luas permukaan tubuh bersifat tidak konsisten diantara para peneliti, sehingga menyebabkan variabilitas intra-observer yang signifikan.Hal
terpenting lainnya, skor PASI tidak secara jelas memperkirakan dampak dari penyakit terhadap pasien. Beberapa penelitian yang menilai korelasi antara PASI dengan
kualitas hidup penderita telah menunjukkan konsistensi yang rendah.
25
26
Berbagai variasi dari PASI telah ditemukan untuk memperbaiki kelemahan ini serta untuk
mengurangi waktu dan usaha yang diperlukan dalam melakukan penilaian. Salah satu variasi yang menarik adalah meminta pasien melakukan PASI modifikasi terhadap
dirinya sendiri.Penilaian ini disebut Self Administered PASI SAPASI. SAPASI memiliki korelasi yang baik dengan PASI serta responsif terhadap terapi. SAPASI
khususnya memberikan manfaat pada studi epidemiologi berskala besar dimana penilaian oleh dokter terhadap semua pasien dianggap tidak praktis.
26,27
2.1.7 Terapi
Pengobatan psoriasis dengan spektrum yang luas dapat dilakukan secara topikal ataupun sistemik. Kebanyakan dari obat-obatan ini mempunyai efek sebagai
imunomodulator. Sebelum memilih regimen pengobatan, penting untuk menilai perluasan serta derajat keparahan psoriasis.
1
Universitas Sumatera Utara
Sebagian besar kasus psoriasis terbagi menjadi tiga bagian besar yaitu gutata, eritrodermikpustular, dan plak kronis yang merupakan bentuk yang paling
sering ditemukan. Psoriasis gutata biasanya mengalami resolusi spontan dalam waktu 6 sampai 12 minggu. Kasus psoriasis gutata ringan seringkali tidak
membutuhkan pengobatan, tetapi pada lesi yang meluas fototerapi dengan menggunakan sinar ultraviolet UV B dengan terapi topikal dikatakan memberikan
manfaat.
28
Psoriasis eritrodermikpustular biasanya disertai dengan gejala sistemik, oleh karena itu diperlukan obat-obatan sistemik yang bekerja cepat. Obat yang
paling sering digunakan pada psoriasis eritrodermikpustular adalah asitretin. Pada beberapa kasus psoriasis pustular tertentu, penggunaan kortikosteroid sistemik
mungkin diperlukan. Pada kasus psoriasis dengan plak yang kronis, pengobatan diberikan
berdasarkan perluasan penyakit.Pada psoriasis plak yang ringan 10 luas permukaan tubuh, terapi topikal lini pertama dapat digunakan emolien,
glukokortikoid atau analog vitamin D3 sedangkan lini kedua dapat dilakukan fototerapi dengan menggunakan sinar UVB. Pada psoriasis plak yang sedang 10
luas permukaan tubuh dapat diberikan terapi lini pertama seperti pada psoriasis ringan sedangkan lini keduanya dapat berupa pengobatan sistemik misalnya
metotreksat, asitretin, serta agen-agen biologi seperti alefacept dan adalimubab. Untuk plak psoriasis berat 30 luas permukaan tubuh, terapi terutama
menggunakan obat-obat sistemik.
29
30
Universitas Sumatera Utara
2.2 Asam Urat
Asam urat merupakan hasil dari katabolisme adenin yang berasal dari pemecahan nukleotida purin.Purin yang berasal dari katabolisme asam nukleat dalam
diet diubah menjadi asam urat secara langsung. Pemecahan nukleotida purin terjadi di semua sel, tetapi asam urat hanya dihasilkan oleh jaringan yang mengandung
xhantine oxidase terutama di hepar dan usus kecil. Rerata sintesis asam urat endogen setiap harinya adalah 300-600mg per hari, dari diet 600 mg per hari lalu dieksresikan
ke urin rerata 600 mg per hari dan ke usus sekitar 200mg per hari.Dua pertiga total asam urat tubuh berasal dari pemecahan purin endogen, hanya sepertiga yang berasal
dari diet yang mengandung purin. Pada pH netral asam urat dalam bentuk ion asam urat kebanyakan dalam bentuk monosodium urat, banyak terdapat di dalam darah.
Konsentrasi normal kurang dari 420 umolL 7,0 mgdL. Kadar asam urat tergantung jenis kelamin, fungsi ginjal, status peminum alkohol dan kebiasaan memakan
makanan yang mengandung diet purin yang tinggi. Kadar asam urat mulai meninggi selama pubertas pada laki-laki tetapi wanita tetap rendah sampai menopause akibat
efek urikosurik estrogen. Dalam tubuh manusia terdapat enzim asam urat oksidaseatau urikase yang akan mengoksidasi asam urat menjadi alantoin. Urat
dikeluarkan di ginjal 70 dan traktus gastrointestinal 30. Kadar asam urat di darah tergantung pada keseimbangan produksi dan ekskresinya.
Sintesis asam urat dimulai dari terbentuknya basa purin dari gugus ribosa, yaitu 5-phosphoribosyl- 1-pirophosphat PRPP yang didapat dari ribose 5 fosfat
yang disintesis dengan ATP Adenosine triphodphate dan merupakan sumber gugus
31,32
Universitas Sumatera Utara
ribosa. Reaksi pertama, PRPP bereaksi dengan glutamin membentuk fosforibasilamin yang mempunyai sembilan cincin purin. Reaksi ini di katalisis oleh PRPP glutamil
amidotranferase, suatu enzim yang dihambat oleh produk nukleotida inosine monophosphat IMP, adenine monophosphat AMP dan guanine monophosphat
GMP. Ketiga nukleotida ini juga menghambat sintesis PRPP sehingga memperlambat produksi nukleotida purin dengan menurunkan kadar substrat PRPP.
Inosine monophosphat IMP merupakan nukleotida purin yang pertama dibentuk dari gugus glisin dan mengandung basa hipoxanthine. Inosinemonophosphat
berfungsi sebagai titik cabang dari nukleotida adenin dan guanin. Adenosine monophosphat AMP berasal dari IMP melalui pemindahan satu gugus amino
glutamin ke karbon dua cincin purin, reaksi ini membutuhkan ATP.
33
Adenosine monophosphate mengalami deaminasi menjadi inosin, kemudian IMP dan GMP mengalami defosforilasi menjadi inosin dan guanosin. Basa
hipoxanthine terbentuk dari IMP yang mengalami defosforilasi dan diubah oleh xhantine oxsidase menjadi xhantine serta guanin akan mengalami deaminase untuk
menghasilkan xhantine juga. Xhantine akan diubah oleh xhantine oxsidase menjadi asam urat.
9
Asam urat diginjal akan mengalami empat tahap yaitu: asam urat dari plasma kapiler masuk ke glomerulus dan mangalami filtrasi di glomerulus, sekitar 98-100
akan direabsorbsi pada tubulus proksimal, selanjutnya disekresikan kedalam lumen distal tubulus proksimal dan direabsorbsi kembali pada tubulus distal. Asam akan
diekskresikan kedalam urine sekitar 6 -12 dari jumlah filtrasi. Setelah filtrasi
31,32
Universitas Sumatera Utara
asam urat di glomerulus, hampir semua direabsorbrsi lagi di tubuli proksimal pH urin yang rendah di traktus urinarius menjadi asam urat dieksresikan dalam bentuk asam
urat. Peningkatan asam urat atau hiperurisemia didefinisikan sebagai kadar asam
urat serum lebih dari 7 mgdL pada laki-laki dan lebih dari 5,7 mgdL pada wanita. Hiperurisemia bisa juga tidak menampakkan gejala klinis asimptomatis. Dua pertiga
dari hiperurisemia tidak menampakkan gejala klinis. Hiperurisemia terjadi akibat peningkatan produksi asam urat atau penurunan ekskresi atau sering merupakan
kombinasi keduanya.Hiperurisemia akibat peningkatan produksi hanya sebagian kecil dari pasien biasanya disebabkan oleh diet tinggi purin eksogen ataupun proses
endogen pemecahan asam nukleat yang berlebihan.
33
33,34
2.3 Asam urat dan psoriasis
